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1、糖尿病的并发症,糖尿病-定义,糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身性、代谢性疾病，以血浆葡萄糖水平增高为特征，主要是因体内胰岛素分泌不足或作用障碍引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱而影响正常生理活动的一种疾病。,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症性高渗性昏迷 乳酸性酸中毒 低血糖性昏迷,糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis，DKA）,DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸
2、中毒发病急，病情重，变化快,糖尿病酮症酸中毒(DKA)-诱因,胰岛素使用不当，突然减量或者停用感染饮食失控：进食过多高糖、高脂肪饮食精神因素：精神创伤，过度激动或劳累应激、外伤、手术、麻醉、甲亢、肾上腺皮质激素治疗等,糖尿病酮症酸中毒-临床表现,体征：脱水征、血压下降、心率加快、呼吸深大症状：烦渴、多尿加重、体重下降、疲乏无力恶心、呕吐、腹痛不同程度意识障碍，严重时意识模糊、昏迷循环衰竭诱因的表现,糖尿病酮症酸中毒-实验室检查,血糖：一般16.7-33.3mmol/L，甚至更高尿糖及尿酮呈强阳性血酮体增高，常在4.4mmol/L以上CO2CP降低，血PH7.35，BE负值增大血钠、血氯降低白细
3、胞计数增高，常以中性粒细胞增多为主,DKA的特殊表现,腹痛等急腹症表现低体温以及异常的“正常体温”白细胞升高,DKA的治疗及护理原则,补液：足量，先快后慢补充血容量，是胰岛素发挥正常生理效应的基础补液种类：生理盐水，血糖降至13.9mmol/L时改为5%的葡萄糖水或糖盐水补液速度：头2小时内1000-2000ml，第2-6小时输入1000-2000ml，第一天总量为4000-6000ml,DKA的治疗及护理原则,补充胰岛素：小剂量持续输注胰岛素：0.1u/h.Kg体重或4-6u/h血糖下降速度以每小时3.9-6.6mmol/L为宜血糖至13.9mmol/L时改为5%葡萄糖水或糖盐水血糖维持在1
4、1.1mmol/L左右至酮体阴性,DKA的治疗及护理原则,补碱轻中度DKA时用胰岛素+葡萄糖输液即可纠正血PH7.0时用小剂量碳酸氢钠，补碱后监测动脉血气分析,DKA的治疗及护理原则,补钾补液后已排尿时就开始补钾，24小时补钾总量：氯化钾6-10g如病人有肾功能不全，血钾6.0mmol/L或无尿时暂缓补钾，并注意监测血钾、心电图和尿量变化，及时调整补钾量及速度,DKA的治疗及护理原则,监测0.5-1小时监测一次血糖监测尿糖和尿酮体注意血电解质、血气变化进行肝肾功能、心电图等相关检查,DKA-预防,增强对DKA症状的早期识别及时纠正各种诱因提醒患者必要时注意治疗方案的调整在血糖较高时及时查尿酮体
5、,糖尿病非酮症高渗性昏迷HNDC-诱因,应激：感染、外伤、手术、脑血管意外、心梗、急性胰腺炎、消化道出血、中暑或低温摄水不足失水过多：严重的呕吐和腹泻、大面积烧伤高糖的摄入药物：许多药物均有可能，如糖皮质激素、利尿剂（速尿）、苯妥英钠、氯丙嗪、心得安、免疫抑制剂等可使机体对胰岛素产生抵抗、血糖升高、脱水加重,糖尿病非酮症高渗性昏迷,多见于老年2型糖尿病患者伴有严重失水及显著高血糖，常伴有神经系统功能损害症状严重者可昏迷，多无酮症或仅有轻微酮症,糖尿病非酮症高渗性昏迷-临床特点,起病隐蔽、缓慢，早期有口渴、多饮、多尿、疲乏无力。随着脱水的加重，出现反应迟钝、表情淡漠，随即出现不同程度的意识障碍。
6、体征呈脱水貌，口唇干燥、皮肤弹性差、眼窝塌陷，心率增快，腱反射减弱。,糖尿病非酮症性昏迷-治疗原则,补液：迅速大量种类：血压偏低，血钠150mmol/L，用生理盐水；血钠150mmol/L且无低血压者可补0.45%氯化钠溶液速度：先快后慢。血糖16.7mmol/L时可改为5%葡萄糖液加胰岛素总量：体重的10%-12%计算。,糖尿病非酮症性昏迷-治疗原则,胰岛素治疗：与DKA相似。血糖不宜降得过低维持电解质平衡：补钾维持酸碱平衡（血液碳酸氢根低于9mmol/L，要补充5%碳酸氢钠，4-6h 后复查如碳酸氢根大于10mmol/L 则停止补碱）治疗原发病、诱因及并发症抗感染治疗，停用一切引起高渗状态
7、的药物透析治疗适用于HNDC 并急、慢性肾功能衰竭、糖尿病肾病病人的治疗。,HNDC-疾病预防,加强糖尿病知识的教育和健康检查，早期发现早期治疗。50岁以上的老年人应定期检测血糖，确诊有糖尿病的病人，应正规服药，控制饮食，加强运动，严格控制血糖水平控制各种诱发因素，积极治疗各种感染，对血透、腹透、应用甘露醇脱水等治疗时，应注意是否有脱水现象，及时监测血糖、尿糖，积极保护心肾功能注意诱发药物应用,HNDC-护理,生命体征观察：密切注意神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压的变化尿量和皮肤的观察补液速度和量的护理做好基础护理，防止并发症的发生,乳酸性酸中毒LA,双胍类降糖药使用不当（剂量过大或选择不当
8、），尤其苯乙双胍，其半衰期长，排泄缓慢，能抑制肝脏和肌肉等组织摄取乳酸；抑制线粒体内乳酸向葡萄糖转化，引起乳酸堆积；对乙酰氨基酚大剂量或长期服用可引起暴发性肝坏死，使乳酸清除障碍。,乳酸性酸中毒-疾病预防,对需用双胍类降糖药物治疗的病人，尽量选用比较安全的二甲双胍，不用苯乙双胍。凡糖尿病肝肾功能不全、大于70岁的老年人以及心肺功能不佳者，二甲双胍也应忌用。糖尿病控制不佳者可用胰岛素治疗。,糖尿病相关低血糖症-常见原因,药物使用不当或过量食物摄入不足过量运动肾功能减退导致药物清除率降低（药物半衰期延长）饮酒过量肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭,低血糖症-定义,血糖2.8mmol/L（50mg/dl）
9、，可诊断为低血糖症。低血糖三联征低血糖症状和体征血糖浓度降低血糖升高至正常时症状消失或显著减轻,急性低血糖时的生理反应,增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内组织间的运转产生一系列预警症状，以迅速纠正低血糖,低血糖表现,自主神经症状 颤抖、神经质、焦虑、心悸、出汗、面色苍白、饥饿、麻刺感等神经低糖症 精神混乱、协调能力差、头昏、困倦、视力模糊、语言不利、耳鸣、行为异常、癫痫样发作、昏迷等,低血糖症-症状,典型症状 心悸、手抖、出汗、头晕、饥饿、乏力不典型症状头痛、复视、恶心、呕吐、眼前发黑、走路不稳兴奋、暴躁、多语、抑郁、反应迟钝、意识不清
10、晨醒后内衣潮湿、嗜睡、失眠、夜间噩梦老年人性格变态、窦性心动过缓,低血糖的诊断,相关病史：应用降糖制剂，伴有易感因素等临床表现：高度重视无症状性低血糖，且临床表现与血糖水平并不平行血糖监测：2.8mmol/L低血糖三联症：（1）空腹或运动后促使低血糖发生（2）发作时血糖小于2.8mmol/L（3）供糖后低血糖症状迅速缓解,低血糖注意事项（1）-夜间低血糖,可持续数小时而不惊醒的患者，可能导致猝死预防措施：如果睡前血糖水平5.5-6mmol/L需在睡前加餐；减少晚饭前或睡前胰岛素的剂量；若剂型不合理，也需调整；加强夜间对患者的监测,低血糖注意事项（2）-黎明现象和苏木杰现象,黎明现象：胰岛素剂量
11、不足导致早晨空腹高血糖苏木杰现象：胰岛素剂量过大导致夜间低血糖，并造成早晨反应性高血糖,低血糖注意事项（3）-早期糖尿病性反应性低血糖,多见于2型糖尿病患者早期，细胞早期分泌反应迟钝，引起高血糖后又进一步刺激B细胞，引起高胰岛素血症，多在进食4-5小时后出现低血糖反应患者多超重或肥胖治疗上限制热量的摄入，减轻体重,低血糖注意事项（4）-无意识性低血糖,1型糖尿病患者病程超过20年，有50%患者可出现无意识性低血糖严格的血糖控制、既往有低血糖、睡眠期间以及饮酒，均可诱发无意识性低血糖糖尿病患者合并自主神经病变时，也容易发生反复的低血糖，应加强治疗与教育,低血糖症-治疗,患者有意识：进食食物；口服
12、葡萄糖20-30g；口服蔗糖患者意识障碍：静脉输注葡萄糖（如30-50ml的50%葡萄糖；1ml胰高糖素肌注或者皮下注射每15-20分钟检查一次血糖水平，以确定低血糖恢复情况,低血糖症-治疗,低血糖未见恢复：静脉注射5%或10%的葡萄糖，加用糖皮质激素低血糖恢复：了解发生低血糖的原因；对患者实施糖尿病教育；建议患者注意经常进行血糖监测，以避免低血糖再次发生,低血糖-教育及护理,宣教内容原因临床表现初步处理的方法护理注意事项及时监测血糖进食含糖食物或输注葡萄糖有效升高血糖但尽量避免高血糖,急性并发症-小结,起病急，病情重，严重时可危及生命早发现，早干预，可以明显改善预后,糖尿病的慢性并发症,大血
13、管并发症 糖尿病心血管疾病 糖尿病周围血管疾病 糖尿病脑血管疾病 微血管并发症 糖尿病眼部并发症 糖尿病肾脏病变 糖尿病神经病变,糖尿病、高血压、高血脂引起的肾及大血管的病变,正常眼球,糖尿病、高血压、高血脂引起的眼底病变,健康、干净的主动脉癍快、血栓堵塞动脉,糖尿病足,糖尿病足部溃疡,足坏疽,糖尿病慢性并发症的危害,心脑血管病变发生率高3倍下肢坏疽及截肢发病率高5倍肾功能衰竭高17倍双目失明高25倍,影响慢性并发症的主要危险因素,高血糖糖尿病病程血压肥胖遗传易感因素,糖尿病与慢性并发症,原因：遗传、肥胖、高蛋白高脂饮食、缺乏运动、压力大，引起胰岛素抵抗或分泌下降结果：血糖升高自由发展：损害血
14、管、神经最终发展：各种慢性并发症：中风、心肌梗死、眼底病变、胃肠道病变、尿毒症、脚坏疽问题：糖尿病的并发症是必然的吗？,糖尿病主要眼部并发症,糖尿病视网膜病变白内障青光眼,糖尿病视网膜病变-治疗,防止血栓形成视网膜营养控制糖尿病激光治疗玻璃体切割术,白内障-治疗,严格控制血糖激光手术摘除术,肾脏并发症,糖尿病肾病特点蛋白尿-尿液检查血压高肾脏及膀胱感染下背痛 发冷、发热尿液浑浊或带血、小便疼痛尿毒症,肾脏并发症,糖尿病肾病 治疗及自我护理控制血糖使用不损伤肾功能的口服降糖药物：如诺和龙尽早开始胰岛素治疗降低血糖限制蛋白质的摄入监测肾功能及蛋白尿透析：血液透析、腹膜透析肾脏移植,心血管并发症,心
15、血管病变的症状胸痛或紧缩感症状，有时向手臂放射呼吸短促出汗晕厥，虚弱饮水或进食呛咳，言语不清行走不利或记忆力减退有时没有任何症状糖尿病的第一（无声）“杀手”警惕：很多患者无胸痛症状！,大血管并发症,大血管病变的预防和治疗控制血糖水平避免血压过高低脂饮食戒烟锻炼，控制体重定期体检必要时采用手术治疗,神经病变的危害 病变遍布全身（感觉N、运动N、自主N）,肢端麻木,痛觉过敏或痛觉丧失,活动受限肌无力肌萎缩,腹泻,便秘,糖尿病足,糖尿病足的危害足部疼痛足部深溃疡坏疽截肢,案例,王先生，52岁，平时体健。因胆囊炎、胆石症而住院，发现空腹血糖10.2mmol/L，餐后血糖21mmol/L。医生诊断为糖尿
16、病。病人不能相信，因为没有任何不舒服。请问，病人是否有糖尿病,糖尿病允许手术值：7.8-11.1mmol/L,控制血糖，预防并发症,血糖：空腹 7mmol/L；餐后8.3mmol/L，70岁以 上10mmol/L糖化血红蛋白（糖尿病的晴雨表）：6.5%血压：130/80mmHg血脂：在正常范围糖尿病并不可怕，只要控制好以上指标，并发症可以预防，病人寿命及生活质量不受影响,血糖、血压、血脂三手一起抓,血糖,血压,血脂,定期检查,自我血糖监测：最好每天脚底检查：每天糖化血红蛋白：每3个月一次眼底检查：每年一次尿微量白蛋白：每年一次血脂：每年一次，异常者半年一次,如何控制血糖,饮食运动药物监测血糖糖尿病教育情绪控制、压力应对与专业人员保持联系,
