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1、胰岛素泵的临床应用,内容,强化血糖控制的重要性胰岛素泵的特点和优势胰岛素泵的临床应用病案举例,*Based on DCCT dataSkyler J.Endocrinol Metab Clin North Am.1996;25:243-254.,平均糖化血红蛋白水平对糖尿病并发症进展的影响*,MIMicrovascular endpoints,80,*Based on UKPDS dataAdapted from Stratton IM et al.BMJ.2000;321:405-412.,糖化血红蛋白水平和糖尿病血管并发症密切相关*,强化治疗降低糖尿病并发症的相关风险性,1DCCT Res
2、earch Group.N Engl J Med.1993;329:977986.2DCCT Research Group.Diabetes.1995;44:968983.3Ohkubo Y,et al.Diabetes Res Clin Pract.1995;28:103117.4UK Prospective Diabetes Study Group(UKPDS)33:Lancet.1998;352:837853.,*Not statistically significant in intervention analysis.,Diet,糖尿病病程,7,6,9,8,HbA1c(%),10,更
3、积极的血糖控制策略,胰岛素强化治疗,诊断糖尿病,胰岛素泵的特点和优势,正常胰岛素分泌曲线,正常状态下，胰岛分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减。,血浆胰岛素（U/mL）,小时,Polonsky KS et al,N Engl J Med 1996.,时间,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,Breakfast,Lunch,Dinner,理想的基础率/大剂量胰岛素吸收类型,7550250,GlucoseBolus InsulinBase Insulin,Skyler J,Kelleys Textbook of Internal Medicin
4、e 2000.,血浆胰岛素（U/mL）,常规治疗（ICT）小于3次的固定胰岛素剂量注射 每日多次注射（MDI）每日3次以上的胰岛素注射高血糖时额外注射胰岛素来校正多次注射的“基础率/大剂量”方案用中长效胰岛素补充基础glargine,NPH,ultralente用短效胰岛素补充餐前大剂量胰岛素泵调整的“基础率/大剂量”方案灵活的基础率设置可调的餐前大剂量,当前胰岛素治疗方法种类,中效+短效胰岛素注射,ICT:每日两次胰岛素注射,胰岛素的作用缺乏连贯性，导致血糖值变化很大灵活性是艰巨的挑战,Time,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,早餐,午
5、餐,晚餐,每日四次“基础率/大剂量”注射,短效,短效,短效,中、长效,7550250,Skyler J,Kelleys Textbook of Internal Medicine 2000.,血浆胰岛素（U/mL）,时间,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,Breakfast,Lunch,Dinner,超短+超长胰岛素类似物,7550250,GlucoseAapart/LysproGlargine/Determir,血浆胰岛素（U/mL）,不能解决黎明现象,CSII是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式,基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足代
6、谢需要,大剂量：提供进食碳水化合物所需的胰岛素,12 am,12 am,Meal Bolus,12 pm,6,5,4,3,2,1,运动时使用减量的基础率,增加基础率，克服黎明现象,普通的胰岛素针注射可能导致皮下蓄积,表皮,胰岛素皮下蓄积,皮下脂肪,肌肉层,皮下注射Glargine,NPH,Ultralente和CSII(Lispro)的药效学,Data are means SE*P 150 mg/dl Duration of action=difference between onset and end of action,Lepore et al.Diabetes 2000;49:2142-
7、8.,注射治疗的局限性,中长效胰岛素的吸收差异最大可达52%，导致两天里同一时刻的血糖差异可能高达80%中长效胰岛素输注后，病人完全无法按照胰岛素需求量来自行调整剂量胰岛素在皮下蓄积，人体的运动影响吸收的速度所以常规注射方法血糖波动大，生活自由度差,胰岛素泵的药代动力学优点,使用短效胰岛素，吸收比中效胰岛素容易预测(吸收的差异3%vs52%*)一个固定的注射部位,减少因注射部位不同而造成吸收变异消除皮下胰岛素蓄积池个体化的胰岛素输注，更好地配合生理需要,*Lauritzen:Diabetologia 1983;24:326-9,CSII vs.MDI的区别,常规注射,胰岛素泵,生活方式,患者依
8、从性,低血糖,血中胰岛素浓度,胰岛素吸收稳定性,胰岛素皮下蓄积,相对固定,差,易发生,高,差(吸收差异52%),多,少,好(吸收差异2.8%),低,较少发生,灵活,好,问题,CSII 模拟生理的INS注射方式可获得更稳定的血糖控制，CSII能否更有效地改善B细胞功能和组织胰岛素敏感性？,Li Yanbing,et al126例FPG11.1mmol/l的初发2型DMCSII强化治疗2周血糖控制时间：6.3 1.3天FPG 13.34.4 vs.6.31.3mmol/l PPG 18.76.1 vs.8.62.3 mmol/l,Diabetes Care 27:2597-2602,2004,新诊
9、断2型DM的CSII强化治疗,结论2周的CSII治疗不但使伴明显高血糖的初诊2型糖尿病患者的血糖得到了良好控制，更使其胰岛B细胞功能得到了显著改善胰岛素第一时相分泌的恢复可能是短期CSII治疗能诱导长期血糖控制的原因之一,Diabetes Care 2004,27:2597-2602,CSII对肥胖2型糖尿病患者胰岛素抵抗的影响,10 severely obese(BMI 30 kg/m2)type 2 diabetic patients insulin dose1 U/kg/dayHbA1c8.5%,despite strict diet and compliance with the in
10、sulin regimenTreatment:insulin pump(Minimed 507)40weeks,DIABETES CARE,2001;24(7):1299,结果,提示：CSII可改善肥胖2型糖尿病患者胰岛素抵抗。,DIABETES CARE,2001;24(7):1299,胰岛素泵在临床的广泛应用,1型糖尿病患者胰岛素泵的应用初发2型糖尿病短期强化治疗2型糖尿病患者长期应用糖尿病患者妊娠或GDM围手术期 DKA,几乎所有的1型糖尿病患者都具有应用胰岛素泵治疗的指征 DCCT研究证实CSII组与常规治疗组相比，HbA1c平均多下降1.7,胰岛素泵在1型糖尿病患者的应用,胰岛素泵治
11、疗在儿童和青少年1型糖尿病的有效性和安全性,Johns Hopkins Pediatric Diabetes Program随诊了95例于1990-1-1至2000-12-31间装泵的青少年1 DM平均年龄12.03.1y，其中29%年龄10y每3-4月随诊1次,Diabetes Care 26:11421146,2003,CSII并发症的发生情况,Diabetes Care 26:11421146,2003,泵治疗前后平均HbA1c变化,Diabetes Care 26:11421146,2003,CSII降低儿童发生严重低血糖的危险,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,比率/
12、100 患者年,2 注射(n=244),MDI(n=122),CSII(n=100),不同治疗类型所引起的儿童患者发生严重低血糖,Adapted from Jones TW,Davis EA.Hypoglycemia in Children with Type 1 Diabetes:Current Issues and Controversies.Pediatric Diabetes 2003;4:143,与MDI相比,CSII 降低了儿童患者发生严重低血糖的危险,新诊断2型DM的CSII强化治疗,1997年IlKOVA首先将CSII用于新诊断的2型DM*13例新诊断的2型DM*饮食运动治疗3
13、-6周无效 FPG12.11.1mmol/L,2hPG16.91.8mmol/L*CSII强化治疗两周后继续饮食运动治疗*血糖控制时间：12/13例1.90.8天 血糖稳定时间：9/13例44周50月,Diabetes Care 20:13531356,1997,Li Yanbing et al经2周CSII治疗后，缓解率：3月 72.6%（82/113）6月 67.0%（61/91）12月 47.1%（32/68）24月 42.3%（11/26）,Diabetes Care 27:2597-2602,2004,新诊断2型DM的CSII强化治疗,结论 短期胰岛素强化治疗可改善胰岛细胞功能，使血
14、糖很快达到正常水平 可重建饮食控制和运动治疗对血糖控制的反应性 可获较长的非药物治疗的血糖稳定期,新诊断2型DM的CSII强化治疗,胰岛素泵在2型难治性糖尿病患者的应用,仅使用短效胰岛素，使吸收更稳定，更可预测方便精确地输注很小剂量的胰岛素可以设定夜间胰岛素的输注量，有助于避免夜 间低血糖和预防黎明现象,CSII与2型糖尿病 改善血糖控制，提高生活质量,18周前瞻性研究(N=39)10.2%到 8.06%102 单位/天 到 85 单位/天Wainstein J.Diabetelogia 2001 44:(Supp l):94.12个月前瞻性研究(N=51)9.5%到 7.7%Labrouss
15、e et al.Diabetologia 2000 43(Suppl 1)#788.24周前瞻性随机对照组研究(N=132)93%的参试者选择胰岛素泵治疗Diabetes Care 2003 26:2598,p=0.026,p=0.040,n=11,Davidson et al.,Diabetologia 1999,42(suppl 1):A212.,CSII与2型糖尿病 改善血糖控制,患者在MDI和CSII治疗前和治疗18周后血糖图（用CGMS监测）的比较(MDI CSII治疗分组),J.Weinstein u.a.:36th EASD Kongress 2001,Glasgow Abstr
16、act 94,Diabetologia(2001)44 Suppl.1,A26,比较CSII与MDI对2型糖尿病的血糖控制,J.Weinstein u.a.:36th EASD Kongress 2001,Glasgow Abstract 94,Diabetologia(2001)44 Suppl.1,A26,比较CSII与MDI对2型糖尿病的血糖控制,6,7,8,9,10,11,12,HbA1c,基线,1 个月,6 个月,12 个月,Adapted from Pouwels MJJ,et al.Diabetic Medicine 2003;20:76-79.,n=8BMI=38 kg/m2,
17、CSII治疗2型糖尿病患者,胰岛素泵治疗改善了肥胖2型患者的血糖控制水平,12,8.3,8.9,7.1,Treatment:IV insulin for 31 days followed by CSII for 12 months,2型患者更喜欢使用CSII而不是MDI,由起点到终点得分的变化(原始单位),-,5,0,5,10,15,20,25,30,35,方便,负担更轻,异议更少,赞同,更喜欢,大致满足,灵活,对生活的干扰更少,疼痛更轻,社交活动限制更少,MDI,CSII,Adapted from Raskin P,Bode BW,Marks JB,Hirsch IB,Weinstein R
18、L,McGill JB,Peterson GE,Mudaliear SR,Reinhardt RR.Continuous Subcutaneous Insulin Infusion and Multiple Daily Injection Therapy Are Equally Effective in Type 2 Diabetes.Diabetes Care 2003:26:2598-2603.,n=127（66 CSII，61MDI),血糖控制不理想的2型糖尿病(HbA1c8%)严重的胰岛素抵抗的患者发生反复、严重或无症状的夜间低血糖的患者已经开始一天二次以上胰岛素注射、积极接受CSII
19、的患者,哪些2型糖尿病患者适合采用长期CSII治疗,CSII在妊娠期应用,Adapted from Kimmerle R,Heinemann L,Delecki A Berger M.Severe hypoglycemia incidence and predisposing factors in 85 pregnancies oftype 1 diabetic women.Diabetes Care 1992;15:1034-7.Case study,illustrated above,submitted by Lois Jovanovic,MD,Sansum Medical Researc
20、h Institute,Santa Barbara,California.,孕妇每天多次注射以后的血糖曲线*,-,-,使用胰岛素注射方法，要可靠地满足怀孕过程中对胰岛素要求的快速变化是非常困难的.一项研究报道了怀孕过程中并发严重低血糖的比例高达41%.其中的77%发生睡觉的时候.,血糖水平,上午低血糖,饭后高血糖,将血糖保持在正常范围附近可以降低流产的危险.孕前和早孕过程中血糖水平升高,会引起严重的先天性异常并增加流产的危险.,Adapted from Mills JL,et al.Incidence of spontaneous abortions among normal women an
21、d insulin-dependent diabetic women whos pregnancies were identified within 21 days of conception N Engl J Med 1998;319:1617-23.Kitzmiller JL,et al.Preconception care of diabetes:Glycemic control prevents congenital anomalies.JAMA 1991;265:731-6.Chart above Barthlomew SP.Make way for baby:Planning fo
22、r pregnancy.Diabetes Forecast December 1997;22(adapted from N Engl J Med 1988;319:1617-23).,胰岛素泵在2-DM妊娠和GDM的应用*,Simmons等，回顾分析19911994年在South Auckland hospital的251例2-DM妊娠和GDM的治疗若每日四次胰岛素注射剂量100U血糖仍未控制，则用胰岛素泵治疗，共计30例,*Simmons,Diabetes Care 2001,24:2078-2082,胰岛素泵治疗后血糖显著改善,2,6,4,10,8,mM,Mean BG,PG2h,前后,6
23、.6,9.8,5.3,5.6,30例中仅有2例因胰岛素需要量过多放弃，失败率6.7%。没有发生低血糖。血糖达标时间：79%在1-2周内 14%在4周内 其余在6周内新生儿体重没有差异(3790730vs3720790kg)巨大胎儿发生率没有差异(34.4%vs40%)结论：对于胰岛素需要量大的妊娠糖尿病 安全有效,Diabetes Care 2001,24:2078-2082,需手术治疗T2DM患者118例CSII组60例，MDI组58例在使用CS治疗后，患者血糖平稳下降，在4872 h内手术两组治疗前后低血糖发生率及术后并发症比较：CS组治疗减少了低血糖发生率CS组术后切口感染率低于MDI组
24、,中华糖尿病杂志2004年，12：267,CSII在围手术期的应用,两组患者治疗后血糖、血糖达标时间、胰岛素用量比较,中华糖尿病杂志2004年，12：267,结论2型糖尿病患者围手术期血糖控制CS组优于MS组而且CS组血糖达标时间、胰岛素用量、低血糖发生率均低于MS组保证手术切口愈合,中华糖尿病杂志2004年，12：267,CSII围手术期应用疗效评价,控制糖尿病患者高血糖更迅速、更安全、更平稳可以减少择期手术患者的术前等待期可以更安全、方便、及时地控制术中血糖更平稳控制术后血糖，促进手术创面愈合,12例1型糖尿病患儿；7例DK，5例DKA治疗组（CSII)：4例DK，2例DKA年龄：8.5-
25、14.5岁入院时血糖：2311mmol/L 血-羟丁酸0.4-6.38mmol/L对照组：3例DK，3例DKA年龄：8.0-14.0岁入院时血糖：236mmol/L 血-羟丁酸1.33-6.50mmol/L,北京儿童医院,倪桂臣等,中华儿科杂志，2000，38(8)：494-496,CSII治疗DKA,治疗组采用CSII治疗(胰岛素用量：0.05-0.1u/kg/h，酸中毒纠正，尿酮阴性，改为1.0 u/kg/d)对照组采用小剂量胰岛素静脉滴注治疗两组均根据患儿的情况采用液体疗法和其他治疗,治 疗 方 法,中华儿科杂志，2000，38(8)：494-496,两组血糖水平恢复情况(治疗3h后):
26、CSII组 vs 对照组:115mmol/L Vs 114mmol/L,P0.05两组血-羟丁酸恢复正常时间比较：CSII组 vs 对照组:2.00.9d Vs 6.31.8d,P0.01两组尿酮体转阴时间的比较 CSII组 vs 对照组:63h Vs 12.84.5h,P0.01,结 果,中华儿科杂志，2000，38(8)：494-496,18例DKA患者CSII组：7例(1型3例，2型4例)年龄：51.627.5岁入院时血糖：294.58mmol/L,CO2CP：13.78 1.69mmol/L对照组：11例(1型5例，2型6例)年龄：43.677.52岁入院时血糖：27.94.97mmo
27、l/L,CO2CP：10.891.56mmol/L,苏州大学附属第二医院,胡吉等,-辽宁实用糖尿病杂志，2002，10(1)：33,治疗组采用CSII治疗基础率0.1u/kg/h当血糖降至12mmol/L，基础率0.05u/kg/h 对照组采用小剂量胰岛素静脉滴注治疗两组均积极补液、纠正电解质、酸碱失 衡及对症处理,治 疗 方 法,-辽宁实用糖尿病杂志，2002，10(1)：33,与对照组相比：*P0.05,*P0.001,结 果,-辽宁实用糖尿病杂志，2002，10(1)：33,CSII治疗DKA临床运用评价,CSII治疗DKA能更好地控制血糖和酮症，尿酮转阴后未再出现阳性。CSII治疗DK
28、A缩短了患者的住院时间，减轻了患者的经济负担。CSII治疗DKA，简单、方便、易于严格控制。,CSII治疗的优点,外源性胰岛素应用更符合生理性 剂量调控具有相当的灵活性 控制血糖更快更稳定 患者可获得更大的、在传统的多次注射治疗 中所无法获得的自由 减少住院天数 减少控制糖尿病及并发症整体费用,大剂量类型,可以采用三种方式中的任何一种输注大剂量，使之符合各种情况常规：马上进行全部输注方波：平均在一段设定的时间内进行输注双波：一部分立即输注，其余部分平均在一段设定的时间内进行输注,常规大剂量,在一段短时间内输注指定剂量的胰岛素一般用于校正每天进餐和零食后的高血糖,方波大剂量,在30分钟到8小时内
29、随时间均匀输注一个大剂量一般用于需要更长时间吸收的食物或延迟吸收的情况通过随时间延长输注，胰岛素更加符合血糖值 使用该特性的建议包括:长时间餐如假期或自助晚餐 长时间吃零食 由于胃轻瘫而延迟消化,双波大剂量,一个常规大剂量后输注一个方波大剂量当摄入同时含有容易消化部分和需要长时间才能吸收的混合食物时，可使用该特性。即,一餐食物包括水果沙拉及其后的披萨饼双波大剂量的单位数为常规和方波大剂量单位的总数,方波大剂量,用于:冗长的宴会孩子就餐时间长胃轻瘫区间:30 分钟-8 小时首先要打开选择餐前量波形选择功能,常规大剂量+方波大剂量吃吸收速度不同的食品时有用(例如：宴会，牛排等)查看记忆功能时:首先
30、:方波大剂量(S)其次:常规大剂量(D),双波大剂量,常规大剂量,方波大剂量,双波大剂量,正常波,碳水化合物,蛋白质,脂肪,百分比的改变,病案举例1,患者:吴*男 55岁主诉:左足第4,5趾破溃出血5天,左足背红肿 热痛2天入院诊断:急性蜂窝组织炎 糖尿病转入诊断:2型糖尿病 糖尿病足 第4级,病案举例1,转入血糖水平:14.7 11.8 19.7 16.6 mmol/L胰岛素用量 8R 12R 12R 12N泵使用后血糖水平:9.6 6.5 13.6 12.6 mmol/L胰岛素用量:4U 6U 6U 14.5U泵使用后血糖水平:6.1 8.8 9.6 9.6 mmol/L胰岛素用量:3U
31、6U 7U 18.2U,病案举例1,泵使用后血糖水平:5.9 6.3 7.9 6.9 mmol/L胰岛素用量:3U 9U 8U 19.4U血糖水平:5.4 5.2 4.6 8.8 mmol/L胰岛素用量:6R 10R 8R 6N血糖水平:4.4/9.6 4.7 mmol/L30R胰岛素用量:早10U 晚10U,病案举例1,现血糖水平:5.7/8.9 7.8 mmol/L30R胰岛素用量:早6U 晚6U口服降糖药 诺和龙1mg 中午餐前服用泵强化治疗1月,胰岛素多次注射治疗2月后HbA1c 5.3%,病案举例2,患者:阮*女 70岁主诉:发现血糖升高20年,反复双下肢水肿8 年入院诊断:2型糖尿
32、病 糖尿病肾病 第4期 肾功能不全 贫血 糖尿病周围神经病变 糖尿病神经元性膀胱 原发性高血压2级,极高危 尿路感染,病案举例2,入院血糖水平:15.9 15.5 12.4 8.3 mmol/L胰岛素用量 6U 4U 4U 13U泵使用后血糖水平:6.9/6.8 6.2 mmol/L胰岛素用量:4U 4U 4U 13U多次皮下注射血糖水平:7.5/7.7 7.7 mmol/L胰岛素用量:6R 6R 8R 6N,病案举例3,患者:李*女 55岁主诉:发现血糖升高10月 心前区憋闷疼痛1天入院诊断:2型糖尿病 糖尿病心脏损害,病案举例3,入院血糖水平:9.8 10.8 7.7 10.2 7.3 m
33、mol/L口服降糖药用量:格列美脲 1mg bid 二甲双胍 250mg bidHbA1c 11.1%泵使用后血糖水平:6.3 8.3 6.6 mmol/L胰岛素用量:5U 5U 5U 15U停泵后血糖水平:7.3 8.8 10.0/mmol/L未使用胰岛素及口服降糖药,病案举例3,现在血糖水平:6.5 7.1 8.2 7.8 mmol/L30R胰岛素用量:早5U 晚6U,病案举例3,现血糖水平:5.7/8.9 7.8 mmol/L30R胰岛素用量:早6U 晚6U口服降糖药 诺和龙1mg 中午餐前服用泵强化治疗1月,胰岛素多次注射治疗2月后HbA1c 5.3%,小 结,目前胰岛素泵治疗的适应症
34、,所有需要安全、有效、作用稳定的胰岛素来模拟正常胰腺生理功能的糖尿病患者。,个人使用：血糖控制不理想的2型糖尿病经常发生低血糖1型糖尿病（儿童）黎明现象喜欢参加运动糖尿病妊娠胃轻瘫工作、生活日程经常变化,医院使用：早期2型糖尿病的强化治疗！需要进行较严格的血糖控制:HbA1c=6.5%血糖不稳定并发心脑肺疾病，并发急慢性感染，并发消化系统疾病，发热其他急性并发症，择期手术或应激状态时的血糖控制,现行胰岛素泵治疗的患者入选标准,能进行血糖的自我监测,记录应接受胰岛素治疗愿意配合饮食治疗愿意遵从治疗原则希望延长生命,提高生活质量害怕打针得到家庭支持,哪些人不宜使用胰岛素泵,不能坚持血糖自我监测者不愿意计算每餐食物的摄入量者对治疗计划和随访缺乏耐心不愿让别人知道自己患有糖尿病严重的精神异常者,谢谢!,
