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1、医院医疗与保健风险管理实施方案医疗、保健风险指卫生技术人员在从事医疗、保健活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗、保健服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗、保健服务过程中发生医疗、保健失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗、保健质量有密切联系，故医院制定本制度以最大限度规避风险，构建和谐医患关系。一、医疗、保健管理方面1 .因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异，故医院界定有关专业疾病收治范围进行专业准入规范，各临床科室均须严格按照收治
2、范围诊疗患者。2 .对科室手术级别和人员资质进行规范，并由医院统一按照规划分配名额，各临床科室要严格执行手术分级制度，并落实手术准入制度。特别在ICU、门急诊、心血管内科、脑外科等等关键科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷。3 .医院统一医疗、保健流程，制定各项诊疗操作规范，强化环节控制。4 .保障医疗、保健信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗、保健问题后隐瞒不报现象，加大不良事件防范力度，规避同一问题重犯的风险。二、医务人员能力和道德培养医务人员是医疗、保健活动的主体，是降低医疗、保健风险的基本要素，提高医务人员的综合素质，规范的医疗、保健行为以及
3、强化全员参与意识，对于降低医疗、保健风险和提高医疗、保健质量有着举足轻重的意义。医院要定期组织医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要的按章处罚来提高全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力。三、设施问题L抢救设备必须定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用正常运行状态。一旦抢救病人过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等等，容易导致严重后果。对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。5 .实验设备故障导致检查报告有误。错误报告可能会引导临床医师判断失误。四、医疗、保健风险防范管理的监控程序深刻地认识那些可能影响组织目标实现的医疗、保健
4、风险以及现有医疗、保健风险控制措施的充分性和有效性，为确定最合适的医疗、保健风险应对方法奠定基础。医疗、保健风险评估的结果可作为组织决策过程的输入。1 .医疗、保健风险识别医疗、保健风险识别是发现、认可并记录医疗、保健风险的过程。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗、保健风险得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别。医疗、保健风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗、保健风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果，及组织因素也应被纳入医疗、保健风险识别的过程中。2 .医疗、保健风险分析医疗、保健护理风险分析是确定医疗、保健风险是否需要
5、处理以及最适当的处理策略和方法。医疗、保健风险分析要考虑导致医疗、保健风险的原因和医疗、保健风险源、医疗、保健风险后果及其发生的可能性，识别影响后果和可能性的因素，还要考虑现有的医疗、保健风险控制措施及其有效性。然后结合医疗、保健风险发生的可能性及后果来确定医疗、保健风险水平。一个医疗、保健风险事件可能产生多个后果，从而可能影响多重目标。医疗、保健风险分析通常涉及对医疗、保健风险事件潜在后果及相关概率的估计，以便确定医疗、保健风险等级。3 .后果分析后果分析可确定医疗、保健风险影响的性质和类型。某个事件可能会产生一系列不同严重程度的影响，也可能影响到一系列目标和不同利益相关者。在明确环境信息时
6、，就应当确定所需要分析的后果的类型和受影响的利益相关者。后果分析可以有包括从结果的简单描述到制定详细的数量模型等多种形式。应包括：考虑现有的后果控制措施，并关注可能影响后果的相关因素；将医疗、保健风险后果与最初目标联系起来；对马上出现的后果和那些经过一段时间后可能出现的后果两种情况要同等重视；不能忽视次要后果，例如那些影响附属系统、活动、设备或组织的次要后果。4 .不确定性及敏感性因素在医疗、保健风险分析过程中经常会涉及相当多的不确定性因素。认识这些不确定性因素对于有效地理解并说明医疗、保健风险分析结果是必要的。应尽可能充分阐述医疗、保健风险分析的完整性及准确度。如有可能，应识别不确定性因素的
7、起因。敏感的参数及其敏感度应予以说明。五、医疗、保健风险发生后监控和管理流程1 .首先确认发生的事实；2 .重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞；3 .投入人、财、物力解决问题以及采取有针对性的培训;4,修订完善医疗、保健缺陷防范管理条例并坚持落实规范和标准;5.制定质量检查标准项目并选项检查。管理人员的工作职责是设计管理程序、监测管理过程、收集分析资料、持续质量改进。六、监督和检查作为医疗、保健风险管理过程的组成部分，应定期对医疗、保健风险与控制进行监督和检查，以确认医疗、保健风险评估的结果符合实际经验，医疗、保健风险评估技术被正确使用，医疗、保健风险应对有效。七、医疗、保健风险预警标
8、准（以下情况应当预警）1.危重病人抢救及高风险病人。2,急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的。3 .输液、药物使用异常反应及过敏风险。4 .介于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的。5 .对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能发生医疗、保健风险的。6 .对诊疗效果不满意，可能引起医疗、保健争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。7 .对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。8 .对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好
9、技术保障的前提下，仍可能存在医疗、保健风险的。9 ,对一次性用品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。10 .因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成风险的。IL对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。八、医疗、保健风险识别方法（一）医疗、保健风险分类1 .管理风险诊疗衔接管理制度不完善。如病人并发症无应对措施或相应专家会诊，职能不清；专家停诊未通知门诊挂号室对外公示等。执行新政策法规不熟悉，门诊医生不够熟悉地方相关法规政策，如医保、公费医疗、保健报销范围，开药天数。开展新技术（项目）风险。2 .诊疗风险
10、诊疗风险表现在如下几个方面：错误诊断延误诊断遗漏诊断颠倒主次诊断以症状体征代替诊断或不写诊断。3 .检查治疗风险选择的治疗方案或药物种类、剂量、用法失误。（致治疗失败或肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等）并发症。输液反应。（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应）过敏反应。（过敏性休克、喉头水肿等）滥施辅助检查。（不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满，孕妇行*线检查等）4.医护人员自身风险超常门诊量。三级检诊少。门诊普遍存在三级检诊不落实，业务工作缺乏上级医生把关。助理医师或未经授权医师承担诊疗活动。知识更新。门诊医护人员一人一个椅位工作点，不能及时参加院内业务学
11、习、医学继续教育不落实，知识老化。人身安全保障。有的病人、家属、陪护及患者掏出刀子、摔椅子、砸砖头。（-）规避风险的措施L增强风险意识，立足防范为主岗位培训及安全教育。所有医务人员无论职务高低、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗。落实医患沟通制度。强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。会诊及转科诊治制度。凡三次门诊不能确诊者转门诊办公室联系会诊，凡住院患者有疑问需转科、转院治疗需向医政科上报。医疗、保健文件书写规定。要求内容详实，字迹清楚、书写及时、保存证据。凡特殊治疗均需签署知情同意书。2,监控环节质量，侧重风
12、险点风险监控组织完整。由各科主任、护士长、医生、护士组成质量与安全管理小组。坚持风险点跟班。诊疗重点在疾病的诊断、治疗、输液、过敏试验。及时处理纠纷。对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。急救药品齐备，人员设备在位，状态良好（三）环节质量监控。抽查病历，注意应用医院管理部门考评结果和调查数据以弥补监控人力不足。九、医疗、保健风险预警程序对于可能发生的一般医疗、保健风险，由科内医疗、保健风险管理人员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗、保健风险，科内医疗、保健风险管理人员、科主任通过书面或电话报门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）备案，必要时
13、报院长。对因医疗、保健风险可能发生的医疗、保健纠纷，相关科室及时报门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）。十、医疗、保健风险预警响应对于可能发生的风险，科内质量与安全管理小组必须给予足够重视，适时做出适当的评估。必要时，由医务科组织医疗、保健质量与安全管理委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。十一、技术风险预警分级根据工作和医疗、保健活动中因失误造成的医疗、保健缺陷的性质、程度及后果，将技术风险预警分为三级。L一级预警项目指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。（1）违反工作纪律1）上班或值班时间擅自离岗、脱岗
14、，班前班中饮酒影响正常工作；2）为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机;3）违反职业道德和医疗、保健保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况；4）不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满；5）诊疗工作中违反医疗、保健保险有关规定；6）违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。（2）违反诊疗规范1）违反首诊负责制有关规定；2）危重患者来诊后，未在3分钟内开始抢救；3）门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊；4）门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”；5）门急诊
15、医师不见病人即开具“住院通知单”；6）病房医师不查病人即开写医嘱；7）三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规范、不及时；8）住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；9）疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊；10）对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟;11）对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录；12）临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报；13）麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访；14）手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续；15）手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查
16、房；16）错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；17）因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；未按医院要求上午8时整时开展手术；18）供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果；19）护理环节未正确执行医嘱；20）错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；21）违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果;22）发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报；23）患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。（3）医疗、保健保障缺陷1）抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、
17、补充、更换不及时，账物不符；2）设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用；3）医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真；4）医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位；5）遗失检查检验标本；6）特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定；7）检查检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时复查；8）药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险；9）调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明；10）调配中草药不使用计量器具；11）营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求；12）划价收费错误，导致患方投
18、诉；13）计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常作。（4）诊疗记录缺陷1）门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历；2）门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史；3）未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病程记录及规定应当记录的其他资料；4）对转科转院患者，未书写转科、转院记录；5）对意外死亡病例，未及时报告医务科或总值班；6）大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录；7）未认真履行知情同意手续，并及时、规范、严密地签订知情同意文书；8）诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患；9）出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证
19、明；10）各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签；11）以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；12)诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。2 .二级预警项目(1)因发生一级风险预警引起患方投诉；(2) 一年内累计发生两次及两次以上风险预警；(3)由于责任者的过失，造成非事故性医疗、保健缺陷，给医院造成经济损失(经协商、调解或法院判决)，金额低于3000元人民币。3 .三级预警项目(1) 一年内发生两次及两次以上二级风险预警；(2)由于责任者的过失，造成非事故性医疗、保健缺陷，给医院造成经济损失(经协商、调解或法院判决)，金额超过3000元人民
20、币；(3)出现医疗、保健事件酿成医疗、保健纠纷，虽未认定为医疗、保健事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院声誉；(4)发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响。十二、医疗、保健技术风险预警信息来源L各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房、医德医风查房等;2 .职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈；3 .各级各类专业技术人员日常工作中的反应和积累；4 ,义务监督员提供；5 .卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报;6 .患方反映、投诉、举报；7 .医疗、保健纠纷、医疗、保健事故启示等。十三、医疗、保健技术风险预警处
21、置程序1 .立案(1)自查立案医务科、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利和义务立案处理。(2)投诉立案院办室、党办室、纪检审计部门、医务科、护理部等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在24小时内立案。2 .处理程序(1)属于自查立案的，应当限期整改并做好记录。(2)属于投诉立案的，应在受理投诉后48小时内通知被投诉单位并限期整改，(3)被二、三级医疗、保健技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后最迟在48小时内必须主动作出检讨或说明，根据情节、后果、态度和整改结果，10日内作出处理。(4)经依法鉴定认定为医疗、
22、保健事故的医疗、保健事件，按照处理医疗、保健事故的相关规定以及医院有关规定处理。3 ,处罚(1)根据警示等级、情节轻重与后果，参照态度和一贯表现，确定处罚度。(2)作出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。(3)对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则；对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，应当给予一定的奖励。十四、医疗、保健风险预警处理对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的措施，予以控制。对于可能涉及医疗、保健争议的，向患方履行好告知义务，办理书面告知及知情同意手续。对可能发生难以控制的医疗、保健风险，由医务科组织相关科室积极做出妥善处理，并记录。十五、医疗、保健风险防范领导小组：主任：(院长)副主任：(副院长)（副院长）（副院长）成员：各科室主任和护士长医疗、保健风险管理领导小组下设办公室在医务科，*副院长任办公室主任，由医务科、护理部、保健科、保卫科科长同志负责具体办公。职责：负责医院风险管理工作，对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的措施，予以控制。
