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1、1,血小板的临床应用,2,血小板用量日益增多的原因,医疗机构数量及床位数增多；大手术，特别是心脏外科手术增多；器官移植，特别是造血干细胞移植广泛开展；严重创伤病人及恶性血液病病人增多；临床医生对血小板输注指征掌握不严，过多地进行预防性输注。有不少医生对病情稳定而无出血症状的病人血小板20109L，甚至50109L就进行预防性输注。,3,血小板供应紧张的原因,血小板需求量上升太快，广州市2012年供应45600治疗量，2013年预计要达到5万治疗量。每天需要约200人捐献单采血小板才能勉强满足临床需求，而献血者人数并未相应增加；公民宁可捐献全血而不愿意捐献单采血小板，因为体检合格后捐献全血所需时
2、间短只需几分钟，而捐献单采血小板所需时间长，一般要耗去捐献者半天时间，国家又不允许给误工补贴，只能给些微薄的物质奖励，所以动员起来难上加难。,1998年 2012年广州市无偿献血人数,20002012年广州血小板应用情况,6,血小板供应紧张的原因,虽然血液中心己建立一支志愿捐献单采血小板的队伍，但流动性大，存在着不断建立又不断流失的被动局面；目前广州血液中心捐献单采血小板的人员中，近半数是来自流动性较大的外来务工人员，约20为企事业单位职工，在校学生占1520，1015 是互助献血；虽然互助献血有法律依据，但给医务人员和病人家属增加了压力，也给安全输血带来隐患，纯属无奈之举。,7,血小板供应紧
3、张的原因,从献出的全血中分离血小板可以缓解供求矛盾。目前欧洲各国所用血小板50来自单采，50 来自全血分离，我国香港的血小板90 来自全血分离，但因我国从全血分离血小板的保存袋无批准文号而无法使用。国外专家一致认为，当使用剂量无显著差异时，全血制备的浓缩血小板和单采血小板具有相同的止血效果。今后可望有全血制备的浓缩血小板供应临床。,，,8,血小板制品分类,血小板制品有两种：一是从全血中分离制备的浓缩血小板；二是单采血小板。浓缩血小板：我国规定200ml全血分离的血小板为1个单位，每单位含血小板2.01010个；单采血小板：用血细胞分离机采集。我国规定1个治疗量1袋含血小板2.51011个，相当
4、于浓缩血小板1012个单位。由于我国浓缩血小板的保存袋无批准文号，更无质量标准，采供血机构使用无法律依据，造成全血中的血小板大量丢失，资源浪费，而单采血小板又供应紧张的局面。,9,单采血小板制备程序,献血者登记、体检及抽血进行实验室快速检测乙肝、丙肝、艾滋、梅毒及转氨酶，还要对全血离心观察有无脂肪血，前后约需1小时；献血者上血细胞分离机采集血小板，约需1.5小时，休息半小时后才能离开。总共要花去献血者半天时间。血小板采集后的第二天上午由检验科按卫生部规定的7项进行批量的正式检测，包括核酸检测。医疗机构拿到血小板最快是第二天下午或第三天，而血小板的保存时间却只有5天。,10,血小板输注适应证,血
5、小板输注适用于治疗或预防因血小板减少或功能障碍引起的出血。但不是所有原因的血小板减少均适合输注血小板，甚至有些血小板减少症禁忌输注血小板。在决定输注血小板之前，必须确定血小板减少的原因，且要权衡利弊。,11,血小板输注适应证,治疗性输注：约占血小板用量的30。指病人不仅有血小板减少，而且有出血的临床表现。预防性输注：约占血小板用量的70。指病人虽有血小板减少，但无出血的临床表现。预防性输注需严格掌握适应证。若病情稳定，输注标准则更应从严，因为反复输注会产生同种免疫，导致以后的血小板输注无效。,12,治疗性血小板输注,血小板生成减少引起的活动性出血：这是血小板输注的主要适应证。一般认为，当血小板
6、计数在10109/L以上时，单纯因血小板减少而发生严重自发性出血的可能性很小。,13,治疗性血小板输注,大量输血时稀释性血小板减少：因库存全血或红细胞中缺乏有功能的血小板，大量输血会引起稀释性血小板减少。目前认为，当输入1个循环血量的血液，病人自身血小板约剩余35%40%。只有输入的血量血容量的2倍，或者数小时内输入的库存红细胞15 20单位才可导致血小板稀释性减少而并发出血症状，此时应及时输注血小板。,14,治疗性血小板输注,血小板功能异常引起的出血：这些患者虽然血小板计数正常，但功能异常。当出现威胁生命的出血时，需要输注血小板。目前认为，血小板功能障碍病人极少需要输注血小板。措施是：停用具
7、有抗血小板的活性药物；治疗原发病；遗传性血小板功能缺陷使用DDAVP（去氨加压素）；尿毒症病人使用DDAVP或冷沉淀或输红细胞提高血细胞比容。上述措施无效才考虑输注血小板。,15,预防性血小板输注,血小板计数20109/L，伴有感染、发热、脾肿大、DIC等血小板消耗或破坏增加的因素时可考虑输注；病情稳定、无发热、出血及血管异常，血小板计数10109/L才考虑输注；血小板计数5109/L，为防止颅内出血，多数情况下需要输注；,16,预防性血小板输注,对于腰椎穿刺、硬膜外麻醉、胃镜或胃组织活检、经皮肤的导管置入、支气管活检、肝活检、剖腹手术或类似操作，血小板计数应至少提高至50109/L；对于关键
8、部位的手术，如脑部或内眼的手术，血小板计数应提高到75109/L 100109/L。只要施加表面压迫，可对严重血小板减少症病人施行骨髓穿刺和体表组织活检而无须输注血小板。,17,血小板输注相对禁忌证,血栓性血小板减少性紫癜TTP：除非出血危及生命，否则禁止输注血小板，因为血小板输注会促进血栓形成而使病情加重；肝素诱导的血小板减少症HIT：这是一种药物诱发的免疫性血小板减少症，常伴有严重血栓形成。该病禁忌输注血小板，否则会导致急性动脉血栓形成。,18,血小板输注相对禁忌证,免疫性血小板减少症ITP：该病首选糖皮质激素、丙球一线治疗，二线治疗有其他免疫抑制剂可选择，不轻易输注血小板。因为病人体内存
9、在血小板自身抗体，输入的血小板会很快被破坏，疗效差。只有当血小板计数20109/L并伴无法控制的出血、危及生命或行脾切除的术前、或术中有严重出血风险时可输注血小板。,19,血小板输注相对禁忌证,表：血小板输注的相对禁忌证（1）自身免疫介导的特发性血小板减少性紫癜*（2）血栓性血小板减少性紫癜*（3）肝素诱导的血小板减少症*（4）仅因凝血障碍性疾病引起的出血（5）仅因解剖缺陷引起的出血（6）直接压迫法、局部处理可控制的出血注：*并发危及生命的出血时，应考虑输注血小板 引自MinzPD ed Transfusin Therapy，2011,20,各种疾病治疗中血小板的使用情况,急性白血病：目前研究
10、表明，血小板预防性输注阈值可以从20109/L降低至10109/L是安全的。有文献报道，如果发热不超过38，没有新鲜的小出血，血小板输血阈值可以进一步降低至5109/L。常遇到的困难是血小板含量低，难以精确计数。,21,各种疾病治疗中血小板的使用情况,急性早幼粒细胞白血病M3型 因为存在凝血功能障碍将增加出血的可能性，所以需要较高的血小板阈值。目前普遍认为，对于这类病人，血小板计数至少应保持在20109/L以上。,22,各种疾病治疗中血小板的使用情况,造血干细胞移植：骨髓移植病人发生黏膜损伤的风险，通常高于急性白血病的化疗病人。研究提示，这类病人的血小板输注阀值，可安全地降低至10109/L。
11、外周血干细胞移植后，血小板减少的持续时间短于骨髓移植。其血小板输注阀值可以与骨髓移植和急性白血病相同。,23,各种疾病治疗中血小板的使用情况,慢性稳定型血小板减少症：慢性、持续性血小板生成障碍病人，如骨髓增生异常综合征或再生障碍性贫血，血小板计数可持续低于10109/L甚至5109/L而不发生严重出血，所以这类病人最好避免长期进行预防性血小板输注。当这类病人处于感染或积极治疗的不稳定期时，可考虑预防性血小板输注。,24,各种疾病治疗中血小板的使用情况,弥散性血管内凝血DIC：血小板输注只是急性DIC伴有血小板减少相关性出血的治疗措施之一，还应积极治疗原发病和补充凝血因子。目前对于血小板输注阀值
12、尚无统一意见，但将血小板计数维持在与大出血相同的水平 50109/L 似乎是合理的。对于慢性DIC或无出血病人，不应只是为了纠正低血小板计数而输注血小板。,25,各种疾病治疗中血小板的使用情况,心肺旁路手术CPB：CPB病人无需常规进行预防性血小板输注。研究表明在CPB中输注血小板并不能减少失血量和输血需求。外科切口和静脉导管部位的持续渗血，是血小板相关出血的特征。CPB会引起短暂和可逆性血小板功能障碍，但目前仍缺乏合适的血小板功能测定试验，血栓弹力图TEG有助于血小板输注的决策。术后大量出血并且已经排除外科因素应及时输注血小板。,26,各种疾病治疗中血小板的使用情况,肝移植手术：肝衰竭病人的
13、凝血功能下降是凝血因子减少、纤维蛋白溶解亢进和血小板减少的联合作用。现在普遍采用TEG来指导血小板和其他血液成分的应用，使得血液成分的应用更加经济有效。血小板计数 50109/L时，不必输注血小板。过多的血小板输注增加了肝动脉内血栓形成的风险。,27,减少血小板输注的措施,将预防性血小板输注阈值从20109/L降至10109/L，甚至5109/L，可显著降低血小板用量，但需具备血小板精确计数的常规方法；严格掌握上述血小板输注指征；输血科血库加强对血小板输注指征的审核；不应将血小板视为止血剂；,28,减少血小板输注的措施,在急性白血病的巩固治疗期间，使用氨甲环酸可减少对血小板的输血需求。氨甲环酸
14、可治疗难治性局部出血如口腔出血，但血尿禁用可在输尿管内形成血凝块。对于化疗或干细胞移植后的血小板减少症，可用血小板生长因子治疗，如重组人血小板生成素rHuTPO；亦可应用重组人白细胞介素11IL11。,29,减少血小板输注的措施,儿童使用源于同一献血者的单采血小板的分装制品，不仅可节约血液资源，而且可减少供者的接触范围输血科应添置无菌连接装置；纠正出血性血小板减少症伴发的凝血功能障碍；尽可能在手术前停用阿司匹林或其他抗血小板药物；,30,减少血小板输注的措施,CPB病人应避免公式化预防性血小板输注；大手术应使用TEG动态监测凝血功能，并对异常情况进行适当纠正；手术中使用全身性止血药物如氨甲环酸
15、、蛇毒凝血酶、维生素K等和局部止血药物和材料如血管收缩剂局部浸润、吸收性明胶海绵、纤维蛋白胶、凝血酶等；外科出血应尽快进行手术治疗。,31,血小板输注的剂量和用法,对于单采血小板，成人每次输1个治疗量1袋，而儿童则应根据其体重或体表面积确定输注剂量，标准剂量为10mlKg；特别要强调的是：首次输注血小板不能超过1个治疗量1袋；当输注无效时，不能盲目增加剂量，而是要查明原因；在输注血小板时应使用孔径为170微米的标准输血器。已经输注过其他血液成分的输血器不能再输血小板。取来的血小板尽快以病人能够耐受的速度快速输注。在血小板即将输完时，用生理盐水30ml冲洗血袋，使黏附在血袋内壁上的血小板也输入病
16、人体内。,32,血小板输注的疗效评价,疗效评价通常依据输注后临床出血症状改善程度和血小板计数增高情况。预防性血小板输注需观察血小板计数是否增加，而治疗性输注需观察输注后出血是否减轻或停止，血小板计数增加与否并不重要，因为血小板参与止血而被消耗。评价血小板输注疗效的常用指标为输注后校正血小板计数增加值CCI和血小板回收率PR。,33,影响血小板输注效果的因素,血小板的质量：采集的血小板数量不足、离心损伤、保存温度不当、保存容器透气性能差、运输过程和输注过程操作不当等，均会影响输注效果；非免疫因素：病人有脾肿大伴脾功能亢进、严重感染包括抗生素和抗真菌药物的使用、发热、DIC等病理因素，均可使血小板
17、破坏或消耗增加而影响输注效果；免疫因素：血小板表面具有许多不同的抗原，包括HLA抗原、HPA抗原血小板抗原、ABH抗原，其中HLA抗原的同种免疫作用是引起血小板输注无效的主要原因。,34,血小板输注无效,目前认为，只有连续输注至少2次以上ABO血型相容的血小板，而且输注的血小板保存时间72小时的情况下，获得的CCI不理想，方可诊断为血小板输注无效。导致血小板输注无效的原因有多种，可分为前述的免疫因素和非免疫因素两大类。大部分血小板输注无效病人体内存在HLA抗体占80%、血小板特异性抗体（HPA抗体）和ABH抗体。HLA抗体产生的原因是血小板制品中混有大量HLA不相容的白细胞所致。,35,免疫因
18、素导致输注无效的处理,选择血小板交叉配型相合的血小板输注：通过血小板交叉配型试验选择HLA和HPA相合的单采血小板；选择ABO血型相同的血小板输注：尤其是需要经常预防性输注血小板的血液病病人；对于持续性输注无效并伴有危及生命的出血病人，可给予多次小剂量血小板输注以及静脉内输注免疫球蛋白、纤溶抑制剂和重组活化的因子a。,36,免疫因素导致输注无效的处理,如果血清学检测未发现HLA抗体，则不必输注HLA相合的血小板；血小板交叉配合的理想结果是HLAHPA均相合，但用于HPA定型的抗体血清来源困难；供受者HLA类抗原匹配程度越高，输注效果就越好。若为HPA抗体，最好选择家庭成员作为献血者，所献血小板
19、要辐照处理。,37,广州血液中心血小板交叉配型情况,2012.3.12013.2.28一年里共进行了532人次的血小板交叉配型，给果为：HLA抗体阳性者239人次，占44.9；HPA抗体阳性者54人次，占10.2；HLA和HPA抗体均阳性者81人次，占15.2；抗体阴性者158人次，占29.7。,38,非免疫因素导致输注无效的处理,积极治疗原发病：包括抗感染、控制出血、治疗DIC和减轻发热症状，减少血小板的消耗；提高血小板制品的质量：对血小板制品实施严格的质量监测；正确掌握血小板制品的保存和输注方法。,39,血小板输注无效的现状,随着采供血机构对采集血小板的血细胞分离机更新换代，目前所用的分离
20、机多为Amicus型和Trima型。这些新一代分离机制备的血小板纯度高，残留的白细胞数1.0106U，免疫因素导致的血小板输注无效己大为降低；目前，血小板输注无效的主要原因是非免疫因素所致的血小板寿命缩短，如感染、脾肿大等；严重感染应用大量抗生素和抗真菌药物产生的药物抗体也会导致输注无效。现在同种免疫所致血小板输注无效多见于反复多次输注血小板的病人及有妊娠史的女性病人。,40,血小板输注的不良反应,非溶血性发热性输血反应：血小板在保存过程中，残留的白细胞产生多种细胞因子，输入体内作用于下丘脑体温调节中枢，引起发热反应。血小板在22保存，细胞因子容易蓄积，发热反应比红细胞多见；细菌污染性输血反应：血小板细菌污染在世界范围内都是颇为棘手的问题，因为血小板需要在22保存，适合细菌生长；同种免疫反应：过多预防性输注血小板可产生同种免疫，其后果是导致血小板输注无效。,41,血小板输注的不良反应,输血相关性移植物抗宿主病：血小板中含有免疫活性淋巴细胞所致；输血相关性急性肺损伤：发病机制尚未完全阐明，多数学者认为是由生物活性分子启动并激活中性粒细胞，进而引起血管内皮细胞损伤和肺水肿；过敏反应：血源性疾病的传播等。,42,42,
