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1、高血压危象,主要内容,概念病因、机制分类特殊类型的高血压急症处理原则：治疗目的，降压节奏何时用何药,流行病学,中国高血压患病人数：2亿92%患者血压不达标高血压急症：12%部分严重高血压急症患者12月死亡率达50%,慢性重度高血压（SBP180 和/或 DBP110）,多数来急诊的重度高血压病人，其血压增高的最常见原因是高血压治疗不足或对降压药物治疗依从性不佳，以及各种血压控制因素（如情绪）的临时波动。,急诊高血压,高血压危象（Hypertensive crisis）高血压急症（Hypertensive emergency）急进性-恶性高血压高血压脑病高血压亚急症（Hypertensive u
2、rgency）,高血压危象的概念,高血压患者在疾病发展过程中，在一些诱因的作用下，血压急剧升高，同时发生心、脑、肾等重要靶器官损害的临床综合征。严重时可危及生命。现今分类将所有高血压紧急情况统称为高血压危象,2005年中国高血压防治指南,高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症高血压急症的特点是：血压严重升高（180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症是血压严重升高但不伴靶器官损害。,高血压急症的概念,血压短时间内严重升高通常180/120mmHg伴发进行性靶器官损害的表现。,诊断“高血压急症”对血压水平的要求？,血压：升高的幅度和
3、速度比血压的绝对值更重要通常180/120mmHg如果220/140mmHg，无论有无症状均应视为高血压急症,血压仅有中度升高，未达到上述血压标准？,妊娠、儿童、急性肾小球肾炎患者，血压升高不显著已有急性靶器官损害（如主动脉夹层、急性肺水肿、心梗、脑血管意外等），也应视为高血压急症,诊断“高血压急症”对血压水平的要求？,轻度高血压短期内血压上升达到或超过180/120mmHg，或原来血压正常者血压突然上升到160/100 mmHg就有可能出现高血压脑病。原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均很有限。,高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压
4、危象的诊断关键在于把握是否出现靶器官的损害。血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压危象（危急症）诊断无疑。,高血压急症：关键在于靶器官的损害,高血压危急症中的靶器官损害指的是急性靶器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危急症。高血压急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态。,高血压急症诊断三要素,血压上升的速度和幅度有无急性靶器官损害降低血压的紧迫性,高血压急症的危险程度评估三要素,基础血压值急
5、性血压升高的速度和时间影响短期预后的脏器受损的表现,慢性重度高血压,无急性靶器官损伤表现脑、肾压力/血流自主调节曲线右移快速降压治疗可加重靶器官损害,高血压急症有哪些？,急性主动脉夹层急性左心衰伴肺水肿急性心肌梗死不稳定型心绞痛高血压脑病急进性恶性高血与严重高血压相关的蛛网膜下腔出血或脑血管意外急性肾功能不全,儿茶酚胺过多状态嗜铬细胞瘤危象某些含酪胺的食物或药物与单胺氧化酶抑制剂相互作用某些降压药（可乐宁、甲基多巴）的突然撤药导致血压反跳妊娠子痫或重度高血压拟交感胺药物导致高血压（可卡因等）,需要立即降压处理的高血压危象-高血压急症,急进性-恶性高血压高血压合并脑损害：高血压脑病；缺血性脑中风
6、伴严重高血压；脑出血高血压合并心脏损害 主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳子痫外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄,血压异常升高常见诱因,既往降压治疗停止急性尿潴留急慢性疼痛嗜铬细胞瘤肾功能不全服用拟交感毒性药物（可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非他命）惊恐发作服用限制降压治疗效果的药物（NSAID，胃粘膜保护剂等）,高血压危象的发生机理,应
7、激升压机制启动,血压骤升,靶器官损害,高血压急症的治疗,以防止或减轻心脑肾等重要脏器的损害为根本目的,ESC2007指南,降低心脑血管事件风险,2005中国高血压防治指南,JNC-7,高血压治疗,JNC-7中国高血压指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187,是高血压危象成功救治的关键,保护靶器官,达到自动调节阈高限 则发生高灌注 超过自动调节阈值时,便发生器官损伤,自动调节阈低限 时发生低灌注 在高血压危象中 突然降低血压 将导致脑 水肿以及中小动脉的急慢性炎症甚至坏死 出现急性肾衰、心肌缺血及脑血管事件,血压,血压,正确把握高血压急症的降压紧急度
8、,一般处理原则,高血压急症患者应收入重症监护病房。治疗目的:逐渐降低血压,（使灌注不足的危险减到最低程度），预防靶器官损害。(一般认为不应将血压降至正常水平)目前还缺少有关紧急降压益处的结论性资料。,高血压急症的治疗原则（2005年中国高血压指南）,首先,静脉给药,在数分钟到 1 小时内使平均动脉压下降幅度不超过25%。如血压稳定，在以后的 26 小时内使血压降至160/100110 mmHg。过多的血压下降会导致心、脑、肾缺血，应予避免。因此，目前已不再使用短效硝苯地平作为高血压急症或亚急症的首先治疗手段。如患者能耐受此血压水平，临床病情稳定，则可进一步在以后的2448小时内将血压降至正常水
9、平。,高血压急症降压治疗的三个步骤,第一步时间是30-60分钟；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第三步则是长期的。MBP 1 2 Normal Line 3 hours,例外,缺血性脑卒中（无明确的临床试验证据支持给予即刻降压治疗）主动脉夹层（如患者能够耐受，应将其SBP降至100 mm Hg 以下需要降压后溶栓的病人,高血压急症的常用注射药物：,硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴 5-100 g/min 即刻起效乌拉地尔 Urapidil 静脉注射 12.5-25mg/次 静脉点滴 100
10、-400g/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min起效尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 负荷量：500g/kg/min 维持量：300g/kg/min 硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射 1.0g/次（加液体20ml缓注）肌肉注射 2.5g/次（25%硫酸镁10ml im）静脉点滴 10%硫酸镁10ml加5%glucose 20ml ivdrop速尿 furosemi
11、de 静脉注射 20-80mg/次,舌下含服的药物,对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。,高血压脑病,有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于120mmHg。可以是中度（2极）的高血压，如160/100mmHg，也可以是首次发现高血压。常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。有时可产生一过性偏瘫、失语、
12、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿常伴有其他靶器官的急性损害，如急性肾功能不全,逐渐降低血压：MAP在 23小时内降低 20%30%过于迅速而大幅度地降压可干扰机体调节血流的能力，导致脑灌注不足药物可选乌拉地尔、拉贝洛尔（二者不增加颅压）、尼卡地平避免使用有CNS副反应的药物,如可乐定 甲基多巴和利血平经过612h降压治疗未改善者 应考虑其他原因引起的脑病,高血压脑病,急进性-恶性高血压,多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近发现的高血压）肾脏性原因占50%以上。大多数恶性高血压患者就诊时有肾功能减退，其中 1/2以上要做透析治疗80%患者在30岁以下，
13、年轻男性多见血压在一段时间内（数周-数月）进行性增高，且“居高不下”，舒张压常高于130mmHg。视网膜有出血、渗出，视乳头水肿。不同程度的心、脑、肾功能障碍。出现视乳头水肿或急性进行性靶器官损害时为恶性高血压，属高血压危急症；没有视乳头水肿、没有靶器官急性损害者为急进性高血压，属亚急症。,恶性高血压的治疗：需遵循以下几项原则,选用增加或不减少肾血流量的降压药避免使用有肾脏毒性作用的降压药经肾排泄或代谢的降压药,剂量应控制在常规用量的 1/31/2左右,最好根据药物的血浆半衰期和患者内生肌酐清除率决定用药剂量及方法,优先选用受体阻断剂和钙通道阻滞剂血浆肾素活性增高患者可首选-受体阻滞剂肾功能严
14、重损害（GFR 30mL/min）时：保钾利尿剂应禁用(以免引起高钾血症)；噻嗪类利尿剂应停用(已无利尿降压效果)；髓袢利尿剂需加量使用,恶性高血压的治疗：需遵循以下几项原则,外周1 受体阻断作用扩张周围血管 中枢性抑制 5-羟色胺A1 受体作用 降低心血管中枢的交感反馈 使周围交感张力下降 抑制反射性心率增加,受体阻滞剂:乌拉地尔,急性冠状动脉综合征,首选硝酸酯类 降低心肌耗氧 改善心内膜下缺血及缺血周围血供次选硝普钠 冠脉灌注下降“盗血”加重 对心内膜下血供改善不及硝酸甘油此外 受体阻滞剂或1+受体阻滞剂 与上述药物可协同降压并能降低心肌氧耗不应使用硝苯地平，因其会引起反射性心动过速、心肌
15、耗氧量增加和可能加重心肌缺血。,急性左心衰,严重高血压可诱发急性左心室衰竭。迅速降低血压可减轻衰竭心肌的工作负荷，改善心功能。硝普钠：直接减轻心脏后负荷。硝酸甘油：减轻心脏后负荷的作用稍小，但能增加急性心肌缺血患者的缺血区心肌血流。乌拉地尔：不影响心率和心肌耗氧量，因此如血压控制不满意，也可在硝普钠和硝酸甘油之后选用。,同时给予吸氧、袢利尿剂或吗啡可增强抗高血压药物的作用。避免使用能引起反射性心动过速（如氯苯甲噻二嗪和肼苯达嗪）或抑制心肌收缩力（如拉贝洛尔）的药物。Topol E:首选速尿、吗啡和吸氧，次选其它利尿剂、硝酸酯和硝普钠，避免阻滞剂、维拉帕米和地尔硫卓。,急性左心衰,主动脉夹层,一
16、旦考虑主动脉夹层的诊断，即应力图在1530分钟内使血压降至最低可以耐受的水平（保持足够的器官灌注），以防止主动脉夹层的进一步扩展 迅速将收缩压降至100mmHg左右，心率控制在 6080/min 可单用拉贝洛尔，或静脉硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔+静脉阻滞剂艾司洛尔、美托洛尔。肼苯达嗪和硝苯地平能反射性兴奋交感神经，增加主动脉壁的切变应力，因此属于禁忌。,对任何种类的急性脑卒中患者给予紧急血压处理所能得到的益处目前还都是推测性的，还缺少充分的临床和实验研究证据。,Stroke Syndromes,高血压可能是颅内压增高的结果，可能在48小时内自行消退。迅速降压可能实际上阻止了进一步的出血，但却会
17、增加脑灌注不足的危险。根据放射学研究发现，一般建议对收缩压200mmHg和舒张压120mmHg的颅内出血患者，给予谨慎降压。但降压速度不宜过快过猛，幅度不应超过治疗前血压水平的20。,高血压合并出血性脑卒中,高血压合并出血性脑卒中,脑出血急性期：SBP200mmHg或MBP150mmHg时应积极降压防止出血加重；如SBP180mmHg或MBP130mmHg且有颅内压升高的证据，可降压以维持脑灌注应静脉给药，首选拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。硝普钠增高颅压，治疗指数狭窄。避免血压下降幅度过大，在 612h内逐步下降至用药前血压80%左右。血压过低会引起同侧或对侧缺血性脑梗死同时应脱水治疗降低颅内
18、压,血压增高可通过损伤的组织导致灌注不适当地增加，造成水肿和正常脑组织受压，因此，有谨慎地降低血压的必要。但是，由于局部的血管收缩作用，需要有较高的动脉血压来灌注梗塞区周围的损伤脑组织，这是反对降低血压的证据。慢性高血压和脑血管病变使脑血流的自动调节曲线右移，从而脑血流的减少发生于较正常人为高的血压水平。因此，脑的低灌注可以发生于血压仍然高于正常上限以上的水平。,高血压合并缺血性脑卒中,高血压合并缺血性脑卒中,溶栓前血压应控制在180/100mmHg。发病24h内血压升高者应谨慎处理，除非200/110mmHg,或伴有严重心衰、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压。降压的合理目标：24h内血
19、压降低约15%。有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后24小时开始使用降压药物。选用硝普钠、尼卡地平、酚妥拉明,高血压合并蛛网膜下腔出血,2.推荐短效、能持续静脉滴注的药物,1.首选尼莫地平 因蛛网膜下腔出血常因脑动脉瘤破裂所致 降压:可使动脉瘤闭塞，可保护脑血管痉挛引起缺血可改善 预后,降低迟发性神经功能损伤 的发生率,高血压急症的治疗：子痫,发生于妊娠期的先兆子痫为高血压水肿和蛋白尿综合征。某些先兆子痫患者可发展到子痫：抽搐和靶器官损害（脑出血、肾衰、微血管病性溶血性贫血）。治疗的一个重要方面是控制高血压，但此时应考虑到降低血压有进一步影响胎盘血流的危险。,高血压急症
20、的治疗：子痫,舒张压超过115mmHg或发生子痫时，可选用拉贝洛尔、乌拉地尔或钙拮抗剂。但钙拮抗剂不能和硫酸镁合用。某些扩血管药，特别是钙拮抗剂，可抑制子宫收缩，甚至导致生产中断。避免使用利尿剂或硝普钠避免使用ACEI或ARB。如惊厥出现或迫近，可注射硫酸镁。,妊娠高血压时降压药的应用,当血压升高170/110mmHg时，积极降压，以防中风及子痫发生。究竟血压降至多低合适，目前尚无一致意见。紧急降压：硝苯地平10mg口服，60分钟后必要时再给药。拉贝洛尔25-100mg加入50%葡萄糖20ml,静脉推注，15分钟后可重复。缓慢降压：阿替洛尔；甲基多巴，哌唑嗪，伊拉地平。不宜使用：ACEI，AR
21、B(胎儿生长迟缓，羊水过少，新生儿肾衰，胎儿畸形)；利尿剂(减少血容量，使胎儿缺氧加重)。,高血压急症的治疗：循环儿茶酚胺过多,特点是交感神经张力的突然增高。在嗜铬细胞瘤、可乐宁撤药所致的血压反跳，以及摄入拟交感胺所致的高血压，和单胺氧化酶抑制剂与富含酪氨食物之间的相互作用等情况下，均有血浆儿茶酚胺水平升高。,可选用：尼卡地平、乌拉地尔、酚妥拉明。如患者同时有心动过速或室性早搏，可能需用阻滞剂。为防止介导的周围血管收缩，在给予阻滞剂之前，均应给予阻滞剂。,高血压急症的治疗：循环儿茶酚胺过多,高血压急症的治疗：肾功能不全,血压增高伴有肾功能恶化应考虑为高血压急症，而需要降压。硝普钠有效，但由于有
22、硫氰酸盐中毒危险性增加，需调整剂量，检测硫氰酸盐水平。拉贝洛尔、钙拮抗剂亦有效。阻滞剂减少肾血浆流量和肾小球滤过率，应慎用。,高血压急症的治疗：硝普钠,动脉和静脉扩张剂静脉输注，从0.25g/kg/分钟开始，最大滴速 2g/kg/分钟即刻起效停止输注后12分钟作用消失不良反应：恶心，呕吐，肌颤，出汗，低血压，硫氰酸盐中毒，高铁血红蛋白血症（罕见）。颅内高压和氮质血症。,高血压急症的治疗：硝普钠,潜在的毒性作用增加颅内压对冠心病患者有冠脉窃血作用仅在无其它静脉降压药，同时肝肾功能正常者中使用。,高血压急症的治疗：硝酸甘油,静脉和外周动脉扩张剂5100 g/分钟15分钟起效，作用维持3-5分钟。不
23、良反应：头痛，恶心，呕吐，心动过速，高铁血红蛋白血症，长期使用产生耐受性。尤适用于心肌缺血。,高血压急症的治疗：尼卡地平,规格：2mg/2ml,10mg/10ml,以生理盐水或5%GS稀释10倍后静脉输注。静脉输注，从5mg/小时开始,可逐步调量至15 mg/小时(每 5 分钟增加滴速 2.5mg/小时)。515 分钟起效，作用持续46小时不良反应：头痛，心动过速，恶心，呕吐，潮红，静脉炎。适用于除急性心衰外的大多数高血压急诊，注意冠脉缺血。,高血压急症的治疗：拉贝洛尔,和受体阻滞剂1015分钟内静注 20mg,或 0.5-2.0 mg/分静滴510 分钟起效作用维持 36 小时不良反应：恶心
24、，头皮麻刺感或喉头发热，头晕，支气管痉挛,心动过缓,传导阻滞,直立性低血压。适用于除急性心衰外的大部分高血压急症。,高血压急症的治疗：酚妥拉明,阻滞剂适用于儿茶酚胺过多首剂 15mg 缓慢静脉注射 即刻起效，维持15分钟。不良反应：潮红，头痛，心动过速，快速心律失常，心绞痛。,高血压急症的治疗：依那普利,血管紧张素转换酶抑制剂每6小时注射 0.6251.25mg(5分钟)，最大剂量可达 5mg/次。15 分钟起效作用维持412 小时不良反应：低血压，肾衰。,高血压亚急症,急进性恶性高血压未出现急性心血管疾病发作高血压3级伴视乳头水肿先兆子痫急性血管炎合并严重高血压围手术期高血压撤药综合征药物引起的高血压高血压严重鼻出血,高血压亚急症的治疗原则,应避免突然快速降压，应在数天内逐渐降低血压。休息可使血压下降，起初数小时应以监测为主。应以口服稳定降压药物为主，避免静脉用药或含服/口服快速降压药。高血压亚急症患者更大的危险来自于过度降压诱发的低血压危象,长颈鹿的血压350mmHg,
