高血压急症概念分类.ppt

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1、1,佩尔地平在高血压急诊处理中的作用,2,高血压危象 佩尔在高血压危象中的应用,内 容,3,高血压危象,是指血压严重升高(180/120毫米汞柱)并伴发严重靶器官(心、脑、肾、视网膜)功能损害或衰竭，从而可能危及生命的一组临床综合征 包括高血压急症和高血压次急症,4,高血压危象的分类,高血压危象急诊高血压危象次急诊*1997年JNCVI统一称为高血压危象，并根据靶器官损害和是否需要立即降压将高血压危象分为高血压急诊和次急诊,5,高血压急诊,指高血压危象伴有急性进行性靶器官病变舒张压(DBP)大于140mmHg,收缩压(SBP)大于220mmHg高血压急症须在症状出现后1小时内，迅速将血压降至安

2、全水平,6,高血压次急症,指高血压危象不伴有急性进行性靶器官病变舒张压(DBP)大于140mmHg,收缩压(SBP)大于220mmHg应在24小时内使血压逐渐降低合理水平,7,高血压急诊的分类,1 高血压脑病 2 急进性/恶性高血压 3 高血压合并颅内出血/蛛血 4 高血压合并急性左心衰/肺水肿 6 急性主动脉夹层动脉瘤 7 子痫 8 嗜铬细胞瘤,8,1,高血压脑病,是指在高血压病程中发生急性血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的一系列临床症状任何类型高血压只要血压显著升高均可引起高血压脑病多见于既往血压正常而突然发生高血压者,9,高血压脑病病因和发病机制,过度调节 小动脉痉挛学说 自动

3、调节破裂学说,10,高血压脑病临床表现,以舒张压升高为主，常超过120mmHg主要有脑水肿和颅内高压的表现:眼底有视网膜小动脉痉挛，但不一定有出血、渗出或水肿降压治疗后可恢复,11,治疗原则与预后,应迅速降低血压以尽快改善症状，在最初一小时内将血压降低20%或将舒张压将至100110mmHg本病起病较急，若不及时治疗，可使脑水肿加剧，严重者可出现脑疝而死亡,12,2,急进性/恶性高血压,急进性高血压指高血压发病过程中由于某种诱因使血压骤然上升而引起一系列的神经-血管加压效应，继而出现某些脏器功能的严重障碍 通常其舒张压大于140mmHg，眼底检查示视网膜出血或渗出,13,急进性/恶性高血压,恶

4、性高血压指急进性高血压出现视乳头水肿，常伴有严重肾功能损害，若不积极降压治疗则很快死亡 急进性高血压是恶性高血压的前驱，两者病理改变、临床表现、治疗及预后相似，为高血压病发展过程中的不同阶段,14,3,颅内出血,1.包括脑实质、脑室内和蛛网膜下腔出血2.如收缩压大于200mmHg或舒张压大于110mmHg可考虑应用降压药3.蛛网膜下腔出血的降压治疗以不影响患者意识和脑血流灌注为原则,15,4,急性心力衰竭,高血压对心脏的损害主要有两个方面，即心肌肥厚和冠状动脉病变 高血压时血流动力学变化使外周阻力增加，心室压力负荷过度，引起心室肥厚，神经内分泌的影响也很重要 高血压心肌肥厚使冠状动脉阻力血管管

5、壁增厚,16,5,急性主动脉夹层动脉瘤,超高速CT和MRI能明确诊断，必要时主动脉造影一旦诊断立即进行解除疼痛、降低血压、减低心率和左室射血力量和速度,17,6,先兆子痫和子痫,先兆子痫是指血压160/110mmHg，或尿蛋白（）（），伴水肿、头痛、头昏、视物不清、恶心呕吐等自觉症状；三项中有两项者子痫指再妊高征的基础上有抽搐或昏迷.辅助检查：血液浓缩、血粘度升高、重者肌酐升高、凝血机制异常，眼底可见视网膜痉挛、水肿、出血,18,7,嗜铬细胞瘤危象,定义：是指肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬组织的肿瘤，间歇或持续分泌过多的肾上腺素或去甲肾上腺素，所产生的病情急剧加重的征象,19,临床表现,多见于年

6、轻人阵发性或持续性血压升高伴发作性头痛、出汗、心悸、面色苍白血中儿茶酚胺升高3倍以上CT、B超等可发现肿瘤,20,高血压危象治疗新观念,分秒必争，全力抢救 静脉给药，有效降压 降压幅度要合理,21,高血压危象救治,一般处理(体位,吸氧，保持呼吸道通畅)加强监护脱水治疗(20%甘露醇)充分镇静(安定)选用合适降压药,22,治疗高血压危象常用的六大类静脉药物,利尿剂 作用于受体的药物(盐酸可乐定,酚妥拉明,乌拉地尔)、受体阻滞剂(拉贝洛尔)血管紧张素转换酶抑制剂ACEI(依那普利拉)钙通道阻滞剂（CCB）血管扩张剂(硝普钠),23,钙通道阻滞剂（CCB）,双氢吡啶类 尼卡地平 有扩张外周血管、冠状

7、动脉、肾小动脉及脑动脉作用,减轻心脏和脑缺血尼莫地平 脂溶性，可通过血脑屏障，但降压作用弱，多用于有明显脑血管痉挛的蛛网膜下腔出血患者 非双氢吡啶类 地尔硫卓 除扩张血管平滑肌降压外，还具有比较明显的扩张包括侧支循环在内的大小冠状动脉,24,佩尔在高血压危象中的应用,1,25,一般名称：盐酸尼卡地平(nicardipine hydrochloride)化 学 名：2-(N-benzyl-N-methylamino)ethyl methy11,4-dihydro-2,6-dimethy1-4-(3-nitrophenyl)-3,5-pyridinedicarboxy-late monohydro

8、chloride分 子 式：C26H29N3O6HCl分 子 量：515.99融 点：167171结 构 式：,佩尔有效成分的理化学性质,1,26,0,50,100,(ng/ml),血浆中未变化体浓度,n=6meanSE,0.5,1,2,3,4,5,6,7,8(小时),椎名 名等：基础与临床20(2),1114,1986,血药浓度推移(健康成人静脉注射),27,佩尔药理的有关临床与 实验研究,28,(mmHg),T.Takenaka.et al.:Arzneim.Farsch,26:2172,1976,血流量增加率,平均血压,0,50,100,150,200,0.3,1,3,10,0,-50,

9、椎动脉(8),冠状动脉(8),股动脉(8),肾动脉(6),(8),meanSE()内为例数,(%),佩尔地平（ug/kg I.v.）,佩尔的血管扩张作用,29,（24例左冠状动脉前降支狭窄患者）,佩尔对冠状循环的影响,30,砂盛诚等，呼吸和循环，31(11).12411244,1983,0,1,2,3,4,5,内膜,外膜,内膜,外膜,0,70,80,90,内膜,外膜,内膜,外膜,(mole/g),(%),对照,佩尔,对照,佩尔,P0.05,P0.05,缺血部,非缺血部,缺血部,非缺血部,心肌内ATP含量,心肌内水分含量,ATP,*,*,*,*,*P0.001,佩尔对缺血心肌保护作用,31,（2

10、6例蛛网膜下腔出血外科手术患者）,T0,佩尔(n:13),地尔硫卓,平均动脉压 MAP(mmHg)心率 HR(bpm)局部脑血流量 LCBF(ML/100g/min)颈内动脉血流速度 ICBFV(cm/sec)血氧饱和度 SvjO2(%)血氧分压 PvjO2(mmHg),105.5 8.1 87.3 14.9 42.1 12.3 34.2 9.3 60.1 11.2 35.8 6.4,109.7 8.8 89.3 12.2 44.9 13.5 37.1 11.6 60.4 10.2 37.8 5.3,T1,71.8 5.8*85 17 47 10.7*40.6 8.7*58.7 9.236.7

11、 6.4,73.1 6.0*86 1044.6 13.6 39 12.255.5 10.939.0 7.3,*P0.01比T0*P0.05比T0MeanSET0注射前，T1注射后,J.Clin.Anesth.,vol.6,March/April 1994,(n:13),佩尔(n:13),地尔硫卓,(n:13),对颈内动脉血流速度和局部脑血流的影响佩尔和硫氮卓酮比较,31,佩尔对脑循环的影响,32,Yoshinaga,K.et al Evaluation of the clinical usefulness of nicardipine injection for hypertensive em

12、ergencies and sub-emergency in comparison with diltiazem injection。医学与研究。165:437,1993,静脉给与佩尔后最初60分钟血压和心率的变化(n=24),33,吉永磬等：医学的进步，165:437,1993,0,40,80,120,160,200,240,用药前,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24(小时),收缩压,平均血压,舒张压,心 率,佩尔注射液0.56.0g/kg/min,血压心率,n=24,meanSD,(mmHg,b.p.m),佩尔注射液24小时用药对血压、心率的影响,34,佩尔对高

13、血压急症 重度高血压的临床疗效评价,北京阜外医院心内科,35,1.住院或门诊的急症患者 年龄 男性 女性 舒张压 53例 36-78岁 40例 13例 115mmHg以上,病例选择,除外以下情况：严重心律失常患者、心房颤动、窦性心动过速者；严重感染者；继发性高血压患者；严重肝肾功能不全者；,颅内出血，尚未完全止血者；颅内高压者；有药物过敏既往史患者；孕妇及哺乳者；主管医师认为不适于用药的其他情况。,35,Current Therapeutic Research Vol.59,No.3,1998;188-195,36,36,（1）静脉注射+持续静点组（I组-14名患者）：先给佩尔 2mg静脉注射

14、，继以2-7.2mg/hr持续静点24小时（2）持续静点组（II组-39名患者）：以2-15.4mg/hr持续静点24小时。（用药期间依据血压调节剂量，给药速度30mg/hr）；,给药方法及剂量:本试验分两组进行（两组患者基础情况无明显差别）,观察方法,Current Therapeutic Research Vol.59,No.3,1998;188-195,37,37,1、按卫生部的“药物临床研究指导原则”规定：显效：DBP下降10mmHg，并降至正常或下降20mmHg以上有效：DBP下降10mmHg，但降至正常或下降10-19mmHg无效：未达上述标准者。2、稳定性由试验医生评价。对达到目

15、标血压后的血压控制的稳定性：稳定；微稳定；微不稳定；不稳定；3、自觉症状及体征：改善；微改善;不变;恶化;无 无,无法评价。,疗效判断标准,37,Current Therapeutic Research Vol.59,No.3,1998;188-195,38,38,平均血压,p值,平均血压,p值,用药前,189.4/126,198.5/122.8,5min,166.9/106.6,0.01,180.3/113.7,0.01,10min,164.5/105.8,显效,171.6/110.1,显效,60min,145.9/91.5,最大效应,147.8/90.7,最大效应,组,组,2、达效时间,结

16、 果血压,1、降压有效率：两组患者显效率均为100%。,3、稳定性 I组-稳定率为100%。两组间比较P0.05)。II组-稳定率为92%，微稳定率为3%，微不稳定率为5%。,38,Current Therapeutic Research Vol.59,No.3,1998;188-195,39,39,结 果心率,Current Therapeutic Research Vol.59,No.3,1998;188-195,40,40,结 论,Nicardipine 选择性扩张血管，其静脉制剂在国外已广泛用于治疗高血压急症及围手术期高血压 该研究证明佩尔治疗高血压急症疗效确切、显效100%、起效快：

17、5-10分钟，副作用轻 全部53例患者中仅1例出现严重的低血压，且停药后很快恢复正常 两种方案可酌情选择,Current Therapeutic Research Vol.59,No.3,1998;188-195,41,佩尔治疗高血压急症病人的疗效及安全性,上海中山医院,42,高血压急症病人 30例（75岁以下）DBP115mmHg及或SBP200mmHg,43,佩尔的疗效安全性,44,佩尔的疗效安全性,结果：用药5min起效 A、B组总有效率都达100A组10min显效率最高，B组60min显效率最高静脉滴注用药可将血压维持在较理想水平,结论：静脉滴注佩尔治疗高血压病急症病人，起效快，疗效高

18、，作用平稳，适用于高血压病急症病人的降压治疗,45,全部用药病例634例，用药次数706次,无副作用95.2%,副作用发生次数34次(4.8%),心率增快心电图变化血压过度降低体温上升低氧血症,255211,(3.5%)(0.7%)(0.3%)(0.1%)(0.1%),Data on file,副 作 用,46,佩尔治疗急性主动脉夹层动脉瘤及其他高血压急症疗效及安全性,47,急性主动脉夹层动脉瘤(Acute Dissecting of Aorta)是指主动脉中膜的坏死部分因血压的压力而出现的裂隙状态，发病时伴有突然出现的胸背部剧痛。治疗方法：*内科保守疗法（降压疗法）*外科手术疗法（人工血管置

19、换等）在手术前和手术后到状态恢复稳定之前，也采用降压疗法。降压疗法的目的是使剥离形成的假腔血栓化,急性主动脉夹层动脉瘤(1),48,急性主动脉夹层动脉瘤(2),49,患者男性，61岁，有高血压既往史，但并未加以治疗。因突发背部疼痛、呕吐而去附近的医院就诊 检查：血压140/90 mmHg。心电图未显示缺血性心脏病的改变，怀疑急性主动脉剥离，CT检查，诊断为DeBakey b型急性主动脉剥离 初期治疗：静脉注射Pentazosin 15mg和Diazepam 5mg，口服给药硝苯地平10mg后转院到北里大学附属医院救命救急中心,11,急性主动脉夹层动脉瘤(3)临床病例介绍,50,入院后治疗,来院

20、时血压178/100mmHg，脉搏69次/min，因为给与Pentazosin出现了轻度意识模糊开始给药佩尔地平注射液1g/kg/min，在密切观察血压的同时，30分钟内将给药速度增加到了3g/kg/min 给药后，患者收缩压降到了120 mmHg，没有出现心率的改变 未给镇痛药，疼痛随着血压的降低而消失。持续给药佩尔地平3g/kg/min，收缩压稳定在100120 mmHg。未出现合并症 在剥离腔的血栓形成之后，转到了普通病房,51,Pd-I剂量,61岁男性体重55Kg BP178/100mmHg 主动脉剥离分级DeBakey(b),佩尔用于大动脉夹层给药后SBP降到120mmHg疼痛随血压

21、的降低消失SBP稳定在100120mmHg预防破裂及夹层发展和 假腔扩大增加脑血流量脑组织内 氧分压增高,急性主动脉夹层动脉瘤 北里大学附属医院急救中心,52,20例先兆子痫 12例初产8例经产 年龄19-38岁 口服降压药无效 BP18016.5/1166.7mmHg 尿蛋白2.71.8g/hr,连续输液泵维持静点2-6mg/h 平均治疗5.33.6天,给药方法,对妊娠中毒的治疗血压均得到有效控制药不在胎盘胎膜脐带蓄积胎儿对药物有较好的耐受性对新生儿没有不利影响,治疗终点维持DBP90mmHg,妊娠期高血压治疗 法国Creteil Intercommunal医学院妇产科,53,。,佩尔（尼卡地平）具有高度血管选择性，起效快维持血压稳定，有增加心脑肾的血流量及对缺血心肌和脑细胞的保护作用，并且可以降低心脏后负荷，有效地改善心功能，副作用低，是治疗高血压急症的一线药物。,结束语,