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1、高血压急症的治疗,高血压急症多见于新发现高血压的病人或长期血压未得到较好控制者。对于某些恶性高血压，若无进行性靶器官恶化者，有时可以作为紧急状态口服短效降压药治疗。,治疗原则：(1)及时控制血压，2小时内将平均动脉压降低25%，2-6小时内到160/100mmHg左右，并在1-2天内基本控制血压。(2)应选择起效快、作用强的药物，酌情服用两种以上联合用药。,(3)注意不要骤然降压，尤其对老年病人或初发高血压并有明显“白大衣效应”者。勿过快降压可使靶器官缺血。首选口服，也可静脉用药。,各种高血压急诊的降压目标,COSMO STUDY,入选3年内第1次发生脑血管意外患者,观察30天.研究终点:死亡
2、.脑梗塞 n=1004例,脑出血 n=1097例研究目的:血压与预后相关性,Mortality rates and blood pressure after brain infarction,Mortality rates and blood pressure after brain hemorrhage,Mortality rates and with or without hypertension after brain infarction,高血压急症病降压目标,高血压急症的六大类静脉降压药物,1.利尿剂2.受体阻滞剂3.+受体阻滞剂4.CCB5.血管扩张剂6.ACEI,1.利尿剂：速尿
3、襻升支，抑制髓质和皮质钠重吸收。iv、m：2-5分钟起效，30分钟-1.5小时达峰，2-3小 时消失。20-40mg/次，最大160mg。注意：增加洋地黄毒性，增加心得安与血清蛋白 的结合；肾功能不良、双肾灌注明显下降及双肾动 脉狭窄、与ACEI合用引起可逆性肾衰；老年人(盐敏感)气候炎热时过量易诱发低血钾或失 钠BP。,2.作用于受体的降压药物(1)作用于中枢交感抑制剂：盐酸可乐啶具有中枢2受体激动及非选择性咪唑啉受体 激动作用。iv，2分钟起效，30分钟-2小时达峰，坐位明显低 于卧位，心率增快明显(由6075bpm，用药前 8060bpm)。2-6小时内心率明显减慢。0.15-0.3mg
4、/次(平均0.26mg)，不能静滴。嗜铬细胞瘤、冠心病慎用。,(2)周围受体阻滞剂酚妥拉明(瑞吉丁)非选择性 1 2受体阻滞剂。静脉注射(一次性)：5mg，2小时后BP 197/126176/110mmHg(n=54)，持续2-4小时，或静脉滴注：10mg+250ml，调整滴速或静注后 维持。对嗜铬细胞瘤有特效，但应注意对抗CA体位 性低血压，伴心动过速。,盐酸乌拉地尔外周：1阻断，周围血管扩张。中枢：激动5-HT，A受体，心血管中枢的交 感反馈周围交感张力。静脉推注25mg后，静脉滴注：50mg+250ml。个体差异大，逐步加量。治疗心衰：12.5-25mg稀释在10-20ml内，3分钟 内
5、静脉注射，以后0.4-0.6mg/分静脉点滴3-7天。,中枢神经系统,乌拉地尔,抑制交感神经反射心动过速,脑干,乌拉地尔,中枢外周,去甲肾上腺素释放,1受体阻断,血管,=,5HT-1A受体-兴奋,不影响颅内压,针剂高血压危象乌拉地尔(亚宁定)针剂是治疗高血压危象的一线药物。,效果不明显,血压下降,亚宁定以100400g/min的速度静脉点滴,注：1.以上方法仅用于正常体重成人，若患者为儿童或低体重者，静点速度为2-8g/kg/min 2.静脉推注亚宁定时最好将其25mg用20ml生理盐水稀释，静推速度宜慢。,15分钟后,2.急性脑出血：乌拉地尔前后的血压、心率变化(n=13)。,2.充血性心力
6、衰竭(CHF),1.高血压心脏病引起的CHF2.扩张性心肌病引起的CHF3.缺血性心脏病(包括急性心肌梗塞)引起的CHF4.肾透析时的CHF5.以瓣膜关闭不全为主风心病引起的CHF,适用病例,禁用或慎用病例,1.严重瓣膜狭窄，尤其是主动脉瓣狭窄的风心病患者。2.伴有严重分流的先心病患者。3.肥厚梗阻型心肌病患者。4.伴有心源性休克，ARDS，严重感染，血容量不足，酸中毒，低 血钾和DIC患者。5.有出现急性血容量不足倾向的患者,盐酸乌拉地尔急性主动脉夹层：25mg+5%GS 20ml静注后，100mg+5%GS 500ml静滴(100-400g/分钟)。血 压110/70mmHg，心率60-7
7、0bpm，2-3周，辅以 柳胺苄心定2mg/分钟。,乌拉地尔治疗急性主动脉夹层临床观察表(n=6，男性),3.作用于+受体阻滞剂：柳胺苄心定1：=1：3(v)或1：7(po)。静脉推注25mg，20分钟后重复或静脉滴注：100mg+500ml。严重支气管哮喘慎用，偶见一过性2型AVB。,4.钙拮抗剂(1)双氢吡啶类：尼卡地平扩张冠脉和外周血管，外周=Nif。冠脉：外周=1.24：1，心脏抑制Nif 10倍。对传导无抑制。椎基底动脉，脑动脉，肾血流。,(1)双氢吡啶类：尼卡地平,2mg+10ml静脉推注及/或静脉点滴：10-30mg+250ml(14天)，0.5-6g/kg/min。对急性心功能
8、不全(70岁)，尤其二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉锲压中度升高的低CO患者适用。静脉点滴1ug/kg/min,调节在0.5-2ug范围。术中高血压静脉点滴2-10ug/kg/min,快速降压时10-30ug静推。AMI，急性心肌炎，左室流出道狭窄，右心功能不全忌用。,(2)非双氢吡啶类：地尔硫卓(恬尔心),扩张外周及冠脉，血压下降同时肾血流增加。适用于肥厚性心肌病，流出道狭窄，舒张功能 下降及哮喘。10-15mg+20ml静脉推注及/或静脉点滴：50mg+250ml，HR 8718686bpm。房室旁道无抑制作用，对房颤合并预激者禁用。心衰慎用(除由于心动过速，血压引起轻度早期左心衰外)。,
9、恬尔心注射剂对颅内压变化影响较小,对象：实施外科血肿摘除术患者35例药剂：合贝爽注射剂12例，硝酸甘油注射剂13例，尼卡地平注射剂10例方法：各药物用药后，血压变化同等水平（平均降低10mmhg以上）时颅内压的比较,Neurological Research 16:97-99(1994),恬尔心注射剂对脑灌注压变化影响较小,Neurological Research 16:97-99(1994),对象：实施外科血肿摘除术患者35例药剂：合贝爽注射剂12例，硝酸甘油注射剂13例，尼卡地平注射剂10例方法：各药物用药后，血压变化同等水平（平均降低10mmhg以上）时脑灌注压的比较,5.血管扩张剂：
10、(1)硝酸脂类(异山梨醇，硝酸甘油)：,直接作用于血管平滑肌硝酸盐受体，扩血管，小剂量降低前负荷，减少LV舒张期容量及压力，降低心肌耗氧。有利于对缺血敏感的心内膜下 冠状血流再分布。大剂量降低后负荷，扩张小 动脉。,Isoket:10mg+50ml微泵维持，滴速5-100ug/min。即0.3-6mg/h Isoket:20mg+50ml微泵维持，滴速30-160ug/min。也可静脉推注后静脉点滴，如:静注硝酸甘油0.5mg+NS20ml静推后2-5起效后继续用10-20mg+250ml静滴(5-100ug/min)。注意：升高颅内压;个别人体位性低血压;青光眼禁用;饮酒可加重不良反应。,I
11、soket:降压作用与抗心绞痛作用的剂量差异,40mg+500ml,以4-5mg/h治疗心绞痛小剂量扩静脉，大剂量扩动脉，且扩动脉慢于扩静脉。用于降压时则剂量较大1.8-9.6mg/h,(2)硝普钠：,亚硝酸基铁氰化钠，其中亚硝酸基可扩血管，起效快，作用时间短，停用血压即回升。扩张静脉、动脉，减轻前后负荷。2.5-5.0g/min(10-30滴)，不断调节。肾功能不良者易积蓄，不能3天。肝功能不良 者慎用。连用24-48小时后应测血氰化物浓度。,6.ACEI：依那普利拉,属于口服依那普利的前体药，直接作用，无需肝代谢，半衰期8-12小时。2.5mg静脉推注，每6小时必要时可重复一次(调 整剂量)。不能静脉点滴，与酚妥拉明5mg比较，有效率高(96.3%/90.7%)。适应于：肾实质性高血压（IgA肾病、免疫性肾病）、糖尿病肾病肾功能不全(ccr30ml/min)、孤立肾慎用。孤立肾伴肾动脉狭窄、双侧肾动脉狭窄禁用。,高血压急症联合降压药物选择,谢谢,
