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1、高血压的个体化治疗,WHO对高血压症的治疗有阶梯法治疗原则,逐步降压用药因人而异单药开始阶梯式加药(严重者例外)联合用药疗效优于大剂量单一药物单一药物用药须足量,但不能过量不骤停或突然撤掉某一药物大多数病人治疗需终生服药,尽量选用每日1片或一次的药选用不影响情绪与思维的药物,以免干扰日常活动医生应熟练掌握使用的治疗药物医生应耐心教育病人要持之以恒。,个体化、种族化治疗原则,一方面,从分子生物学角度考虑,基因多态性决定了个体的表现型差异,如ACEI的咳嗽反应就与基因多态性有关,有些人服用会咳嗽,有些人不会不同类型和特点的高血压患者,应选择不同作用机制的药物,如交感兴奋者选择阻滞剂、高肾素活性者选
2、择血管紧张素转换酶抑制剂、老年单纯收缩期高血压选择钙拮抗剂加利尿剂等。,此外,还应考虑患者的个体状况如体质、肝、肾功能、经济条件等因素,寻求最佳的降压 治疗费效比。对于特殊人群的高血压患者如糖尿病、慢性肾病、肾移植后和妊娠期妇女,更需选择个体化治疗。研究还发现,不同种族高血压患者对不同降压药物的疗效、敏感性、耐受性和不良反应存在差异,降压疗效,负性生活事件的刺激量,与家庭生活有关的问题,社会支持总分,焦虑自评量表得分,心理性格因素对降压疗效的影响,熊伟,姚昌伟,黄桂凤.中国临床康复，2003,7(3):4092-4093,改善生活方式治疗原则,高血压患者危险度分层后,不论低危、中危、高危、很高
3、危,均应立即进行改善生活方式治疗,并长期、终身坚持。虽然原发性高血压占90%以上,但仍有10%左右继发性高血压。除了5%10%左右继发于肾脏疾病外,大部分是由于不良生活方式如长期熬夜、精神紧张、心理压力大、长时间用电脑、大量吸烟、嗜酒、睡眠障碍如打鼾(OSAS),以及药物如激素不良反应和增龄等因素造成。,故解除危险因素和诱发因素,及早采取心理干预,改善生活方式如日常低盐饮食,多食具有降压作用的水果蔬菜(如香蕉、海带、洋葱等)和鱼类等,以及控制BMI和WHR非常重要,否则服用降压药物效果亦不理想。对于原发性高血压,良好的生活方式亦可推迟发病年龄、延缓出现靶器官损害。,高血压患者临床评价,评价血压
4、水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症,药物治疗,常用降压药物的种类：利尿剂、-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血 管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）、a-受体阻滞剂以及复方制剂药物治疗原则：（1）初始小剂量，效果不满意再逐步增加剂量（2）使用有持续24小时作用的只需一天一次的长效 制剂（3）联合用药，2级以上高血压常需联合降压治疗,抗高血压药物个体差异,抗高血压药作用部位及机制,药物选择的临床参考,糖尿病与联合降压疗效,Morris J.Brown,Alain Castaigne,et al.Hyper
5、tension.2000;35:1038-1042,Reduction in systolic BP(-mmHg),Reduction in Diastolic BP(-mmHg),收缩压,舒张压,P0.05,P0.05,n=1139,n=4530,吸烟与普萘洛尔降压疗效,7.9,10.7,收缩压,8.7,10.0,smokers,nonsmokers,smokers,nonsmokers,Materson BJ,Reda D,Freis ED.Arch Intern Med.1988;148(10):2116-9,舒张压,吸烟组与非吸烟组比较，均P0.05,饮酒与ACEI降压疗效,Nonal
6、cohol,Alcohol50ml/d,Alcohol50ml/d,Nonalcohol,Alcohol50ml/d,Alcohol50ml/d,Reduction in systolic BP(-mmHg),Reduction in Diastolic BP(-mmHg),收缩压,舒张压,-Peng SJ,Jin YT,Li D,et al.Wei Sheng Yan Jiu.2005 Nov;34(6):698-700,饮酒二组与非饮酒组比较，均P0.05,饮酒二组与非饮酒组比较，均P0.05,盐摄入对ACEI降压疗效的影响,龙菊华，周秋红.中国现代医学杂志，2006，16（10）：154
7、0-1541,Reduction in BP(-mmHg),Reduction in BP(-mmHg),收缩压,舒张压,收缩压,舒张压,盐敏感性者,非盐敏感性者,高盐饮食,低盐饮食,高盐饮食,低盐饮食,高盐饮食,高盐饮食,低盐饮食,低盐饮食,高盐组与低盐组比较，P0.05,高盐组与低盐组比较，P0.05,新策略,哪些患者需要联合治疗,绝大部分高血压患者级(BP 160/100 mm Hg)以上,或者即使级高血压合并3项危险因素或已有靶器官损害,或同时有糖尿病,或伴有临床心血管病的高危/极高危患者,以及老年高血压、收缩期高血压患者,或者超过目标血压20/10 mm Hg时的患者需要药物联合治疗
8、,哪些患者是目前界定的高危/极高危患者,2007ESH/ESC高血压治疗指南明确指出:SBP180 mm Hg和/或DBP110 mm Hg;SBP160 mm Hg而DBP较低(70 mm Hg);糖尿病;代谢综合征;3个心血管危险因素;1个下述亚临床器官损害:心电图提示左心室肥厚(LVH)尤其负荷心电图(UCG)提示左心室肥厚(LVH,尤其向心性肥厚);动脉僵硬度增加;血清肌酐轻度升高;GFR估计值和肌酐清除率下降;微量白蛋白尿或白蛋白尿;明确的心血管病或肾脏疾病.,对经济情况不好的人群复方制剂、尼群地平、卡托普利、利尿剂是更好的选择,联合降压,药物联合方案,利尿剂+阻滞剂，利尿剂+ACE
9、I（或ARB），二氢吡啶类+阻滞剂，钙拮抗剂+ACEI或ARB。钙拮抗剂+利尿剂阻滞剂+阻滞剂,脑血管病,已发生脑卒中者，降压目的是减少再发卒中。降压缓慢、平稳，选ARB，长效钙拮抗剂，ACEI、利尿剂。从单种药物小剂量开始，再缓慢递增或联合用药。,冠心病,高血压并稳定型心绞痛：选受体阻滞剂和长效钙拮抗剂。高血压并心梗：选ACEI和受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂，尽可能用长效制剂。,心力衰竭,高血压并无症状左心功能不全，选ACEI和受体阻滞剂小剂量开始。有症状用ACEI或ARB，利尿剂和受体阻滞剂联合治疗,慢性肾功能不全,目的延缓肾功能恶化，预防心脑血管病发生。实施积极降压治疗策略，常需3种或以上降
10、压药方达目标水平。应首选ACE/ARB,因为ACE/ARB可增加肾血流量,降低肾小球压力,减少尿蛋白的滤过,从而保护肾功能、推迟肾衰出现。常与钙抗剂、小剂量利尿剂、b受体阻滞剂联和应用。,糖尿病,常与高血压并存，并发肾损害时高血压患病率达70-80。为达目标血压，常在改善生活行为上需2种以上降压药。ARB或ACEI，长效钙拮抗剂。此类病人在老年人中经常见到,而且还伴有不同程度的冠心病等心血管系统疾病,在治疗高血压症的同时,主要考虑对血糖、尿酸的影响。因此首选ACE抑制剂,钙拮抗剂,因为ACE抑制剂不影响血糖,且有保护肾功能作用。,顽固性高血压,定义：使用包括一种利尿剂在内的3种不同种类抗高血压
11、药治疗，血压仍未达标的称为顽固性高血压。患者特征：血压未控制常见于收缩压持续升高。Framingham研究提示高血压治疗舒张压达标的90%，但收缩压达标仅49%。ALLHAT研究舒张压达标92%，收缩压达标为67%。顽固性高血压常伴有的特征是：老年人、较高的基线血压、肥胖、高盐饮食、慢性肾脏病、糖尿病、左室肥厚、黑人、女性和美国东南部人群。,顽固性高血压常见情况如下：,遗传或药源性顽固性高血压存在多态性，遗传因素可能发挥作用，但其作用是有限的。假性高血压 测血压技术差 患者治疗依从性差：白大衣高血压生活方式因素：肥胖；高盐饮食；长期饮酒过量：药物相关原因：使用了升高血压的药物：非甾体抗炎药，如
12、阿司匹林；交感神经兴奋剂，如可卡因；酒精，口服避孕药，红细胞生成素，草药（甘草）等。,评估,评估程序：顽固性高血压患者评估应确定其对降压治疗抵抗，明确治疗抵抗的原因（包括继发性高血压），找出靶器官损害的证据（评估程序见图1）。血压测量规范的血压测量技术是准确诊断顽固性高血压的基础。包括患者至少休息5分钟，坐在带背靠的椅子上，用合适的袖带至少围绕上臂的80%；袖带与心脏同一水平。两个读数间至少间隔1分钟。,原发性醛固酮增多症（原醛）嗜铬细胞瘤库欣综合征。肾脏病肾动脉狭窄糖尿病：糖尿病伴随高血压是常见的，但控制血压是困难的。常需要24种降压药联合治疗,体格检查眼底镜检查可证实眼底病变。颈、股、腹部
13、血管杂音提示肾动脉狭窄。股动脉搏动消失提示主动脉狭窄。动态血压监测动态血压监测可评估诊室外血压值。有助于鉴别白大衣高血压。动态血压白天平均135/85 mm Hg被认为是高血压,生化检查顽固性高血压应常规检查生活指标（血钠、钾、氯、糖、尿素氮、肌酐；尿液分析；血浆醛固酮；血浆肾素，肾素活性）非侵入性显像；CT扫描等。,推荐治疗,改善依从性非药物治疗a：减轻体重，b：增加体力活动，c：高纤维低脂饮食，d：限制钠盐摄入。继发性高血压的治疗a：阻塞性呼吸睡眠综合征：持续正压气道压力（CPAP）治疗可改善血压控制；b：肾动脉狭窄治疗：血管介入治疗是有益的，1年后再狭窄率20%。,药物治疗,a：停用升压
14、药。b：利尿剂：利尿剂缺少或使用不充分是顽固性高血压原因之一。利尿剂治疗是有益的。顽固性高血压常见于血容量扩张，增加利尿剂的剂量可改善顽固性高血压的血压控制。氯噻酮可能比氢氯噻嗪更有效。对慢性肾脏病，袢利尿剂治疗有效。,c：联合治疗：单用ACEI/ARB、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、受体阻滞剂或中枢受体激动剂治疗血压未控制的，加用噻嗪类利尿剂与未用利尿剂的相比，可更有效地控制血压。推荐使用2种药物的固定复方制剂。ACEI/ARB，钙离子拮抗剂与利尿剂是有效的组合，且耐受性好。3种药的联合可更有效降低血压，如慢性肾病、糖尿病等伴随疾病，常需3种以上药联合治疗。螺内酯和阿米罗利是安全和耐受性好的。ARB加利尿剂或钙离子拮抗剂比加ACEI可更好地控制血压。d：盐皮质激素受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂对原醛治疗有效。加用螺内酯可提高部分顽固性高血压的血压控制率。,
