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1、高 血 压 的 治 疗,从治疗指南到临床实践,高血压的流行病学情况高血压的定义、分类和危险分层高血压的治疗原则,2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国成人高血压患病率为18.8%,全国有高血压患者约1.6亿 高血压的知晓率、治疗率与控制率均很低，我们面临的高血压防治任务是非常艰巨的,高血压发病的危险因素,体重超重和肥胖或腹型肥胖 体重指数24为超重，28为肥胖，BMI24kg/m2者患高血压的危险是体重正常者的34倍，基线体重指数每增加3，4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%。有关腹型肥胖的标准：中国人腰围男性85cm、女性80cm,高血压发病的危险因素,饮酒 按每
2、周至少饮酒一次为饮酒计算，男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。膳食高钠盐 膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性，人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0 mmHg与1.2mmHg。,高血压的流行病学情况高血压的定义、分类和危险分层高血压的治疗原则,高血压的定义 在未服用抗高血压药情况下，成年人（年龄大于18岁）收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg为高血压。,临床上执行此标准应注意以下5点,不同日反复测量 标准的水银柱式血压计为最基本、最可靠的测量工具 静坐休息5分钟，30分钟前禁止吸烟、饮用茶和咖啡等兴奋性食品饮料，测量时患者取坐位，其肘关节
3、应与心脏位于同一水平。测量舒张压时以柯氏第五相音为准。应相隔2分钟重测，取2次读数的平均值。若舒张压读数相差5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值 门诊偶测血压仍被视为最基本的指标 既往有明确高血压病史、现在正在服用降压药物治疗者，即使血压正常亦应诊断高血压,我国高血压水平的定义和分类,若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级,高血压的危险度分层,为了便于危险分层，WHO/ISH指南委员会根据“弗明汉心脏研究”观察对象10年心血管病死亡，非致死性卒中和非致死性心肌梗死的资料，计算出几项危险因素合并存在时对
4、以后心血管事件绝对危险的影响。,影响预后的因素,我国高血压指南中危险分层的概念,TOD：靶器官损害 ACC：有关的临床情况（包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病）因此，有没有危险分层是美国JNC7与美国JNC6、欧洲高血压指南与WHO/ISH指南、中国高血压指南的重要不同。美国过分强调控制血压的意义，欧洲更多的考虑到危险因素及疾病对心血管终点事件的影响。中国有近1亿6千万高血压患者，有危险分层似乎更合理一些。,高血压的流行病学情况高血压的定义、分类和危险分层高血压的治疗原则,我国高血压指南与WHO/ISH的高血压指南相似，以危险分层为基础，再根据血压水平启动治疗时间,于不同日多次测量SBP14
5、0179mmHg或DBP90109mmHg,（1级和2级高血压）,评估其他危险因素、靶器官损伤与合并的临床情况,开始改善生活方式,按绝对危险分层,极高危 高危,中危 低危,立即开始药物治疗,治疗监测血压与其他危险因素36个月,治疗监测血压与其他危险因素612个月,SBP140mmHg 或DBP90mmHg 开始药物治疗,SBP140mmHg和DBP90mmHg 继续监测,SBP140mmHg或DBP90mmHg 考虑药物治疗,SBP140mmHg和DBP90mmHg 继续监测,多次 测压,多次 测压,血压控制的目标值 普通高血压患者血压降至140/90mmHg，年轻人或糖尿病与肾病患者降至13
6、0/80mmHg，老年人收缩压降至150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。高危的病人，血压降至目标水平及对于其他危险因素的治疗尤其重要,抗高血压治疗的绝对效益,据国际大量随机化对照的降压临床试验结果，收缩压每降低1014mmHg或/和舒张压每降低56mmHg，脑卒中危险减少2/5，冠心病减少1/6，总的主要心血管事件减少1/3。据我国4项临床试验的综合分析收缩压每降低9mm Hg 或和舒张压每降低4mmHg，脑卒中危险减少36%，冠心病减少3%，总的主要心血管事件减少34%。,降压治疗的绝对疗效（较小降压10/5mmHg与较大降压20/10mmHg资料）,高血压的非药物治疗,任何治疗方案都应
7、以非药物疗法为基础控制体重：体重指数（kg/m）应控制在24以下。合理膳食：限制钠盐摄入（依WHO建议每日不超过6克）、减少膳食脂肪、严格限制饮酒、多吃蔬菜水果等富含维生素与纤维素类食物、摄入足量蛋白质和钾、钙、镁。,高血压的非药物治疗,适量运动：合理的体育锻炼可以使血压有某种程度的下降。运动时最大心率达到180（或170）减去年龄。运动频度一般要求每周35次，每次持续2060分钟即可。保持健康心态：宽松、平和、乐观。戒烟、限酒：不吸烟;不提倡饮酒；如饮酒，男性每日饮酒精量不超过25克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50
8、毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。高血压与心脑血管病患者应戒酒。,高血压的药物治疗,自最小有效剂量开始，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。强烈推荐使用每日一次，24小时有效的长效制剂，其标志之一是降压谷峰比值 50%，此类药物还可增加治疗的依从性。单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种药物的剂量，而应与早采用两种或两种以上药物联合治疗,药物治疗的原则,判断某一种或几种降压药物是否有效以与是否需要更改治疗方案时，应充分考虑该药物达到最大疗效所需的时间 高血压是一种终身性疾病，应坚持终身治疗,高血压的药物治疗,药物治疗的原则,临床常用的降压药物,临床上常用
9、降压药物主要有六大类，降压药物的疗效和不良反应情况个体间差异很大利尿剂-受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体阻滞剂-受体阻滞剂,利尿剂：作用机制 利尿剂的基本作用为排钠利尿，减少细胞外液容量与心排血量，从而降低血压。服药后由于血容量下降，患者的肾血流量与肾小球滤过率降低，所以肾素活性相应增高。如果患者肾素活性本来就高，则利尿剂可能加重病情，而低肾素活性的高血压患者应用则疗效较好。,临床常用的降压药物,利尿剂：临床应用 常用做高血压的基础治疗。主要用于轻、中度高血压、盐敏感性高血压、老年人单纯收缩高血压，以与高血压合并心力衰竭的患者（IIA类）。利尿剂的剂量宜小，其降压效果与副
10、作用与剂量呈明显依赖关系（IIA类）。这类药物可以影响电解质代谢，应注意。噻嗪类药物还可以干扰糖、脂和尿酸代谢，故应慎用于糖尿病和血脂代谢失调者，禁用于痛风患者。,临床常用的降压药物,噻嗪类利尿剂,双氢克尿噻 12小时后出现利尿作用，于612小时达到高峰。血浆清除半衰期为2.5小时。（血肌酐2.0mg/dl,GFR1520ml/mil时噻嗪类作用明显降低）。吲哒帕胺 利尿剂与钙通道阻滞剂双重作用，对血脂的影响比噻嗪类小，但更易引起低血钾。12小时后血药浓度达峰值，半衰期1418小时。在肝脏内代谢，服药后4周达到最大降压效果。,保钾利尿剂,螺内酯 螺内酯口服25-100mg，1日左右起效，23天
11、后达到高峰，停药后作用仍可维持23天。半衰期为916小时。适用于2型糖尿病与痛风患者伴有的高血压和激素引起的高血压。阿米洛利 阿米洛利影响肾远曲小管对钠的重吸收，阿米洛利2.510mg，口服2小时内起效，34小时达血药峰浓度，作用持续610小时,半衰期69小时。,受体阻断剂,作用机制 1受体阻滞剂与非选择性受体阻滞剂都具有降压作用。其降压机制可能与抑制肾素释放、阻碍肾素-血管紧张素-醛固酮系统对血压的影响，使血管紧张素II水平下降，减少神经元释放去甲肾上腺素等有关。从而使心肌收缩力减低，心输出量下降，外周血管收缩减弱，使血压得以降低。,临床应用 适用于血浆肾素水平升高，交感活性增强的轻、中度血
12、压升高的中青年患者，以与合并心绞痛、心率增快与快速型心律失常者。合并心力衰竭的高血压患者也可酌情选用。心脏传导阻滞、严重心动过缓、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。受体阻滞剂可引起血脂升高，并可增加胰岛素抵抗，延长和掩盖低血糖反应的症状，所以糖尿病患者和高脂血症患者慎用。,受体阻断剂,受体阻断剂,非选择性受体阻断剂普萘洛尔：呈脂溶性，服用后12小时达峰浓度，作用维持37小时。选择性受体阻断剂阿替洛尔：呈水溶性，于24小时达峰浓度，作用持续时间较长，可达24小时,半衰期可达67小时，主要以原形自尿中排出。美托洛尔：呈脂溶性，口服1.5小时血药浓度达峰值，最大作用时间为12小时，半衰期为3
13、5小时，在肝内代谢，经肾脏排出。比索洛尔：达峰值时间1.73.0小时，血浆半衰期约1012小时。肝肾双通道排泄（各50%）。有扩张血管特性的受体阻断剂卡维地洛：在1小时达到最大血浆浓度，半衰期约610小时。胆汁排泄，如无效，在两周后加用其他药物。,钙拮抗剂（CCB）,作用机制 CCBs的共同特点为阻止钙离子L型通道，抑制血管平滑肌钙离子内流，从而松弛血管平滑肌，降低心肌收缩能力，使血压下降。二氢吡啶类扩张外周血管和冠状动脉的作用最强，降压与解除心绞痛的作用也最明显。非二氢吡啶类抑制心肌收缩，减慢心率和房室传导的作用强于二氢吡啶类。,临床应用 降压起效快，幅度大，安全有效，不影响血糖和血脂的代谢
14、，具有明显的靶器官保护作用。可用于各种程度的高血压，特别是老年人高血压或合并冠心病心绞痛与外周血管疾病者。二氢吡啶类钙拮抗剂可导致反射性心动过速，以短效制剂更为明显，所以心力衰竭和急性心肌梗死时不宜应用。非二氢吡啶类药物可能减慢心率，抑制房室传导，禁用于心脏传导阻滞和心力衰竭时。,钙拮抗剂（CCB）,钙拮抗剂（CCB）,氨氯地平 612小时血药浓度达高峰，清除半衰期为3550小时，连续给药78天后，血药浓度稳定。于服药4周调整剂量。硝苯地平 达峰时0.51.4小时。缓释与控释硝苯地平，血药达峰时间1.6-4小时。非洛地平 口服35小时达峰值浓度在肝脏代谢半衰为1116小时。大部分在肝脏代谢，半
15、衰期为11-16小时。尼群地平 口服后30分钟血药浓度达高峰，半衰期为24小时。拉西地平 半衰期为8小时，降压作用持续24小时。,血管紧张素转化酶抑制剂,作用机制 ACEI的降压机制包括抑制循环与组织的肾素-血管紧张素系统(RAS)，减少AngII的生成，增加缓激肽与血管前列环素的生成；减少醛固酮分泌和钠潴留，减少神经末梢肾上腺素的释放。ARB通过选择性的阻断AngII与其I型受体（AT1）的结合，使AngII的作用受到抑制，达到降压的目的。,血管紧张素原,Ang I,Ang II,ACE I,ACE,无活性肽,缓激肽,血管扩张,tPANO前列环素,ATII受体,血管舒张生长抑制细胞凋亡NO释
16、放抗增生,钠离子重吸收醛固酮释放交感激活血管收缩靶器官重塑血压上升,AT I受体,ARB,非经典途径乳糜酶组织蛋白酶,ACEI和ARB的作用机制,适用于各种类型高血压，尤可用于下列情况：高血压合并左心室肥厚、左室功能不全或心衰、心肌梗死后、非糖尿病肾病、1型糖尿病肾病、高血压伴周围血管病等。妊娠、高血钾和双侧肾动脉狭窄、肾功能衰竭（血肌酐）265umol/L或3mg/dl）患者禁用。,血管紧张素转化酶抑制剂,血管紧张素转化酶抑制剂,第一类：本身是活性形式，但需进一步代谢转换，卡托普利1小时血药浓度达峰值，消除半衰期为46小时，一般口服治疗剂量后6090分钟产生最大降压作用。用药后12周血压下降
17、不明显，可加量或加用其他药物。第二类：本身为药物前体，必须经过肝脏转变为活性形式起作用，由肾脏排泄。依那普利：血药浓度达峰值时间为1小时，半衰期为11小时。依那普利达峰值时间34小时。半衰期为11小时。苯那普利：口服30分钟起效，达峰值时间为1小时，半衰期为11小时，可于24周后调整用药。福辛普利：达峰值时间为3小时，给药后36小时抑制作用达高峰。T1/2为11.5小时，服用药物4周后，根据血压反应适当调整剂量或加药。西拉普利：剂量应每24周调整一次。培哚普利：用药后4周根据血压情况调整剂量。雷米普利：用药后23周根据血压情况调整剂量。第三类：原形通过肾脏排泄，如赖诺普利。水溶性，达峰值时间为
18、6小时。半衰期为12小时。,临床试验 降压治疗试验：目前已经完成的主要有LIFE试验，该试验以氯沙坦为基础治疗与阿替洛尔为基础治疗相比，对合并LVH的高血压患者，获得同样降压效果时，氯沙坦进一步减少心血管患病与死亡13%，卒中减少25%。这与氯沙坦使LVH消退有关。此外该药尚使新发糖尿病减少25%。,血管紧张素受体拮抗剂,血管紧张素受体拮抗剂,近年Conlin总结了氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、坎贝沙坦四种ARB制剂所进行的43项随机对照的降压治疗试验，单用ARB时DBP下降8.28.9 mmHg，SBP下降10.411.8 mmHg者，达到4855。以剂量递增的方法可使5363的患者血压下降稍多
19、。ARB与氯噻嗪类合用可使56%70%的病人降压幅度更大（SBP下降16.120.6 mmHg，DBP下降9.913.6mmHg）。该项分析认为各种ARB的降压疗效基本相同。,血管紧张素受体拮抗剂,ARB对于靶器官保护和糖尿病防治的试验：已有10余项，其中RENAAL以氯沙坦治疗2型糖尿病肾病的高血压病人，使血清肌酐加倍、使终末期肾病死亡的危险下降16，蛋白尿减少35%,心衰住院危险下降32。,临床应用 适用于2型糖尿病肾病、蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、左室肥厚，临床作用与ACEI相同，禁忌症与ACEI相同。但不引起咳嗽等不良反应。,血管紧张素受体拮抗剂,血管紧张素受体拮抗剂,现有的ARB都是
20、AT1受体拮抗剂，氯沙坦需要依赖肝脏代谢成有活性的代谢产物而发挥作用。后二者不是前体药，可用于肝功能正常的病人。氯沙坦 34小时达峰值，治疗36周达到最大降压效果。缬沙坦 服药后2小时出现降压效果，46小时达到降压高峰。降压作用于2周内出现，在服药后4周时达到最大疗效。依贝沙坦 服药后24小时起效，维持24小时。46小时达血药浓度峰值。,作用机制 本类药物选择性阻滞血管平滑肌突触后膜1受体，使小动脉与静脉舒张，降低外周血管阻力，对心输出量影响不大，从而达到降压效果。,1受体阻滞剂,作用机制 目前尚无以此药为基础治疗的大型临床试验报告。JNC7所列的常用降压药物已将本类药物排除在外，但欧洲的指南
21、仍沿用WHO/ISH方案，保留本类药物为主要降压药。,1受体阻滞剂,临床应用 该类药物降压效果肯定，起效较快，作用甚强，改善胰岛素抵抗，并能降低TC、TG、LDL-C、HDL-C，对血脂异常的患者有利。此外尚可减轻前列腺增生老年高血压患者并有前列腺肥大者多选用。副作用主要为体位性低血压，老年人尤易发生。一般主张与受体阻滞剂或利尿剂等一线降压药合用，联合用药对于重度或顽固性高血压效果良好,1受体阻滞剂,1受体阻滞剂,有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。后二者与1-受体亲和力较哌唑嗪弱，血压下降缓和，而体位性低血压发生率较低。哌唑嗪 派唑嗪口服后，1-3小时血药浓度达高峰，清除半衰期2-3小时。一次口
22、服后降压时间持续约4-6小时。特拉唑嗪 特拉唑嗪半衰期较长，约12小时，给药后约1-2小时达血药浓度峰值。多沙唑嗪 多沙唑嗪起效缓慢，约2-3小时，达血药浓度峰值。血浆半衰期9-12小时。,高血压联合用药,联合用药理论上有下述优点：1、作用可能累加、协同或互补 2、减少单一用药时剂量更大导致的不良作用 3、钝化反调节，互相限制另一药物诱导的不良代偿 4、有利于兼顾患者存在的多种危险因素与并存疾病 5、改善患者依从性和生活质量 JNC7提出，当血压超过目标值20/10mmHg时，初始治疗就应考虑同时使用二种药物，噻嗪类利尿剂以其有效性与经济合理，提倡应作为多数患者的初始用药。,联合用药有两种方法
23、：1、采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可 以根据临床需要调整品种和剂量 2、采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性,高血压联合用药,目前已明确适宜的两药联合应用：,利尿剂与ACEI或ARB 近年来的研究提示极小剂量利尿剂即可明显增强其他药物的作用。利尿剂尤其适用于容量增加型高血压和多数用扩血管药物发生耐受的患者，ACEI或ARB的保钾作用补偿了利尿剂排钾的副作用。利尿剂与受体阻滞剂 小剂量利尿剂与受体阻滞剂可为降压治疗的首选药物，受体阻滞剂能抵消利尿剂造成的交感神经兴奋性增加与RAS激活作用。利尿剂与钙离子拮抗剂 联用是否有效取决于CCB的种类。受体阻滞剂与二氢吡啶类钙离子
24、拮抗剂,钙离子拮抗剂与ACEI或ARB CCB、ACEI或ARB均无代谢和中枢神经系统的副作用。ARB与CCB连用可抑制后者对RAS的激活作用，又显著降低外周血管阻力，给肾脏带来额外的益处，因此，两药联用能更好的减轻高血压伴早期肾脏损害患者的蛋白尿。噻嗪类利尿剂+醛固酮拮抗剂 对电解质的影响相抵消。醛固酮拮抗剂可抵消噻嗪类利尿剂继发性增加醛固酮分泌的副作用，小剂量利尿剂还可避免其对尿酸、血糖、血脂、血钾的不良影响。ACEI与阻滞剂 理论上获益不大，现已认识ACEI对非经典途径之AT阻断不全，而阻滞剂可减少这一途径的底物。,目前已明确适宜的两药联合应用：,三种以上药物联用：,经典三联 肼苯达嗪+
25、氢氯噻嗪+普奈洛尔。ACEI+噻嗪类利尿剂+水溶性阻滞剂，但与脂溶性阻滞剂无协同。钙拮抗剂+ACEI+利尿剂。钙拮抗剂+ACEI+利尿剂+受体阻滞剂。,最合理的联合方案用粗线条表示 加框者为药物干预实验中证实有效的抗高血压药物种类,不同抗高血压药物的联合方案,联合用药的固定方剂,上世纪五十年代末以来，我国研制了多种复方制剂，如复方降压片、降压0号等，以当时常用的利血平、血压达静、双氢氯噻嗪为主要成分，因其有一定降压效果，服药方便且价格低廉而广泛使用。近年来多类新降压药问世，按上述组合的复方制剂涌现，不同类别、不同品种、不同剂量配比造成许多复方制剂如海捷亚、安博诺、复代文等。,降压治疗的收益主要
26、来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。不同类别降压药除降低血压外，有不同的其他作用，正是药物的不同作用为针对不同临床情况的病人的选用提供了依据。五类主要降压药，即利尿剂、阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂，都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药。,降压药物的选择,降压药物的选择,根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点作出决定：治疗对象是否存在其他心血管危险因素；治疗对象是否已有靶器官损害和心血管疾病（尤其冠心病）、肾病、糖尿病的表现；治疗对象是否有受降压药物影响的其他疾病；与治疗合并疾病的药物之间有无相互作用；选用的药物是否有减少心血管病发病率与死亡率的证据与其力度；所在地区药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力；病人以往用药的经验和意愿。,Thank you!,
