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1、高血压的联合降压治疗,降压治疗与心血管危险控制的基本观点,降压治疗的益处,收缩压降低1012mmHg或舒张压降低56mmHg,目前公认的降压目标,高血压为什么需要联合降压治疗(1),高血压为什么需要联合降压治疗（2）,高血压为什么需要联合降压治疗（3）,高血压为什么需要联合降压治疗（4）,INVEST,联合治疗是高血压临床实践中最广泛应用的治疗方案,临床上常用的降压药,利尿剂:排钾利尿剂,保钾利尿剂CCB:DHP-CCB,NDHP-CCB受体阻滞剂:美托洛尔,比索洛尔,阿替洛尔等ACEI:卡托普利,福辛普利,依那普利,苯那普利等ARB:氯沙坦,厄贝沙坦,替米沙坦等 1受体阻滞剂:特拉唑嗪,多沙
2、唑嗪等抗交感神经药物:利血平等中枢降压药:可乐定,甲基多巴,莫索尼定等,高血压联合治疗的原则,血压形成机制,根据不同作用机制选择联合用药(1),CO SVR利尿剂 CCB ACEI受体阻滞剂 ARB,根据不同作用机制选择联合用药(2),减少血容量 RAAS抑制 D ACEI ARB CCB-B,ESC/ESH联合用药选择,利尿剂,1B,B,CCB,ARB,ACEI,红线为最值得推荐的联合绿线为目前证据不足的联合,ABCD联合治疗方案,年龄55岁和非黑人,NICE联合治疗方案,A,老年收缩期高血压联合治疗方案,D,D,B+D+C,糖尿病伴高血压联合治疗方案,糖尿病伴高血压,ACEI,ACEI+D
3、,ACEI+D+C,ARB+C+B,螺内脂C,肾素,（10mU/L),肾素,（10mU/L),螺内脂C+ARB,螺内脂C+ARB+多沙唑嗪,不宜联合应用的几种情况,联合治疗方案(1)ACEI/ARB+利尿剂（NICE指南推荐的两种联合治疗方案之一）,联合治疗方案(2)ACEI/ARB+CCB（NICE指南推荐的两种联合方案之一）,联合治疗方案(3)CCB+受体阻滞剂,联合治疗方案(4)NDHP-CCB+利尿剂,联合治疗方案(5)受体阻滞剂+利尿剂,联合治疗的方案(6),ACEI/ARB+受体阻滞剂降压疗效:有待进一步积累经验,血管紧张素原,B,肾素,A,A,ACE,ACEI疗效,相互拮抗,血管
4、紧张素原,B,肾素,A,A,相互加强,ACE,ACEI,联合治疗的方案(6),ACEI/ARB+受体阻滞剂,高血压合并心衰:已证明有效COMET:1 受体阻滞剂+ACEIVal-HeFT:ARB+受体阻滞剂三联治疗:受体阻滞剂+ACEI+ARB 未证明有效(Val-HeFT),联合治疗方案(7),ACEI+ARB,血管紧张素原,A,A,ACEI,AT1,AT2,ARB,ARB可消除ACEI引起的A,醛固酮升高,因而可能有协同降压作用,旁路,联合治疗的方案(7)ACEI+ARB,器官保护方面的协同保护作用心功能,蛋白尿CALM,Val-HeFT,CHARM-added,联合治疗的方案(7)ACE
5、I+ARB,目前只用于重度高血压或合并心衰,蛋白尿病人的最后选择,联合治疗的方案(8)抗交感神经药物+利尿剂,联合治疗的方案(9)保钾利尿剂+排钾利尿剂,临床上最值得推荐的联合治疗方案,ACEI+利尿剂NDHP-CCB+利尿剂受体阻滞剂+利尿剂DHP-CCB+受体阻滞剂ACEI/ARB+CCB(DHP/NDHP),小剂量联合治疗方案的优点,单药增量方案的缺点,合并各种临床情况时联合降压方案的选择,JNC-适应症,高血压合并糖尿病,高血压合并脑血管病,高血压伴左室肥大,高血压伴心肌梗死后,高血压伴心衰,高血压伴稳定型心绞痛,高血压伴高脂血症,降压药对血脂的影响,NCNC,NCNC,NCNC,ARBCCB,NC,NC,NC,ACEI,520%10%,825%10%,05%NC,受体阻滞剂卡维地洛,4%,8%,4%,外用受体阻滞剂,NC,1020%,311%,利尿剂,HDL,TG,TC,降压药,NC:no change,From:Opic,Fishman.Drugs for the Heart.4th ed.Philadelphia,Saunders,1995,定义三种降压药联合治疗仍不能使血压达标,.称为难治性高血压(Resistant hypertension),难治性高血压,降压疗效不佳的主要原因,难治性高血压的对策,如何提高患者对治疗的顺应性,
