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1、高 血 压 的 药 物 治 疗,高血压治疗的目标,基本目标：血压达标，以减少心脑血管事件高血压是一种“心血管综合征”，注意并存危险因素的控制高血压治疗血压达标的时间：2-4周评估，未达标，调整治疗，1-2级高血压患者，可于治疗后4-12周达标，治疗耐受性差或高龄患者，达标时间适当延长目标血压：,目标血压,JNC7：目标血压140/90mmHg，合并糖尿病及肾病 患者130/80mmHg;JNC8：大于60岁目标血压 150/90mmHg，小于60岁 不论是否合并糖尿病、肾病，目标血压 140/90mmHg2014中国高血压指南：小于65岁，140/90mmHg，65岁患者，目标血压150/90
2、mmHg。,高血压药物治疗时机的选择,高危：立即开始药物治疗中危：治疗性生活方式改善，一个月后不达 标开始药物治疗低危：治疗性生活方式改善，三个月后不达 标开始药物治疗,2014年中国高血压基层管理指南,药物治疗基本原则,小剂量开始 尽量使用长效制剂 联合用药 个体化治疗,药物治疗治疗原则,常用降压药物,钙拮抗剂（CCB)利尿药受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂（ARB)受体阻滞剂,（一）CCB（二氢吡啶类）,（一）CCB（非二氢吡啶类）,主要不良反应：AVB、抑制心肌收缩力、窦缓禁忌证：高度AVB、CHF,钙拮抗剂（CCB）的降压机制,阻滞钙通道减少钙离子进
3、入血管平滑肌细胞降低血管张力和收缩力引起血管扩张降低外周阻力降低动脉血压,二氢吡啶类CCB的适应人群,老年性高血压 单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 周围血管病,优势：降压疗效好 联合用药兼容性好 无绝对禁忌证不良反应：踝部水肿 反射交感兴奋 头痛，面部潮红、牙龈增生,二氢吡啶类CCB的特点,（二）利尿药,利尿药降压机制,噻嗪类利尿药：初期：排钠利尿，血容量下降，血压下降 长期：血管平滑肌细胞内低钠，对缩血管物质 反应性降低，扩张血管作用 噻嗪样利尿药（吲达帕胺）：属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用,利尿药降压机制,髓袢利尿药：排钠利尿作用强于噻嗪类，作用快，但持续
4、时间 短，降压作用不如噻嗪类，不良反应增加；应用：非常规降压药，主要用于容量负荷增加的高血压急 症或心、肾功能不全者,利尿药降压机制,保钾利尿药：均作用远曲肾小管和集合管，抑制 钠的重吸收，促进钾的排泌；醛固酮受体阻滞剂：阻断醛固酮受体 阿米洛利、氨苯蝶啶：阻断肾上皮钠通道特点：作用弱，与排钾利尿药合用，避免低钾；醛固酮阻滞剂：用于原醛、顽固性高血压或心衰,主要适用人群：单纯收缩期高血压（ISH）老年或高龄老年高血压 高血压伴心力衰竭 难治性高血压（联合用药的基础）增强其它降压药效果（联合用药）相对禁忌证：痛风,利尿药适应症及禁忌症,利尿药主要不良反应,排钾利尿药：剂量降压效应曲线（噻嗪类：较
5、平坦、髓袢：呈线性关系）剂量不良反应曲线较陡 1)电解质紊乱 2)糖脂代谢异常 3)高尿酸血症保钾利尿药：高钾血症、男性乳腺发育等,（三）-受体阻滞剂,受体阻滞剂的降压机制,阻断1受体：减慢心率、降低心肌收缩力及心排量阻断肾小球旁细胞1-受体，减少肾素释放通过血脑屏障，阻断中枢受体，外周交感神经活性降低阻断外周NE能神经末梢突触前膜2受体，抑制正反馈调节作用，减少去甲肾上腺素的释放减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用,高血压合并 快速性心律失常 冠心病（心绞痛、心肌梗死）慢性心衰 高交感活性增高 其他：高动力状态、青光眼、妊娠等,-受体阻滞剂的适应症,不良反应：疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适
6、 糖脂代谢异常禁忌：高度AVB，哮喘慎用：COPD、运动员、周围血管病，糖耐量异常,-受体阻滞剂的不良反应、禁忌症,（四）ACEI,（五）ARB,*中国未上市,血管紧张素II的生物学作用,血管紧张素 II,Modified after Burnier,M&Brunner,H Lancet 2000,and Schmeider,R et al Lancet 2007,血管收缩,血小板聚集,心肌收缩力增强,促血栓形成,SNS激活,氧化应激,VSMC生长,促醛固酮分泌,血管加压素水平升高,内皮素水平升高,细胞外基质生成增加,心脏和血管肌细胞生长,血管紧张素I,血管紧张素原,AT受体,血管紧张素II,
7、肾素,ACEI,ARB,ACEI、ARB作用机制,缓激肽,活失,转换酶,扩血管,咳嗽,生物学效应,冠心病 心衰 左室肥厚 糖尿病肾病/尿白尿/微量蛋白尿 代谢综合征 颈动脉粥样硬化 房颤预防 ACEI咳嗽（ARB),ACEI或ARB的优势人群,禁忌证：高钾血症、双肾动脉狭窄、妊娠 主要不良反应：持续性干咳（ACEI）血管神经性水肿 高血钾,ACEI与ARB禁忌证、不良反应,（六）受体阻滞剂,阻断外周1-受体，使血管扩张，从而降压应用：不作为一般高血压患者的首选治疗 适用于高血压合并前列腺增生 顽固性高血压不良反应：体位性低血压（需睡前服）、心衰特点：对糖脂代谢具有良好作用,受体阻滞剂降压机制与
8、应用,（七）其它降压药,常用降压药种类的临床选择,常用降压药种类的临床选择,降压药物的联合应用,降压药组合方案：1.常用两联方案：CCB+ACEI CCB+ARB CCB+利尿剂 CCB+-受体阻滞剂 ACEI+利尿剂 ARB+利尿剂 2.常用三联方案：ACEI/ARB+CCB+利尿剂,联合用药方式,采取各药的按需剂量配比处方：可以根据临床需要调整品种及剂量；采取固定配比复方制剂：使用方便，提高依从性；,常用固定剂量复方降压药物,优点：使用方便，可改善治疗的依从性及疗效缺点：不能自由调节剂量配伍原则：不同机制的降压药联合，不良反应 互相抵消或降低应用：中重度高血压或某些高危患者可作为 初始治疗
9、的药物选择之一,常用固定剂量复方降压药物,新型复方制剂1.ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂：海捷亚、安博诺、复代文、美嘉素等 2.二氢吡啶类CCBARB：倍博特 3.二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂 4.噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂：复方阿米洛利,常用固定剂量复方降压药物,传统复方制剂：复方利血平（复方降压片）复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）珍菊降压片降压药与非降压药物复方制剂：二氢吡啶类CCB他汀（多达一）ACEI+叶酸,选择降压药物流程图,联合治疗方案推荐,降压药物的用法、维持及调整,服药时间：根据药物的性质及血压波动确定，尽量使用长效制剂；如血压稳定，长期达标，无不良反应，不要随意调整药物；如单药血压控制不佳，则加量至靶剂量或开始使用联合用药；,降压药物的用法、维持及调整,如出现轻度不良反应，可减量，如出现明显不良反应，则换药；长期随访，不可随意中断治疗；根据季节调整药量；考虑患者的经济能力及依从性。,谢 谢！,谢 谢！,
