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1、街道（镇）社区（村）户主姓名身暂证V相片家庭人口保障人口家庭住址户口地址银行账号住房面积住房性租赁住房、自有住房、其他、无住房（勾选）保障变更情况变更时间变更前保障人口变更后保障人口变更前保障金额后金更障额变倜变更原因长沙县居民最低生活保障待遇申请书村（社区）：镇人民政府（街道办事处）：本人姓名,性别（男、女），年龄岁，共同生活家庭人口人；户籍所在地是区镇（街道）村（社区），现居住在区镇（街道）村（社区）组（栋）号。家庭生活困难需要说明的理由：因此，目前难以维持基本生活，特申请最低生活保障待遇。申请人：申请时间：年月日联系电话：注：以上请申请对象用蓝、黑笔书写，圆珠笔、铅笔、红笔书写无效。长沙
2、县居民最低生活保障申报诚信承诺授权声明我叫,共同生活家庭人口人，户口在,现居住在,因本人家庭生活贫困，家庭人均月收入低于长沙市最低生活保障标准，特申请享受最低生活保障待遇。现就有关事项作出如下声明、承诺：一、我已认真阅读并理解、接受长沙市居民最低生活保障办法规定。抄写第一条：二、我代表家庭所有成员保证所提供的申报材料全部真实有效。若采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取享受最低生活保障待遇，我愿意接受最低生活保障工作管理审批机关依法按照有关规定给予的处罚。三、我代表家庭所有成员授权并根据相关文件规定、配合最低生活保障工作管理审批机关对本人及家庭全体成员的户籍、收入和财产等经济状况信息进行核查，包括入
3、户调查、到有关部门进行核查和信息比对。同意按低保操作规定进行民主评议、二榜公示和长期公示。四、我代表家庭所有成员保证在家庭财产、经济收入、人口和住址等与享受低保有关的事项发生变化时，15日内向社会救助管理服务机构如实报告，如没有及时报告造成的后果，概由本人代表家庭承担，并愿意接受管理审批机关依照有关规定给予的处罚。五、我代表家庭所有成员保证在享受最低生活保障待遇期间，积极接受劳动部门、街道（镇）、社区（村）等介绍的技能培训和就业，争取早日就业；积极参加街道（镇）、社区（村）组织的公益性劳动。六、我家所有家庭成员在享受最低生活保障待遇期间自觉遵守救助管理机构对低保人员的各项规定和要求，自觉维护低
4、保政策的严肃性，按月到社区（村）社会救助服务中心签字认证。如果没有按时到社区（村）社会救助服务中心签字认证，愿意自动放弃享受低保待遇。七、我家庭所有家庭成员清楚享受低保期间应尽的其他义务，若没有尽到义务，我愿按照社会救助暂行办法和长沙市居民最低生活保障办法及有关规定接受处罚。八、本承诺书一式二份，一份由本人保管，一份存保障对象个人档案。以上是本人自愿作出的承诺，愿自觉信守、忠实履行并承担相应的法律责任。申请家庭全体成员签字、注：无民事行为能力的家庭成员由其法定监护人代为签名。年月日收入和财产申报表街道（镇）社区（村）户主姓名性别年龄身份证号家庭人口家庭住址家庭成员近三个月平均收入（元）工资性家
5、庭成员姓名户主合计月收入经营性项目月收入财产性项目月收入转移性项目月收入其他项目月收入家庭成员财产合计情况现金总额（人民币）元股票总额（人民币）元银行存款总额（人民币）元基金总额（人民币）元有价证券名称总额（人民币）元机动车辆（机械、农机具）产权人姓名车辆品牌车牌号码购置时间购置总价格房产产权人姓名面积面产权性质购置时间购置价格房产用途房屋地址其他财产（请注明）总额（人民币）元。金融资产合计元，其中房屋拆迁补偿收入元。备注：申请人签名：年月注：L此表以家庭为单位填写，一户一表，由户主诚信填写并代表全体家庭成员签名确认2 .房产用途：自住、出租、经营。3 .金融资产合计为银行存款、股票、基金、债
6、券、其他有价证券、现金之和。（年月年月）姓名性别年龄单位该职工属于口在岗正式职工口长病假职工口协保人员口内退人员临聘人员口劳动合同中止履行人员口其他（请注明）单位类别机关单位口事业单位国有企业集体企业港澳台企业口外资企业合资企业民非企业社会团体口私营企业个体工商户口非正规就业劳动组织口其他（请注明）单位所属行业农林牧渔业口采矿业口制造业口电力燃气及水的生产和供应业口建筑业口金融业口交通运输业、仓储和邮政业口信息传输、计算机服务和软件业口批发和零售业口房地产业口住宿和餐饮业口租赁和商务服务业口科学研究、技术服务和地质勘查业口水利、环境和公共设施管理业口科学研究、技术服务和地质勘查业口水利、环境和
7、公共设施管理业口居民服务和其他服务业卫生、社会保障和社会福利业文化、体育和娱乐业口教育口公共管理和社会组织其他行业（请注明）月份收入情况月月月合计其个人实得收入为：在本单位发放的工资、薪金、奖金、劳动分红、津贴、补贴以及任职或者受雇有关的其他所得，扣除个人缴纳的基本社会保险、个人所得税、公积金等后的净收入。填报时间：填写申报之月前连续3个月的收入。一次性发放的奖金、补贴等按12个月分摊计算。应发数（元）扣除项缴纳社会保险个人部分缴纳个人住房公积金其他实得收入（元）单位地址：单位经办人签名：电话：（公章）年月H区（县市）人社部门意见：（公章）年月B注：1、在职职工工资总收入低于当地社会最低工资标
8、准的须到县级人力资源和社会保障部门盖章认可，未盖章认可的视同出具虚假证明，将不予受理低保申请。2、以上各项都属必短内容，没有的填写为“无”。空格不填写内容的视同提供的证明不齐全，按长沙市最低生活保障办法及将不予受理享受低保待遇的申请。3、按长沙市最低生活保障办法，拒绝为申请人家庭收入劳动能力和就业状况等出具证明或为其出具虚假证明的，由其所在单位和上级主管部门给予批评教育或党纪政纪处分。用人单位拒绝为申请人家庭成员提供收入证明或为其出具虚假收入证明的，报市征信办记入该单位不诚信记录。长沙县居民灵活就业人员收入证明户家庭成员人,有劳动能力且无固定单位的成员有人，平时从事钟点工、季节工、临时性工作、
9、种植、养殖收入、其他等，社区（村）负责人签字:社区（村）公章年月 日社会救助服务中心社会救助服务中心公章近三个月月均收入为:姓名从事工作（钟点工、季节工、临时性工、种植、养殖收入、其他）月均收入（元）（种植、养殖业收入按年收入平摊到每月）合计负责人签字:注：1、此表以家庭为单位填写，一户一表，根据家庭成员中的灵活就业人员按实际情况分别核算收入。2、申请低保提供申请前三个月月人均收入。长沙县居民最低生活保障对象学籍证明我校系（公立、私立、民营）全日制（自考、函授、其他）学校。同学是我校学院系班学生，于年月录入我校学习，学制年，于年月毕业，现正在我校就读。特此证明。学校详细地址：学校联系电话：经办人签字：（学校公章）
