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1、医疗质量安全（不良）事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A.患者姓名：性别：年龄：职业：住址：科别：床号：住院号：诊疗时间：年月日时分临床诊断：B.不良事件情况事件发生场所：口急诊口门诊口住院部医技部门口行政后勤部门口物业口其它不良后果：无口有（请写出）事件经过（可另加附页）：C.不良事件类别口医疗不良事件口后勤不良事件医疗不良事件口信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误。口治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件。方法（技术）错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌（消毒）错误、
2、体位错误等。口药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件。口输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件。口设备器械使用事件：设备故障，一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件。导管操作事件：静点滴漏（渗）、导管脱落（断裂、堵塞）、连接错误等。口医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等。口知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、告知与书面记录不一致、未行签字同意等。口物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。口患者及其家属依从性事件：患者及家属不按照医嘱，医院规定，依从性
3、差造成的事件。口公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄、放射线泄漏等相关事件。口医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等事件。口治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与第三方的治安事件。口医护安全事件：包括锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件。口非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU.花费大幅超出预期，住院时间延长等。口不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。口基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、无约束固定、烫伤事件等。口诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等。口
4、其他事件：非上列之异常事件。口后勤不良事件一般事件口重大事件 停电事件：医院整体或者重要部门、设备停电（在使用应急供电设备后）。 停水事件：医院整体或者重要部门、设备停水，造成损失或不良影响。 停气事件：医院整体或者重要部门、设备停气。（包含手术室，净化间） 物资缺乏事件：重要物资或应急物资缺乏，供应不及时。 工伤事件：操作或维护中发生伤害。 环境卫生不良：医院建筑内外、绿化带、垃圾桶卫生差，打扫不及时。 大量漏水事件：包含由各类管道、水泵、水箱破损所造成水泄露。 食物中毒事件：包含职工食堂、外包食堂、体检营养餐。 热水供应事件：卫生热水缺失或温度异常。 跌倒事件：因保洁人员拖地、打蜡，未放置
5、警示标示或未提醒而造成的伤害事件。 应急措施执行不到位：应急措施执行不到位造成重大损失或不利影响。 不作为事件：接到医疗前线告知或自身已经发现问题，但未及时处理的不良事件。 有害物质外泄：医疗废水外泄或者在运送医疗废物过程中洒落。 重要通道堵塞：重要的病人、急救设备、救护车等的通道被堵塞。 资料缺失或损坏：缺乏重要记录或资料造成了重大的损失或不良影响。 残疾人辅助不到位：缺乏基本的残疾人辅助措施或设备标示。 易制毒化学品事故：污水处理所用盐酸泄漏、遗失或未向公安部门上报。 治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件 伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。 医疗工作人员不满：医疗或者其他部门对后勤服务不满。 其它事件：非上列之异常事件。D.事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：E.不良事件评价（主管部门督导相应科室负责人填写）：不良事件的等级：I级事件口级事件In级事件IV级事件导致事件的可能原因：主管部门意见陈述：F.持续改进措施（主管部门督导相应科室负责人填写）G.选择性填写项目报告人：医师口技师口护士其他口当事人的类别：本院进修生口研究生学生口不详口职称：高级口中级初级口报告人签名：科室：联系电话：
