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1、赣州市市级工业设计中心申请表（企业工业设计中心）企业名称（盖章）：工业设计中心名称：所属县（市、区）：填报日期：年月日赣州市工业和信息化局印制填表须知L填写本申请表应确保所填资料真实准确。2 .本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。3 .本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。4 .所填事项中涉及批准、获奖、知识产权等事项，需附相关佐证材料。企业声明1 .本企业自愿向赣州市工业和信息化局提出市级工业设计中心认定申请，并为认定工作提供相关材料。2 .本企业自愿遵守赣州市市级工业设计中心认定管理办法及相关文件规定。3 .本企业近两年内未发生重大质量或安全事故，没有被列入严重违法失信名
2、单。4,本企业所提供的申请材料及相关内容均真实准确，否则愿承担相应责任。企业法人代表签字：企业盖章：一、申报企业情况单位：万元、万美元、个、%企业名称所属行业企业地址基本情况所有制性质职工人数资产总额固定资产净值资产负债率银行信用等级企业是否属于口上市企业高新技术企业上年度指标营业收入利税总额利润总额R&D支出专利情况类别申请数授权数备注专利总数其中：发明专利企W建年匕技术中心、研发中心H青况获国家级、省部级科技奖情况质量品牌建设情况承担国家重点工程或项目情况企业未来两年规划情况重点是企业主要经济指标、主导产业和产品、自主创新能力建设、信息化建设、质量品牌建设等有关规划情况二、工业设计中心情况
3、单位：万元、平方米、个、工业设计中心名称基本情况成立时间场所面积资产总额职工人数运营模式独立核算口非独立核算人员构成工业设计从业人数其中：符合认定管理办法第六条（六）相关条件的人员数，以及占从业人数比例人，%上年度主要指标中心投入总额投入占企业R&D支出比重中心运营经费支出其中：设计人员经费支出承担工业设计项目数其中：产业化项目数工业设计服务外包额专利数（申请/授权）拥有自主知识产权成果数其中：产业化成果数近两年设计成果获奖情况获奖作品奖项名称获得时间授奖部门（或机构）近两年主要设计成果项目名称客户企业完成交付时间设计成果产业化及效果近两年内专利、及其他著作权获得情况产品或项目名称专利名称专利号和权利人授权单位授权时间工业设计中心人员名单姓名年龄学历职业资格/技术职务电话工业设计团队带头人工作经历及成绩从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩
