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1、医学高等专科学校教案（首页）专业班级：计划学时：3授课日期：课程名称：药理学章节：第二十八章、第二十九章授课主题：肾上腺皮质激素类药、甲状腺激素和抗甲状腺药教材：药理学教学目的和要求：掌握：糖皮质激素的药理作用、临床应用和不良反应。硫服类的药理作用、临床用途和不良反应。熟悉：糖皮质激素的作用特点。碘及碘化物的作用、用途及不良反应。了解：盐皮质激素、促肾上腺皮质激素抑制药的临床应用。其他甲状腺激素类药作用特点。教学重点、难点：重点：糖皮质激素的药理作用、临床应用和不良反应。硫胭类抗甲状腺药的药理作用、临床用途和不良反应。难点：糖皮质激素的药理作用。教学内容及时间分配：1.回顾复习5分钟2.糖皮质
2、激素的体内过程15分钟3.糖皮质激素的药理作用30分钟4.糖皮质激素的临床应用15分钟5.糖皮质激素的不良反应25分钟6.甲状腺激素10分钟7.抗甲状腺药25分钟8.小结10分钟教学方法与手段：课堂讲授、提问式教学、启发式教学、多媒体教学教学用具：多媒教科书、板书、多媒体、电子教鞭等医学高等专科学校教案（续页）讲授内容备注第二十八章肾上腺皮质激素类药肾上腺皮质激素是由肾上腺皮质分泌的所有激素的总称，属幽体类化合物。主要包括1 .皮质激素：如醛固酮等，由球状带分泌；2 .糖皮质激素：如可的松和氢化可的松等，由束状带分泌；3 .性激素类：由网状带分泌。肾上腺皮质激素类药物是指具有与肾上腺皮质激素相
3、似或相同的生物活性的药物，临床常用的是糖皮质激素类药物。【体内过程】糖皮质激素口服、肌内、滑膜内和局部给药的吸收都很好。泼尼松和可的松本身无活性，在肝脏转化成有活性的泼尼松龙和氢化可的松。生理情况下，血浆中大部分的皮质醇（80%）可逆地结合于一种糖蛋白皮质激素运载蛋白（CBG）上；大约10%的皮质醇不结合CBG,而结合于白蛋白；另有约10%的皮质醇是游离的，正是游离的皮质醇具有生理活性。糖皮质激素类药物的消除主要在肝脏，首先进行经基化，其次是结合反应，最后代谢产物自尿中排出，通过粪便和胆汁的排泄很少。【药理作用】1 .抗炎作用糖皮质激素对炎症和炎症病理发展过程的不同阶段都有明显的非特异性抑制作
4、用。在炎症的急性阶段，糖皮质激素可改善和消除红、肿、热、痛等局部症状。在炎症后期，能减轻组织粘连和抑制瘢痕的形成，同时亦延缓伤口的愈合过程。通过抑制炎症因子产生，有良好的退热作用。2 .免疫抑制与抗过敏作用（1）糖皮质激素对免疫反应的许多环节有抑制作用，小剂量主要抑制细胞免疫，大剂量可抑制体液免疫。（2）糖皮质激素可抑制组胺、5-羟色胺、缓激肽等过敏介质的释放及其活性，抑制因过敏反应而产生的病理变化，减轻过敏性症状。3 .对代谢的影响糖皮质激素是体内调节糖代谢的重要激素之一，既可促进糖异生，又可使葡萄糖的利用减少，发挥抗胰岛素作用。如果糖皮质激素分泌过多，会出现高血糖，甚至出现糖尿；糖皮质激素
5、可促进肝外组织，特别是肌蛋白分解。促进脂肪分解，当肾上腺皮质功能亢进时，由于全身不同部位脂肪组织对糖皮质激素的敏感性不同，体内脂肪重新分布，以致出现面圆、背厚、躯干部发胖，而四肢消瘦的向心性肥胖的特殊体形。4 .抗毒素作用糖皮质激素虽然不能中和细菌内毒素，但能提高机体对内毒素的耐受力，迅速退热并缓解中毒症状。5 .抗休克作用抗休克作用机制包括：1.抑制炎症因子的产生，减轻炎症反应及组织损伤，改善休克状态；2解除小动脉痉挛，兴奋心脏，增强心肌收缩力，增加心输出量，改善微循环；3.稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成；4.提高机体对细菌内毒素的耐受力。6 .对血液与造血系统的影响糖皮质激素能降低外
6、周血单核细胞、淋巴细胞、嗜酸性和嗜碱性粒细胞数，与血细胞从外周血向淋巴组织的重分布所致。糖皮质激素能刺激骨髓造血功能，使血液中红细胞、血小板、多核白细胞数增加，也能增加血红蛋白、纤维蛋白原含量和缩短凝血时间。7 .对中枢神经系统的作用提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠等，偶可诱发精神失常，大剂量有时可致儿童惊厥或癫痫样发作。【临床应用】1 .替代疗法用于急、慢性肾上腺皮质功能不全，垂体前叶功能减退和肾上腺次全切除术后的补充替代疗法。2 .严重急性感染或炎症（1）严重急性感染：对细菌性严重急性感染在应用足量、有效抗菌药物的同时，配伍GCS,利用其抗炎、抗毒作用，可缓解症状，帮助病人度过
7、危险期。对病毒性感染，一般不用GCS,但对重度肝炎、腮腺炎、麻疹和乙脑患者用后可缓解症状。（2）防止炎症后遗症、对脑膜炎、心包炎、关节炎及烧伤等，用GCS后可减轻疤痕与粘连、减轻炎症后遗症。对虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、除上述作用外尚可产生消炎止痛作用。3 .自身免疫性疾病、器官移植排斥反应和过敏性疾病（1）自身免疫性疾病：GCS对风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等多种自身免疫病均可缓解症状。（2）器官移植排斥反应：对异体器官移植手术后所产生的免疫性排斥反应，也可使用糖皮质激素预防。若已发生排斥反应，治疗时可采用大剂量氢化可的松静脉滴注，排斥反应控制后再逐步减少剂量至最小维持量，并改为口服
8、。（3）过敏性疾病：GCS对尊麻疹、枯草热、过敏性鼻炎等过敏性疾病均可缓解症状，但不能根治。4 .治疗休克对感染中毒性休克效果最好，其次为过敏性休克，对心源性休克和低血容量性休克也有效。5 .血液系统疾病对急性淋巴细胞性白血病疗效较好，对再障、粒细胞减少、血小板减少症、过敏性紫瘢等也能明显缓解，但需长期大剂量用药。6 .皮肤病对牛皮癣、湿疹、接触性皮炎，可局部外用，但对天疱疮和剥脱性皮炎等严重皮肤病则需全身给药。【不良反应】1 .长期大剂量应用引起的不良反应（I）类肾上腺皮质功能亢进综合征：大剂量或长时间使用外源性糖皮质激素，引起糖、脂肪、蛋白质及水盐代谢紊乱，表现为满月脸、水牛背、高血压、多
9、毛、糖尿病、皮肤变薄等，一般停药后症状可消失。（2）诱发或加重感染：主要原因为激素降低机体对病原微生物的抵抗力。必要时可合用抗菌药物。（3）诱发或加重消化性溃疡：糖皮质激素能增加胃酸和胃蛋白随的分泌，抑制胃黏液的分泌和组织修复，降低胃肠黏膜的抵抗力，故可诱发或加重胃、十二指肠溃疡。（4）诱发高血压和动脉硬化。（5）其他：长期应用可引起骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓；还可影响儿童生长发育，诱发精神失常和癫痫发作。2 .停药反应（1）肾上腺皮质萎缩或功能不全：长期用药者减量过快或突然停药，可引起肾上腺皮质功能不全。当久用GCS后，可致皮质萎缩。突然停药后,如遇到应激状态，可因体内缺乏GCS而引发
10、肾上腺危象发生。（2）反跳现象：长期用药若突然减量或停药，可使原有疾病复发或复发，称“反跳现象”。其原因可能是患者对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制。需加大剂量重新治疗，待症状缓解后再减量、停药。用法和疗程1.大剂量突击疗法；2.一般剂量长程疗法；3.小剂量替代疗法；4.隔日疗法。第二十九章甲状腺激素和抗甲状腺药第一节甲状腺激素甲状腺激素的作用甚为广泛、复杂，影响到机体的物质代谢、组织分化、生长发育以及多种器官的功能。L维持机体正常的生长发育：适当剂量的甲状腺素能促进蛋白质合成、骨骼及中枢神经系统发育。如果在脑发育时期T3、T4不足，则不仅身体发育缓慢，而且中枢神经系统发育不全，智力低下，造
11、成“呆小病”。2 .促进代谢：甲状腺素能促进物质氧化，增加耗氧量，提高基础代谢率,增加产热。3 .提高交感-肾上腺系统的敏感性：T3、T4能使机体对儿茶酚胺类反应的敏感性提高。因此，甲状腺机能亢进时会出现一系列交感神经兴奋的症状。这种作用与肾上腺素受体数量的增多有密切关系。甲状腺激素【作用和用途】L促进生长发育：缺乏可致身材矮小，智力低下称为呆小病或克汀病（小儿），应尽早补充治疗。4 .促进新陈代谢：促进糖、蛋白质、脂肪、水电解质代谢。缺乏可致粘液性水肿（成人），用甲状腺制剂补充治疗。5 .反馈性抑制TSH分泌，用于缓解单纯性甲状腺肿；补充内源性甲状腺素不足。【不良反应】体温及基础代谢率升高，
12、多汗、失眠、兴奋不安、心悸、心绞痛、心衰等，处理措施主要是调低剂量，必要时用B受体阻断药。第二节抗甲状腺药抗甲状腺药是一类能干扰甲状腺激素的合成与释放，消除甲状腺功能亢进症状的药物。目前治疗甲亢的常用药物有硫胭类、碘及碘化物、放射性碘及受体阻断药等四类。一、硫版类硫胭类是最常用的抗甲状腺药，分为硫氧嗑咤类和咪理类，前者包括甲硫氧喀咤和丙硫氧喀咤，后者包括甲疏咪喋和卡比马跳。【药理作用及作用机制】抑制甲状腺内过氧化物酶，从而阻止甲状腺内酪氨酸碘化及碘化酪氨酸的缩合，从而抑制甲状腺素的合成。同时，在外周组织中抑制T4变为T3,使血清中活性较强的T3含量较快降低。【临床应用】1 .甲亢的内科治疗：用
13、于病情较轻（甲状腺轻至中度肿大患者）、不适宜手术或放射性1311治疗以及手术后复发的患者。2 .甲状腺危象的治疗：感染、手术、外伤、情绪激动等诱因，可致大量甲状腺激素突然释放入血，使患者发生高热、虚脱、心衰、肺水肿、水和电解质紊乱等，严重时可致死亡，称为甲状腺危象。大剂量使用本药可以阻断甲状腺激素的合成。常选丙硫氧喀咤，剂量为治疗剂量的2倍。3 .甲亢手术前准备：术前服用，使甲状腺功能恢复正常或接近正常，可减少麻醉和手术并发症及甲状腺危象。【不良反应】1 .白细胞减少症：是本类药最严重的不良反应，应定期查血象，如出现咽痛、发热，白细胞数低于4X1（）9l或中性粒细胞低于i.5X1（）9ZL时，
14、应按医嘱停用或调整用药，以甲基硫氧喀咤和甲亢平为多见。2 .过敏反应：皮疹、严重者可致剥脱性皮炎，需停药或采用糖皮质激素治疗。3 .消化道反应：有厌食、呕吐、腹痛、腹泻等。部分患者可出现肝损害、黄疸，应及时停药。二、碘及碘化物常用的有复方碘溶液、碘化钾和碘化钠等。小剂量碘作为合成TH的原料，用于治疗单纯性甲状腺肿。大剂量碘对甲亢患者和正常人都能产生抗甲状腺作用，主要抑制TH的释放，也可抑制其合成，作用迅速。【临床应用】1 .地方性甲状腺肿的治疗和预防。2 .甲亢手术前准备：可使增生的腺体缩小变韧，利于手术进行和减少术中出血。3 .甲亢危象：可将碘化物加到10%葡萄糖溶液中静脉滴注，也可服用复方
15、碘溶液，需同时配合服用硫酥类药物。【不良反应】1 .过敏反应：可在服药后立即发生，或数小时后出现血管性水肿，表现为上肢、下肢、颜面部、口唇、舌或喉部水肿，停药可消退。2 .长期服用，可出现口腔、咽喉部烧灼感、流涎、金属味、齿和齿龈疼痛、胃部不适、剧烈疼痛等碘中毒症状。三、放射性碘临床上常用的放射性碘是I。I是一种放射性药物，它能发出用于显像的射线和用于治疗的射线来发挥诊断和治疗作用。由于体内甲状腺组织合成甲状腺素需要碘的参与，I进入人体以后可以聚集在甲状腺组织，射线在甲状腺内射程仅2毫米，它释放的能量可以破坏功能亢进的甲状腺组织，使肿大的甲状腺缩小，如同做过一次手术。因此1311主要用于不宜手
16、术或手术后复发、用硫胭类无效或过敏的甲亢患者。过量易致甲状腺功能低下，故应严格掌握剂量，并密切观察有无不良反应，一旦发生不良反应，可补充甲状腺素。巩固课堂知识内容与方法：1 .复习课本、加强课后练习并进行课堂提问，要求学生掌握、平喘药、糖皮质激素的药理作用、临床应用和不良反应；2 .督促学生课后及时整理笔记，查找缺漏，深思重点，消化难点，对不理解的知识点及时在课下与同学或老师进行讨论、交流；3 .鼓励学生到图书馆或通过网络资源查阅与本次课相关的内容，充实课堂知识。作业：1 .肾上腺皮质激素与非幽体类抗炎药在抗炎方面有何不同？2 .糖皮质激素停药时为何要逐步减量停药？参考资料：1 .药理学人民卫生出版社.第8版，2013年.2 .生理学人民卫生出版社.第8版，2013年.3 .护用药理学人民卫生出版社.第1版，2016年.4 .药理学人民卫生出版社.第7版，2014年.课后分析:
