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1、一一般情况姓名：;（家长姓名：）性别：口男女身份证号：出生日期：一年月H现住址：省市县（区）乡（镇、街道）村（小区）所在学校、班级：联系电话（家长）：二、流行病学史返校前14天，您是否有以下情况（打Y表示）1 .到过湖北省或其他有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区？口是口否2 .曾接触过来自湖北省或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者？口是口否3 .周围人群中2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？口是口否4 .曾接触过国外或境外归来人员？口是口否5 .到过国内衢州市域以外地区？口是口否若是，请注明出行地点、时间及同行人员：三、返校前14天本人
2、健康监测情况日期体温测量记录咳嗽其他不适（请说明）上午下午有无四、返校前14天家人/同住人员健康状况口家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者，如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况：口家人/同住人员无出现发热、干咳等症状者。申报人（监护人）承诺所申报内容均为事实，若有瞒报、漏报问题,愿按相关规定接受处理。申报人（监护人签名）：申报日期：年月日一、一般情况姓名：;性别：口男女身份证号：出生日期：年月0现住址：省市县（区）乡（镇、街道）村（小区）所在学校、班级：联系电话：二、流行病学史返校前14天，您是否有以下情况（打4表示）1 .到过湖北省或其他有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地
3、区？口是口否2 .曾接触过来自湖北省或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者？口是口否3 .周围人群中2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？口是口否4 .曾接触过国外或境外归来人员？口是口否5 .到过国内衢州市域以外地区？口是口否若是，请注明出行地点、时间及同行人员：二、返校即F4天本人健康监测情况日期体温测量记录咳嗽其他不适上午下午有无（请说明）四、返校前14天家人/同住人员健康状况家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者，如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况：家人/同住人员无出现发热、干咳等症状者。申报人承诺所申报内容均为事实，若有瞒报、漏报问题，愿按相关规定接受处理。申报人签名:申报日期：
