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1、贵州省建筑施工企业三类人员安全生产考核申请表申请人（签名）:人员类别:所在企业名称:申请日期:申请类别：首次申请延期申请填表说明一、本表用于申请办理贵州省建筑施工企业三类人员考核合格证，申请人必须按本表内容认真规范如实填写。凡填报不规范、字迹潦草、印章不全的，省建设局不予受理。二、填写本表时（签名盖章除外）必须用计算机打印。申请表中栏数（页数）不够的可增加，但格式必须一致。三、“人员类别”填写企业主要负责人或项目负责人或专职安全生产管理人员。四、“所在企业”为本人当前所在的独立法人企业，填写时需填写企业全称，该名称须与工商注册和企业资质证书上的企业名称一致。五、申请时，需将表中涉及的所有证件原
2、件交由各市（州、地）建设局或省质监总站核验，并提供加盖企业印章的复印件一份。所附资料必须装订成册，列出详细目录及页码范围，所用纸张，应与申请表（A4纸）大小一致，不一致的复印件应折叠与申请表大小一致，表一不能双面打印。六、申请人提供两张照片一张本表用，一张安全生产考核合格证用。七、本表可在贵州建设信息网（.cn）下载后用A4纸打印。基本情况表一所在企业名称企业联系电话通讯地址邮政编码企业资质等级及范围申请人情况姓名性别（一寸彩色照片两张）职务出生年月技术职称本岗位工作年限专业学历参加工作时间执业资格参加考试时间考试成绩联系电话身份证号近五年工作简历（起止日期、工作单位、所任职务）企业考核意见企
3、业（盖章）企业法定代表人（签名）：年月日安全事故和安全教育培训情况表二说明：企业对申请人进行考核时，必须对照建设部建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点内容的每一项逐项进行考核。考核意见内容应具体、全面、有针对性。若缺项，省建设局将认定为该项工作达不到要求。近三年所在企业（项目）安全事故情况序号事故项目名称事故发生时间项目经理安全员亡数重伤人数备注近三年申请人安全教育培训情况序号培训日期学时培训部门主要培训内容说明：企业主要负责人及安全机构管理人员应填写本企业近三年全部重伤以上安全事故情况，项目负责人及项目安全员应填写所属项目的所有重伤以上安全事故情况。安全事故包括责
4、任事故和非责任事故，对非责任事故应做出说明，并附事故调查报告和结案批复。2企业主要负责人安全生产管理能力考核表表三序号考核要点企业考核意见县（区、市、特区）建设局考核意见市（州、地）建设局（省安监总站）考核意见1能认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准2能有效组织和督促本单位安全生产工作，建立健全本单位安全生产责任制3能组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程4能采取有效措施保证本单位安全生产所需资金的投入5能有效开展安全检查，及时消除生产安全事故隐患6能组织制定本单位生产安全事故应急救援预案，正确组织、指挥本单位事故应急救援工作7能及时、如实报告生产安全事故8自考核之日起，所在企业一
5、年内未发生由其承担主要责任的死亡10人以上（含10人）的重大事故说明：各单位对申请人进行考核时，必须对照建设部建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点内容的每一项逐项进行考核。考核意见内容应具体、全面、有针对性。若缺项，省建设局将认定为该项工作达不到要求。序号考核要点企业考核意见县（区、市、特区）建设局考核意见市（州、地）建设局（省安监总站）考核意见1能认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准2能有效组织和督促本工程项目安全生产工作，落实安全生产责任制3能保证安全生产费用的有效使用4能根据工程的特点组织制定安全施工措施5能有效开展安全检查，及时消除生产安全事故隐患
6、6能及时、如实报告生产安全事故7自考核之日起，所管理的项目一年内未发生由其承担主要责任的死亡事故企业项目负责人安全生产管理能力考核表表三说明：各单位对申请人进行考核时，必须对照建设部建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点内容的每一项逐项进行考核。考核意见内容应具体、全面、有针对性。若缺项，省建设局将认定为该项工作达不到要求。序号考核要点企业考核意见县（区、市、特区）建设局考核意见市（州、地）建设局（省安监总站）考核意见1能认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准2能有效对安全生产进行现场监督检查3发现生产安全事故隐患，能及时向项目负责人和安全生产管理机构报告，及
7、时消除生产安全事故隐患4能及时制止现场违章指挥、违章操作行为5能及时、如实报告生产安全事故6自考核之日起，所在企业或项目一年内未发生由其承担主要责任的死亡事故企业专职安全生产管理人员安全生产管理能力考核表表三说明：各单位对申请人进行考核时，必须对照建设部建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点内容的每一项逐项进行考核。考核意见内容应具体、全面、有针对性。若缺项，省建设局将认定为该项工作达不到要求。贵州省建筑施工企业三类人员安全生产考核申请名单一览表申报企业：（盖章）总人数：第页共页序号姓名身份证号企业名称（全称）安全生产考核合格证证书编号有效期安全生产考核合格证颁发部I
8、l性别人员类别备注填写人：联系电话：申报日期：说明：本页不够可另附页；首次申请考核的，安全生产考核合格证号和有效期限由省建设局填写。延期申请的，由企业填写，并附安全生产考核合格证复印件。本页应附Excel电子文档一份。“三类人员”安全生产考核合格证书个人信息变更申请表原证书信息姓名性别职务技术职称身份证件号码所在企业考核合格证书编号考核类别发证时间申请更改的信息序号变更事项变更内容变更原因1姓名2性别3考核类别4出生年月5技术职称6其他申请人签名：申请日期：年月日企业盖章：法定代表人签名：年月日初步审核意见注明：1、本表一式两份。2、提交考核合格证原件。3、申请人身份证原件及复印件。4、经办人
9、不是申请人的，请提交授权委托书以及经办人身份证复印件；4、申请变更事项证明文件及复印件。5、审核意见由受理部门填写。6、复印件应加盖法人公章，并与申请表装订成册。企业更名“三类人员”安全生产考核合格证书变更申请表原企业名称新企业名称变更主要负责人考核数量变更项目负责人考核数量变更专职安全生产管理员考核数量需办理企业更名的人员名单序号姓名身份证件号码考核证书编号发证时间本人签名1234经办人签名：申请日期：年月日新企业盖章：法定代表人签名：年月日初步审核意见注明：I、本表一式两份。2、提交考核合格证书原件。3、提交企业名称变更后的营业执照原件及亚印件一份（复印件加盖新企业公章）。4、提交企业名称
10、变更后的资质证书原件及复印件一份（织印件加盖新企业公章）。5、提交授权委托书以及经办人身份证复印件。6、审核意见由受理部门填写。7、更印件应加盖法人公章，并与申请表装订成册。“三类人员”省内单位调动安全生产考核合格证变更申请表姓名性别职务证书类型证书编号发证时间身份证号调出企业名称调入企业名称申请人意见申请人签名：申请日期：年月日调出企业意见企业：（盖公章）法定代表人签名：年月日调入企业意见企业：（盖公章）法定代表人签名：年月日初步审核意见注明：1、本表一式两份。2、调出企业同意的，仅提交合格证书原件。3、无调出企业意见的，除提交合格证书原件外，还应同时提交下列资料的原件及复印件：有效离职材料
11、（离职协议或仲裁文书或法院判决书等）；新企业的劳动合同。4、申请人身份证。5、审核意见由受理部门填写。6、非申请人办理的，经办人应持新企业法人授权委托书以及本人身份证复印件（核验原件），经办人应为新企业在册职Io7、复印件应加盖法人公章，并与申请表装订成册。“三类人员”安全生产考核合格证书遗失补办申请表姓名性别职务证书类型证书编号发证时间身份证号企业名称申请人意见申请人签名：申请日期：年月日企业意见企业：（盖公章）法定代表人签名：年月日初步审核意见注明：1、本表一式一份。2、提交公共媒体上申明作废的有关证明材料。3、提交申请人身份证复印件，并核验原件。4、经办人不是申请人的，应提交授权委托书以
12、及经办人身份证复印件（核验原件）。5、审核意见由受理部门填写。6、复印件应加盖法人公章，并与申请表装订成册。“三类人员”安全生产考核合格证书注销申请表姓名性别职务证书类型证书编号发证时间身份证号企业名称申请人意见申请人签名：申请日期：年月日企业意见企业：（盖公章）法定代表人签名：年月日初步审核意见注明：1、本表一式一份。2、企业签署同意意见的。提交考核合格证原件3、无企业意见的，按下列要求办理：已离职（或离岗）的，提供离职（离岗）证明及合格证书原件。已退休的，提供企业退休证明及合格证书原件。其他情况的，提供相关证明及合格证书原件。4、提交申请人身份证复印件，并核验原件。5、经办人不是申请人的，应提交授权委托书以及经办人身份证复印件（核验原件）。6、审核意见由受理部门填写。7、复印件应加盖法人公章，并与申请表装订成册。
