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1、1,临床医学概论绪论,2,临床医学,是研究诊断和治疗疾病的学科群。,临床医学的分类,I级学科临床医学、基础医学、预防医学等 II级学科：内科学 外科学 老年病学 儿科 妇产科学等 III级学科：心内科 肾内科 胸外科 消化内科 血液内科等。,3,临床医学的主要特征：,（1）研究和服务对象的复杂性,（2）临床工作的紧迫性,（3）临床医学是科学发现、作为科学研究 的起点。,（4）临床医学是检验医学成果的基础。,4,医学工程技术在临床医学发展中的地位和作用,深化了医学的认识水平。,推动了临床诊断和治疗水平的提高,5,医学诊断学概论,病史、症状、体征,6,1.病 史,7,问诊,患者和知情人士,分析归纳
2、整理,病史,8,（1）一般项目：姓名、性别、年龄工作单位、入院日期等,（2）主诉：最主要的痛苦或最明显的体征和时间 主诉的三要素：症状、部位、时间。,（3）现病史：患病时间、主要症状的特点、病 因与诱因、病情发展与演变、伴 随症状、诊治经过。,病史内容:,（4）既往史：既往疾病史、手术史、预防接种史 过敏史等。,（5）其他：个人、婚姻、月经生育、家族史,9,症状：,患者能够主观感觉到的不适感、异常感觉或病态改变。,体征：,医师或其他人能客观检查到的异常改变。,10,常见症状,11,1发热,测量体温的部位及正常体温的范围,（1）体温超出正常范围称为发热。,（2）伴随症状：发冷、恶寒，皮肤苍白；心
3、率 呼吸加快，恶心腹胀，口感、尿量减少、尿黄。高热可引起痉挛，意识不清。,12,发热的分类,感染性发热：细菌、病毒、寄生虫等。最为常见,2.非感染性发热：坏死物质吸收、抗原抗体反应 内分泌失调神经功能紊乱等,13,常见发热热型及意义,1.稽留热;,体温 39-40，波动1。见于伤寒、肺炎极期,2.间歇热：,体温39以上，底线正常。见于肺炎、伤寒初期。,3.弛张热：,体温39以上，底线高于正常。波动 1见于败血症、风湿热。,4.其他：,波状热 回归热 不规则发热,14,2.胸痛,1）.胸壁疾病 痛的部位多固定在病变处。,2）.心血管疾病 胸骨后或心前区压窄性疼痛。,3）.呼吸系统疾病：常见胸膜炎
4、、气胸、胸膜肿瘤,4).纵膈疾病 纵膈肿瘤、纵膈气胸,5).其他：隔下脓肿、肝脓肿、脾梗死,15,3.呼吸困难,主观感到：空气不足、呼吸费力；客观表现：呼吸费力，张口耸肩，紫绀，呼吸频 率、深度与节律的异常。,（1）肺源性呼吸困难：,吸气性呼吸困难：喉、气管炎症、异物、肿物,呼气性呼吸困难：小支气管炎症或痉挛,混合性呼吸困难：呼吸面积减少引起。如大量 胸水，重症肺炎。,16,（2）心源性呼吸困难,端坐呼吸：,见于严重心力衰竭。,夜间阵发性呼吸困难：,见于心力衰竭。,17,3.咳嗽与咳痰,呼吸道粘膜,迷走神经,咳嗽中枢,声门、膈肌、呼吸机,（1）呼吸道疾病：特点为有痰.,（2）胸膜疾病：特点为干
5、咳。,（3）心血管疾病：心衰致 肺淤血和肺水肿时引起。特点为咳粉红色泡沫痰。,（4）中枢神经因素：脑炎,（5）其他：如药物性，习惯性等。,18,4.心悸,心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。,心悸的原因,1.心脏搏动增强：心室肥大,贫血,甲状腺功能亢进,2.心律失常:心动过缓、心律失常,3.心脏神经官能症：神经衰弱,19,4.呕血与咯血,呕血是上消化道，一般是十二指肠空肠韧带以上部位出血的结果，咯血是从肺或气管、支气管系统咯出来的血或带血的分泌物。,临床意义：,（1）呕血最常见的原因是十二指肠溃疡、胃溃疡 糜烂性胃炎，食管静脉曲张和反流性食管炎。,（2）咯血常见于肺结核、肺脓肿、支气管扩张
6、、肺梗死、肺癌。,20,5.腹痛,腹痛的临床意义：,（1）中上腹部疼痛：胃十二指肠、胆、胰腺病变，脐周疼痛：小肠疾病。,（2）急性阑尾炎时有转移性腹痛。急性胆囊炎或胆结石时常伴黄疸.,（3）节律性上腹部疼痛为胃十二指肠溃疡特征，阵发性腹痛，便后或排气后缓解是肠炎。腹痛发热便血水样便是肠系膜血栓形成疾病.腹痛伴呕吐物中粪味是肠梗阻。,（4）其他：铅中毒,21,6.恶心和呕吐,（1）反射性呕吐：胃源性、肝炎性、心肌梗死、胆囊炎等呕吐,（2）.中枢性呕吐：颅内压升高、洋地黄中毒、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒,（3）前庭障碍性呕吐：迷路炎、梅尼埃病。,22,7.腹泻,排便次数增多、粪便稀薄或带有粘液、脓血
7、或未消化的食物。,8.尿频、尿急、尿痛,（1）膀胱刺激征：,（2）常见疾病：尿道炎，急性膀胱炎，膀胱结 核，输尿管结石，前列腺炎。,23,9 水肿,临床意义：,（1）根据病因分类：心源性水肿 肾炎性水肿 肝源性水肿 营养不良性水肿。,（2）心源性水肿：从身体底部开始.肾源性水肿：从颜面开始，肝源性水肿：从底部开始向上蔓延 形成腹水。营养不良性水肿从底部开始。,24,10.昏迷,临床意义：,。,（1）浅昏迷时随意运动丧失，对周围事物及声光等刺激全无反应，但对较强的疼痛刺激尚存痛苦表情和简单的防御动作。患者的吞咽、咳嗽反射及瞳孔对光反应仍然存在，呼吸脉搏和血压等一般无明显改变。见于感染中毒性疾病，
8、颅脑非感染性疾病。,（2）深昏迷 对各种刺激全无反应，吞咽、咳嗽、角膜和腱反射及瞳孔的反应均消失，仅维持呼吸和心跳功能。见于疾病的临终期。,25,第二章 体格检查,26,第一节 检查方法,27,1.视诊：,2.触诊：,（1）浅部触诊法：用于体表性病变,（2）深部触诊法 深部滑行触诊法 脏器或包块的检查。深压触诊法：腹腔深部病变或腹腔压痛点。冲击触诊法 大量腹水时腹腔脏器的检查。,3.叩诊,（1）分清音 浊音 实音 鼓音 过清音。,双手触诊法：如肾脏的检查。,（2）清音-正常肺；浊音-含气量比正常少的肺；鼓音-大量含气器官；过清音-肺气肿,28,4.听诊：,（1）分直接听诊法、间接听诊法、仪器听
9、诊法.（2）听诊一般多用于心肺系统检查。,5.嗅诊,（1）狐臭味见于腋臭；（2）恶臭脓液见于气性坏疽；（3）粪味呕吐物提示肠梗阻；（4）酒味呼气味提示饮酒或醉酒；（5）氨味见于尿毒症。,（3）用于肺部、心界、腹水、胸水的检查。,29,第二节 一般检查,30,一般状态检查,31,体温,方法：（1）口测法：36.3-37.2,（2）肛测法：36.5-37.7,（3）腋测法：36.0-37.0,发热分度：（1）低热：37.4-38.0,（2）中度热：38.1-39.0,（3）高热：39.1-41.0,（4）超高热：41.0以上,32,脉搏,正常值：60-100次/分,呼吸,正常值：12-20次/分，
10、呼吸与脉搏比：1:4,血压,正常值：收缩压140mmHg,舒张压90mmHg 脉压差为30-40mmHg,发育,年龄+智力+体格成长状态,33,营养,（1）良好：皮下脂肪丰满，肌肉结实，指甲毛发润泽。,（2）中等：,（3）不良：皮下脂肪菲薄，肌肉松弛，指甲粗糙无光泽。,体位,自主体位、被动体位、强迫体位,步态,醉酒、慌张、跨步、跨阈、共济失调步态,34,器官、脏器检查,35,皮肤、粘膜与毛发,颜色（黄染、铜绿）、湿度、皮疹、水肿等,浅表淋巴结,左锁骨上淋巴结,部位、数目、大小、活动度、质地、压痛等,胃癌、胰腺癌,肺癌、乳腺癌,右锁骨上淋巴结,头部检查,头部外形和五官的各种检查。,36,1.头颅
11、：,（1）小颅见于智力发育障碍；（2）尖颅见于先天性尖颅并指畸形Apert综合征（3）方颅见于佝偻病,巨颅见于脑积水；（4）长颅见于Marfan综合征及肢端肥大症。,2.瞳孔：,正常瞳孔为圆形，双侧等大，直径为3-4mm.瞳孔缩小见于有机磷农药中毒药物反应（吗啡）双侧瞳孔散大对光反射消失为频死的表现；双侧瞳孔不等大是颅内肿瘤的表现。对光反射：有直接对光反射和间接对光反射，对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。,37,3.鼻：,（1）鼻梁部皮肤出现红斑，病损处高起皮面并向 两侧颊部两侧扩展，见于系统性红斑狼疮；发红的皮肤损害主要在鼻尖和鼻翼，并伴有 毛细血管扩张和组织肥厚见于酒渣鼻。,4.口：,（1）
12、口唇苍白见于贫血；（2）舌乳头萎缩（牛肉舌）提示恶性贫血；（3）舌乳头肿胀红似草莓（草莓舌）见于猩红热。,38,颈部：,斜颈见于颈肌外伤、炎症或先天性斜颈；颈项强直是脑膜刺激征的特征；颈部淋巴结肿大常见于恶性肿瘤的转移灶。颈静脉怒张：见于右心衰竭，缩窄性心包炎，上腔静脉阻塞综合征。,甲状腺肿大分度：1 度肿大：不能看到，但能触到。2 度肿大：不超过胸锁乳突肌。3 度肿大：超过胸锁乳突肌外缘。,39,胸部：,1.胸部体表标志,骨骼标志：胸骨角、第7颈椎棘突、肩胛下角,医学标志线：前正中线、锁骨中线、肩胛线、后正中线,2.胸廓检查,外形（桶状胸、鸡胸）、压痛、反常呼吸等,乳房的检查：乳头凹陷、橘皮
13、样改变、乳头溢液,40,肺：,1.正常肺下界、活动度,41,肺呼吸活动度,42,正常呼吸频率为16-18次/分，呼吸过速24次/分，呼吸过缓12次/分。,Kussmaul呼吸见于酸中毒，常见于糖尿病 酮症和尿毒症酸中毒。,呼吸节律：潮湿呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）间停呼吸（Biots呼吸）抑制性呼吸、叹气样呼吸。,43,肺泡内含气量增多时语音震颤减弱，肺 炎症时增强。,正常呼吸音有肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音。,湿罗音吸气时气体通过气道内的稀薄分泌物 所产生的声音，见于肺部炎症或肺水肿。干罗音是空气通过气管支气管或细支气管部 分阻塞的狭窄通道是发生的声音，见于支气 管哮
14、喘，支气管肿瘤等。,44,心脏：,心尖波动位于第五肋间左锁骨中线内0.5CM 处，搏动范围直径2.0-2.5cm.,左心增大时心尖搏动向左向下移位，右心增大时可向左移位但不向下移位，全心增大时心尖搏动向左下移位，同时心界 向两侧扩大。,心前区震颤是器质性心脏病的特征体征之一,叩心界是指口心脏相对浊音界,以反映心脏的 实际大小.左心室增大呈鞋形心.心包积液时座 位时呈烧瓶形.左心房增大时呈梨形心。,45,正常心脏相对浊音界,心瓣膜听诊区:二尖瓣区-心尖搏动最强点;肺动脉瓣区-胸骨左缘第二肋间;主动脉瓣区-胸骨有缘第二肋间;主动脉瓣第二听诊区-胸骨左缘第3肋间;三尖瓣区-胸骨左缘第4-5肋间.,4
15、6,47,心率:心动过缓心率60/分，心动过速-心率100次/分。,心房颤动的特点为；心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心率 高于脉率（脉搏短绌）。,心音有4种。第一心音是二尖瓣和三尖瓣关闭引起，第二心音是主动脉瓣和肺动脉瓣关闭引起 心肌严重受损时心音呈钟摆音。舒张早期 奔马律是左心衰竭的体征。,48,心脏杂音：杂音是指心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振动所致的异常声音。杂音分六级。3级以下收缩期杂音一般为功 能性，而舒张期杂音绝大多数为器质性.,周围血管征：点头运动、颈动脉搏动明显、水冲脉、枪击音、杜氏双重音、毛细血管搏动征,49,腹部：,1.腹部的体表标志和分区,50,正常成人的肝
16、脏，一般在肋缘下触不到，如 触到也不超过肋缘下1cm,在剑突下肝下缘多 在腹上角顶部与脐连线的1/3以内，肝上下径 在右锁骨中线上9-11cm.,2.腹部一般检查：,1）外形、呼吸运动、皮疹、静脉曲张、蠕动波、搏动。,2）腹壁紧张度、压痛及反跳痛。腹膜炎三联征,3.脏器检查,51,右心衰竭时肝颈静脉回流征阳性。,正常情况下脾脏不能触及。脾肿大分3度 1度肿大：不超过肋缘下2cm,2度肿大：肋缘下2cm,不超过脐水平 3度肿大：超过脐水平或腹正中线。,正常时胆囊位于肝脏之后，不能触及。胰头癌时黄疸+胆囊肿大，称为Courvoesier 征阳性。,正常人肾脏不易触及，泌尿系病变时在体表 有压痛点-
17、肾输尿管压痛点,52,53,4.其他检查：、,移动性浊音,肝硬化腹水,肠鸣音正常 4 5次/分,亢进,减弱,肠炎、肠梗阻初期,肠麻痹、低钾血症,54,脊柱与四肢：,脊柱从侧面观察有4个弯曲，即颈段稍向前 凸，胸段稍向后凸，腰椎明显向前凸，骶椎 明显向后凸，似“S”形。正常人脊柱无侧弯,55,匙状甲：指甲中央凹陷，边缘翘起指甲变 薄，表面粗糙有条纹，见于缺铁性贫血、甲癣等。杵状指：手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵 状膨大。常见于呼吸系统疾病，或心脏病。为缺血、缺氧引起。,爪形手见于进行性肌萎缩，第4、5指爪形 手见于尺神经损伤。,56,神经反射,浅反射：是刺激皮肤或粘膜引起的反应。包括角膜反射、腹壁反射、提睾反射、肛 门反射。,深反射：刺激骨膜、肌腱经深部感受器完 成的反射称为深反射。肱二头肌反射（C5-6）肱三头肌反射（C7-8）桡骨膜反射（C5-6）膝反射（L2-4）踝反射（D1-2）.,57,病理反射：锥体束病损时，大脑失去了对脑 干和脊髓的抑制作用而出现的异常 反射，称锥体束症。包括：Babinski征 Oppenheim征 Gordon征 Chaddock征 Horrmann征。脑膜刺激征：包括：颈强直 Kernig征 Brudzinski征。,
