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1、1,肠 结 核Intestinal Tuberculosis,2,定义,肠结核是结核杆菌侵犯肠壁引起的特异性感染。患者多为青壮年，女性多于男性。临床上常有腹痛、腹部压痛、排便异常、腹部肿块和全身结核中毒症状为特征,3,病因,结核杆菌属分枝杆菌，主要分为人、牛、鼠、鸟四型；以人型为常见，占90%，偶有感染牛型,4,部位：全肠道均受累，主要在回盲部，其次为升结肠，空肠,5,发病机制,人体感染结核杆菌后在未产生免疫力前，Tb被网状内皮系统巨噬细胞吞噬繁殖崩解再吞噬，如此反复，使Tb迅速增加 Tb侵入人体后，产生获得性免疫和变态反应（属细胞免疫迟发反应）引起病理生理变化 结核病的发病是人体和Tb相互作
2、用的结果，其发病条件 Tb数量多，毒力大人体免疫功能低下局部抵抗力减弱，如肠功能紊乱,6,病理,病理变化 免疫力 过敏反应 渗出为主 Tb数量 毒力 干酷样坏死 溃疡形成 免疫力 Tb量 内芽组织增生，纤维化形成,7,病理,病理分型 溃疡型肠结核 占60%增生型肠结核 占10%溃疡增生型肠结核 占30%,8,增生性肠结核,溃疡型肠结核,9,病理,镜下主要病理改变：干酷坏死或无干酷坏死结核结节 肠壁各层纤维组织增生，粘膜下层闭锁或变窄，肌层破坏有疤痕 病灶处切片特殊染色约1/3查见抗酸杆菌,10,11,12,13,14,临床表现,起病缓慢，病程较长，大多数缺乏典型表现，早期症状不明显，易被忽视,
3、15,症状,全身症状：Tb中毒症状，如发热、盗汗、消瘦、乏力等腹痛：部位：右下腹，可牵涉上腹或脐周性质：隐痛或钝痛特点：进食诱发，便后缓解肠梗阻：阵发性绞痛，呕吐、腹胀腹泻与便秘：溃疡型 腹泻增生型 便秘肠功能絮乱腹泻与便秘交替,16,体征,右下腹压痛腹部肿块并发肠梗阻时可见肠型、蠕动波、听诊肠呜音亢进,17,实验室检查,血常规：轻至中度贫血，白细胞计数正常，分类淋细胞偏高血 沉：显著增块，与病情严重程度一致，为病情随访指标之一。大便检查：稀糊状、无脓血，镜下可有少量WBC和RBC1/3病人分离出抗酸杆菌结核菌素试验：110000浓度出现阳性有诊断意义结核抗体测定：ELISA方法简便，快捷，正
4、确率84%基因诊断：利用PCR技术检出微量的Tb核酸，方法快迅，敏感特异，但要注意假阳性存在,18,X线检查,根据部位可选钡餐或钡灌肠，有梗阻只宜行钡灌肠,回盲部结核，钡灌肠提示回盲部明显回缩，回盲瓣功能不良,19,钡灌肠检查提示空肠、回肠丧失正常的走向和位置，提示肠系膜结核,20,全消化道钡餐提示末端回肠严重扩张。手术发现淋巴包块，证实为小肠结核,21,钡灌肠提示回盲部狭窄，一直延伸到升结肠近端,22,观察全结肠及回肠未端，同时病理检查,结肠镜检查,23,CT检查：可见回盲瓣增厚，回肠未段扩长，淋巴结肿大与钙化,24,腹部CT扫描提示空肠襻水肿明显，广泛淋巴结病变,25,并发症,结核性腹膜炎
5、、肠系膜淋巴结核：肠结核常易并发三者并存肠梗阻：增生型并发肠穿孔：溃疡型易发生肠出血：较少见，主见溃疡型艾滋病,26,CT扫描腹腔内结核患者，提示腹水、两侧网膜明显增厚，与肠系膜相连,27,钡餐显示胃体明显狭窄，证实为胃结核,实验室检查,28,钡餐显示结核导致十二指肠较长的狭窄,实验室检查,29,诊断,青壮年出现肠外结核，主要肺结核有腹痛，腹泻，便秘等消化道症状，及发热盗汗等TB中毒症状腹部体查有右下腹部压病，局部包块，或不全性肠梗阻表现血沉快，OT试验阳性，TB-Ab阳性钡剂X线胃肠检查示：回盲部激惹，充盈缺损，狭窄等肠镜观察及病理检查可协助诊断对不典型病例诊断有困难，可行抗结核试验性治疗2
6、3周，观察疗效,30,鉴别诊断,克隆氏病结肠癌阿米巴性肠炎腹型恶性淋巴瘤其他：溃疡性结肠炎、慢性菌痢、慢性兰尾炎及兰尾周围脓肿，消化性溃疡，胆囊炎、胆石症,31,肠结核与克隆氏病（CD）的鉴别诊断,临床特点如有肠瘘、肠壁或器官脓肿、肛门直肠周围病变、活动性便血、肠穿孔等并发症或病变切除后复发等，应多考虑CD如伴其他器官结核，血中腺苷酸脱氨酶(ADA)活性升高，应多考虑肠结核病理活检CD可有结节病样肉芽肿、裂隙状溃疡、淋巴细胞聚集，但无干酪样坏死肠结核的肠壁病变活检可有干酪样坏死，粘膜下层闭锁对鉴别有困难者建议先行抗结核治疗。有手术适应证者可行手术探查，除切除的病变肠段需作病理检查外，还要取多个
7、肠系膜淋巴结作病理检查,32,克隆氏病,播放,33,溃疡性结肠炎,播放,34,阿米巴性肠炎,播放,35,结肠癌,播放,36,末段回肠恶性淋巴瘤,37,急性志贺氏菌痢,播放,38,治疗,休息与营养：加强患者抵抗力，是治疗基础 抗结核化学治疗：原则：早期，联合，全程，规律，适量 疗程：目前多采用短程化疗69个月 方案：2SHRZ/4HR 2EHRZ/4HR 2SEZ/7HR对症治疗：腹病阿托品，654-2等严重腹泻补液，保证水电解质酸硷平衡肠梗阻禁食、胃肠减压、输液，禁用阿托品、654-2,目的：消除症状，改善全身状况，促使病灶愈合，防止并发症,39,手术治疗适应症：完全性肠梗阻急性穿孔或腹性引直 内科治疗无效肠道下消化道是内科治疗无效预后取决于：早期诊断，及时治疗全理、充足、全程治疗,
