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1、骨科四肢骨折诊疗康复要点【概述】骨或骨小梁的完整性和连续性发生断离，称之为骨折。骨折可分为：稳定和不稳定骨折；闭合骨折和开放骨折；外伤性骨折和病理性骨折。骨折愈合大致可分为肉芽修复期、原始骨痂期、成熟骨板期和塑型期四期。康复治疗应遵循骨折后的病理变化过程，促进骨折愈合。骨折的整复、固定和功能训练是骨折治疗的原则，也是康复治疗的原则。康复目的是采取积极措施，以消除创伤及长期固定造成的负面影响，最大程度地促进骨折愈合和功能恢复。【诊断要点】1 .症状骨折发生后均有不同程度的疼痛，局部肿胀、瘀斑、畸形（成角、旋转、重叠等）。2 .体征局部压痛和叩击痛，异常活动及骨擦音；运动功能障碍或感觉功能障碍（若
2、骨折合并神经损伤）。3 .影像学检查X线检查是确定骨折部位、程度及骨折类型的常规检查。【康复评定】1 .骨折愈合情况注意骨折对位对线、骨痂形成情况；注意发现是否存在延迟愈合或未愈合、假关节形成、畸形愈合等愈合不良情况；注意有无感染及血管、神经损伤、关节挛缩、骨化性肌炎等并发症。2 .关节活动范围的评定。3 .肌力评定。4 .肢体长度及围径的评定。5 .感觉功能评定。6 .日常生活活动能力的评定：上肢骨折时重点评定饮食、写字、更衣等功能障碍。下肢骨折主要评定步行、负重等功能障碍。【康复治疗】为便于临床康复治疗，骨折康复大致以时间划分为骨折固定期（早期）和骨折愈合期（后期）两个阶段。1 .骨折固定
3、期（早期）持续肿胀是骨折后致残的主要原因，早期康复治疗重点是消除肿胀，减轻疼痛。（1）抬高肢体：肢体远端必须高于近端，近端要高于心脏平面。（2）物理治疗：作用为减轻肿胀疼痛，改善血液循环，促进骨痂形成，减轻粘连，软化瘢痕。1）电疗法：主要采用超短波疗法，患部对置，骨折1周内无热量，1周以后微热量，10T5min/次，1次d,15-30次为1疗程。此法可在石膏外进行，但有金属内固定物时禁用。2）光疗法：主要采用紫外线疗法，骨折局部，亚红斑量或红斑量，每日或隔日1次，3-5次为1疗程。如局部石膏固定，可在健侧相应部位照射。3）磁疗法：选用脉冲电磁疗法，患肢位于环状磁极中，或采取患区对置法，20mi
4、n次，1次d,20次为1疗程。4）手法治疗：在骨折部位近心端进行按摩，使用向心性手法,15Inin/次，1-2次/d。5）运动疗法：主动运动是预防及消除水肿的最有效、最可行和花费最少的方法。伤肢未被固定关节的各个轴位上的主动运动，必要时给予助力。每次IOmin左右，每日数次。注意逐渐增加活动强度，以免影响骨折端的稳定。上肢应注意肩关节外展、外旋、手功能位；下肢应注意踝关节背屈位。进行固定部位肌肉有节奏的等长收缩训练，以预防失用性肌萎缩，并使骨折端对合有利骨愈合。每次训练IOmin左右，每日数次。关节内骨折应尽早开始功能训练，以促进关节软骨面的修复塑形，并可减轻关节内粘连。一般在固定2-3周后，
5、每日短时取下外固定，进行损伤关节不负重的主动运动或被动运动，运动结束后继续原位固定。健肢和躯干应尽可能维持其正常活动，以改善全身状况,防止合并症发生。2 .骨折愈合期（后期）治疗目的是消除残存的肿胀，软化和牵张纤维组织，增加关节活动范围，增强肌力及训练肌肉的灵巧度。（1）物理治疗1）运动疗法：主动-辅助运动和被动运动：除去石膏的肢体难以自主活动，可采用主动-辅助运动，以后随着关节活动度改善可减少助力。对有组织挛缩及粘连严重，被动运动及主动-辅助运动无效者，可采用被动牵张训练或关节松动技术来松动僵硬的关节，但牵张时应平稳、轻柔，不引起明显疼痛和肿胀，切忌暴力，以免造成新的组织损伤。主动运动：受累
6、关节进行各活动轴方向的主动活动，包括摆动训练、牵张训练等。运动幅度应逐渐增大，在患者耐受范围内进行，每次30min左右，每日数次。有时为提高治疗效果宜每小时进行一次，每次5-1Omin。肌力和耐力训练：骨折不伴随神经损伤时，肌力训练常采取抗阻训练方式，既要发展原动肌肌力，又应发展拮抗肌肌力。常用的抗阻训练方法为渐进抗阻法，重负荷（抗阻）、重复次数可少些（10次左右），2次/d。耐力训练的方法则取中等负荷（抗阻）、多次重复（超过20-30次），每次20min左右，1次/d。2）温热疗法等其他物理治疗：蜡疗、红外线、短波、热敷促进循环，改善关节活动范围；直流电碘离子导入疗法软化瘢痕，松解粘连（参见
7、“骨折固定期”中的有关内容）。3）手法治疗：在热疗后进行，并着重于深推和按压，以牵张纤维粘连及消除残存的肿胀。与早期相比，后期的治疗手法应增强，通过按摩可减轻疼痛。揉捏和摩擦引起肌肉内的活动，有助于牵张粘连以获得更大的运动范围。每次15min左右，1-2次/d。（2）夹板和矫形器的应用：当关节挛缩严重时，为维持治疗效果，可在治疗间歇期内用夹板或矫形器固定患肢，以减少纤维组织的弹性回缩。随着关节活动范围的改善，夹板和矫形器须做相应的更换。（3）作业治疗：针对骨折患者的具体的功能障碍，从日常生活活动、手工操作劳动和文体活动中选出一些有助于患肢功能和技能恢复的作业。3 .常见骨折的康复要点（1）肱骨
8、近端骨折（切开复位内固定术后）1）术后患肢首先用吊带悬吊和绷带包扎IOdo2）伤口拆线后，如果内固定牢靠，可开始轻柔的钟摆式功能训练。此时需仔细判断如果有严重骨质疏松及内固定欠牢固，则推迟功能训练。3）若骨折块固定牢固，术后第2-3周开始钟摆式活动。第3-4周可以做轻柔的被动前屈和内旋外旋活动。第4-6周才可以做一些主动或抗阻训练。（2）肱骨干骨折（髓内钉固定术后）1）术后石膏托和颈腕吊带固定2-3do如果稳定性欠佳，也可用管型石膏外固定。2）术后4-7d开始肩和肘关节主动关节活动度训练。3）骨折愈合通常需要12周或更长时间。（3）肱骨远端骨折（切开复位内固定术后）1）手术目的是恢复关节面，对骨折做牢固的内固定，以利于早期关节活动。2）术后以腋后皱裳至手掌石膏托固定。3）术后7d创口愈合满意，可定期取下石膏托，做轻柔的主动的和被动的关节活动度训练，训练后仍用石膏托固定。4）术后3周去除石膏托，上臂用吊带悬吊固定。如果患者能忍受疼痛，可主动活动肘关节。禁忌肘关节主动或被动强力活动以及麻醉下行手法操作，因为强力活动会增加肘关节周围出血和纤维化，加重对关节刺激，降低关节活动能力。
