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1、特种设备全生命周期 关键风险数据库”十二五”课题基于风险的安全监管关键技术研究课题培训,2010年6月29日16时45分，广东省深圳市东部华侨城大型游乐设施“太空迷航”娱乐项目发生重大安全事故，造成6人死亡，10人受伤，其中5人重伤。“太空迷航”是一款模拟太空飞船冲破大气冲向太空，使人亲身感受飞天梦想的娱乐项目。事故发生前，离心舱旋转运行，一座舱由于支撑系统失稳而坠地，导致部分座舱内的游客伤亡。造成此次事故的原因是设备的设计、制造均有缺陷；检测把关不严格，导致不合格的设计产品进入市场；在安装调试期间已发现隐患未能有效整改；维护保养不到位。,事故回放,太空迷舱事故,北京7月5日，北京地铁四号线发
2、生电梯事故，一台自动扶梯逆行，致1死30伤。上海7月7日中午12时15分左右，上海中山西路永升大厦内一部载有十多名乘客的电梯在下行过程中，突然从4楼如自由落体般“直坠”底楼。深圳 7月10日由港铁运营的深圳地铁4号线清湖站上行扶梯运行至1/3处后,突然停顿逆行,乘客猝不及防摔下,造成4人受伤。经调查，导致事故的直接原因是“固定零件损坏，扶梯驱动主机发生位移，造成驱动链条脱落，扶梯下滑”。这是使用过程中设备固件存在的风险因素。但究其致因，设计制造的缺陷、维修保养不当才是这起电梯事故发生的主要原因。,事故回放,接二连三的电梯事故,课题简介,06基于风险的特种设备安全监管关键技术研究 02各类设备全
3、生命周期关键风险因素和可接受准则研究,任务一：特种设备全生命周期关键风险因素数据库任务二：关键风险因素现实风险的分级评价模型任务三：企业和设备的监管关键风险因素可接受准则任务四：政府监管主体的关键风险因素可接受准则任务五：实证研究,一、基本理论与课题概述二、风险辨识模板结构三、风险数据库的构建,6,主要内容,一、基本理论与课题概述,辨识体系,基本理论及概念,1,2,3,考核指标,1、基本理论及概念,风险因素：本课题中，风险因素是指导致特种设备事故发生的原因、条件、状态或影响因素等不期望事件，及其可能性（概率）和严重程度的结合。,风险定义：“风险是指不期望事件发生的概率与后果严重程度的结合”。,
4、提出问题：我们辨识什么样的风险？,1、基本理论及概念,按照风险的存在形式，可将风险分为：固有风险：指系统本身客观固有的风险。对于特定的系统，固有风险是客观不变的。现实风险：指系统在约束条件下，对个体或社会的现实风险影响。现实风险是变化动态的。本任务特种设备全生命周期风险数据库的研究对象为特种设备的固有风险。,1、基本理论及概念,事故的4M要素理论：人(Men)人的不安全行为是事故的最直接的因素；机(Machine)机的不安全状态也是事故的最直接因素；环境(Medium)生产环境的不良影响人的行为和对机械设备产生不良的作用，因此是构成事故的重要因素；管理(Management)管理的欠缺是事故发
5、生的间接，但是是重要的因素，因为管理对人、机、境都会产生作用和影响。,解决问题：我们从什么角度辨识风险因素？人因、物因、环境、管理、法规标准,1、基本理论及概念,风险因素：本课题中，风险因素是指导致特种设备事故发生的原因、条件、状态或影响因素等不期望事件，及其可能性（概率）和严重程度的结合。,风险定义：“风险是指不期望事件发生的概率与后果严重程度的结合”。,提出问题：我们辨识什么样的风险？,1、基本理论及概念,按照风险的存在形式，可将风险分为：固有风险：指系统本身客观固有的风险。对于特定的系统，固有风险是客观不变的。现实风险：指系统在约束条件下，对个体或社会的现实风险影响。现实风险是变化动态的
6、。本课题特种设备全生命周期的风险辨识分析的研究对象为特种设备的固有风险。,固有,1、基本理论及概念,事故的4M要素理论：人(Men)人的不安全行为是事故的最直接的因素；机(Machine)机的不安全状态也是事故的最直接因素；环境(Medium)生产环境的不良影响人的行为和对机械设备产生不良的作用，因此是构成事故的重要因素；管理(Management)管理的欠缺是事故发生的间接，但是是重要的因素，因为管理对人、机、境都会产生作用和影响。,解决问题：我们从什么角度辨识风险因素？人因、物因、环境、管理、法规标准,人、机、环、管、法,2、辨识体系,以各类设备为分析“点”，以设备生命周期为分析“线”，以
7、“人、机、环境、管理、法规政策”为分析“面”，构建“点、线、面”的三维风险因素辨识分析体系。如图所示：,3、考核指标,1、特种设备全生命周期风险辨识模板和方法体系；2、八类设备八个生命环节风险因素辨识分析表（模板）；3、完成八类设备八个生命环节关键风险数据库。,二、风险辨识模板结构,风险辨识,风险分级,3,系统识别,1,2,风险控制,4,17,风险辨识分析流程,1、系统识别,系统识别是指将研究对象整体按照某种规则划分为相对独立的部分，再开展具体的风险辨识工作。根据特种设备风险辨识“点、线、面”的基本思路，我们对八类特种设备分别从八大生命过程开展逐项辨识，并把人、机、环境、管理、法规作为风险的研
8、究载体，将这些载体中存在的风险因素作为研究对象。（1）确定辨识系统 针对风险载体的类型识别；针对业务活动板块识别；（2）单元划分 作业活动,按作业流程和作业内容划分；组织管理,按专业管理及管理制度划分；人员，按不同作业岗位和作业内容划分；设备，按设备系统、零部件划分；环境，按作业场所划分。,2、风险辨识,本课题的风险辨识综合作业安全分析法（JSA）、故障类型及影响分析（FMEA）法、危险预先分析（PHA）、安全检查表法等方法进行有针对性得辨识模板设计。风险辨识从确定风险代码、风险类型、风险名称、风险具体描述、风险产生的原因及可能导致的后果及影响几方面开展。,作业安全分析（JSA）,作业安全分析
9、（Job Safety Analysis,JSA）是把一项作业活动分解为若干个相连的工作步骤或内容，识别每一步骤或内容的风险进行评价，确定控制措施，实施控制措施并监控，持续改进的过程。在特种设备全生命周期的设计、制造、安装、维修、改造、检验的六大过程中，基于作业安全分析法进行风险辨识模板的设计。职能履行（设计、工艺、各种监督管理及相关方面等）同样可能存在导致事故发生的缺陷，和生产活动一样，要对职能履行进行活动划分，并列出每个活动的内容。例如可将企业的组织管理划分为质量管理、许可管理、现场管理等等，分别逐项进行风险辨识。,故障类型及影响分析（FMEA）故障类型及影响分析（FMEA）方法主要针对系
10、统的各个组成部分，即元件、组件、子系统等进行分析，找出它们能产生的故障及类型及对系统安全产生的影响。,危险预先分析 危险预先分析（PHA）是在某项工程活动之前，对项目存在的各种危险有害因素出现条件和事故可能造成的后果进行分析。,3、风险分级,在对风险分析和评估的基础上，将风险划分成不同级别，以便于对风险的分级管理，这就是风险分级。最大化原则。（1）风险矩阵法 适用范围：主要用于一般风险对象的评价。数学表达：风险等级R发生概率P 后果严重度L（2）评点法 适用范围：主要用于对使用过程设备系统单元故障风险的评价。数学表达：（3）LEC法 适用范围：适用于评价各类设备使用过程中环境风险分级评价。数学
11、表达：危险性分值D发生概率L暴露频率E严重度C,风险矩阵法是从风险定义的角度出发，通过可能性和后果严重度两项指标来确定风险等级的方法。,风险等级R 风险可能性P后果严重度L,（1）风险矩阵法,风险矩阵法风险可能性（P）,风险矩阵法风险严重度（L）,风险矩阵法风险严重度分级说明,风险矩阵法风险等级（R）,式中:Cs总评点数，0Cs10；Ci各评点数，0Ci10,（i=1，2，3，4，5）,（2）评点法,Cs评点法是适用于故障类型和影响分析的风险评价方法，数学表达式如下：,评点法评点因素及评点数,用评点数与风险等级R的对照表来判定设备故障的风险等级R,评点法评价分级标准,危险性分值D 发生概率L暴
12、露频率E严重度C,LEC法是对具有潜在危险性作业环境中的风险进行半定量的评价方法。该方法采用与系统风险率相关的3种方面指标值之积来评价系统中人员伤亡风险大小。这3种方面分别是：L为发生事故的可能性大小；E为人体暴露在这种危险环境中的频繁程度；C为一旦发生事故会造成的损失后果。本课题中LEC法应用于使用过程作业环境风险。,（3）LEC法,LEC法分数值界定标准可能性L,LEC法分数值界定标准暴露频率E,LEC法分数值界定标准严重度C,LEC法评价分级标准,4、风险控制,风险控制就是对风险实施风险管理计划中预定的规避措施，在本课题中的风险控制即规避固有风险、预防事故发生和减少损失的预防策略和办法。
13、其具体控制目标包括降低风险因素出现的频率和事故发生概率、减轻事故的严重程度、事故造成的损失程度。在本数据库中，风险控制从风险管理措施和技术防范措施、风险应急救援处置措施及责任归属三方面内容展开。,4、风险控制,管理技术措施：人的不安全行为：激励、惩戒、培训教育、严格制度执行等物的不安全状态：检查、维修、保养、制度等环境的因素：排除、降低、隔离保护等管理、法规的缺陷：制度、改进,三、风险数据库的构建,风险辨识要点,编码说明,1,2,3,实例说明,辨识实例,3,1、编码说明,模板（辨识表）编码说明模板编码形式：GL-S；GL-Y01 按照代码从左到右的顺序说明：GL表示锅炉，YR表示压力容器，YG
14、表示压力管道，DT表示电梯，QZ表示起重机械，YL表示游乐设施，SD表示客运索道，CL表示厂内机动车辆；S表示设计过程；Z表示制造过程；A表示安装过程；Y表示使用过程；表示J检验过程；表示W维修过程；表示G改造过程；表示B报废过程。01 表示使用过程中物的风险；02 表示使用过程中人员风险；03 表示使用过程中环境风险；04 表示使用过程中管理风险。05 表示使用过程中法规风险。,1、编码说明,风险编码说明风险编码形式：GL-S01-01-01-001按照代码从左到右的顺序说明：GL表示锅炉，YR表示压力容器，YG表示压力管道，DT表示电梯，QZ表示起重机械，YL表示游乐设施，SD表示客运索道
15、，CL表示厂内机动车辆；S表示设计过程；Z表示制造过程；A表示安装过程；Y表示使用过程；表示J检验过程；表示W维修过程；表示G改造过程；表示B报废过程。01 辨识系统编号，如设计过程中的设计活动和使用过程物的风险；01 子系统编号，表示第一个子系统的编号；01 孙系统编号，表示第一个孙系统的编号；001 风险编号，表示该系统第一个风险的编号。,2、风险辨识要点,特种设备风险因素,不安全行为,缺陷,物因,环境,管理,缺陷,风险辨识要点人因：人的不安全行为,人的不安全行为主要包括：违章指挥；违章作业；失误；使用不安全设备；用手代替手动工具；不安全装束；忽视安全、忽视警告等。设计环节：应力计算错误
16、使用环节：现场作业人员站立在起吊货物上 现场作业人员站立或停留在吊运范围,风险辨识要点物因：故障,故障主要指设备（包括重要部件）可能发生的各种故障形式。例如：结构破损、泄露、腐蚀、变形、堵塞、疲劳、断裂、不能开关等。本课题中只辨识使用环节的设备故障。钢丝绳：打结、断股、磨损卷筒：筒壁减薄、筒壁孔洞、断裂,风险辨识要点物因：不符合,不符合主要指设施设备的安放、部件、材料等不符合相关标准、规范。制造环节：焊接材料不符合,风险辨识要点物因：危险因素,危险因素指在作业活动中存在的能造成人员伤亡或财产损失、对人的健康安全产生急性危害的各种危险。如：机械伤害、物体打击、触电等可参见企业职工事故分类。本课题
17、中只辨识使用环节的设备的危险因素。触电 高处坠落 机械伤害,风险辨识要点环境：危害因素,危害因素指在作业活动中存在的能造成人员伤亡或职业病、对人的健康安全产生危害的各种危害因素。如：噪声、粉尘、辐射、有毒气体、高低温等。本课题中只辨识使用环节的设备的危险因素。（可以参照GB/T-138612009 生产过程危险和有害因素分类与代码）露天：高温,风险辨识要点环境：不良环境条件,不良环境条件包括：（参照生产过程危险和有害因素分类与代码）(1)照明光线不良。包括：照度不足；作业场地烟雾尘弥漫视物不清；光线过强。(2)通风不良。包括：无通风；通风系统效率低；风流短路。(3)作业场所狭窄。(4)作业场地
18、杂乱。包括：工具、制品、材料堆放不安全(5)交通线路的配置不安全。(6)操作工序设计或配置不安全。(7)地面滑。包括：地面有油或其他液体；冰雪覆盖；地面有其他易滑物。(8)贮存方法不安全。(9)环境温度、湿度不当。,风险辨识要点环境：不良气候条件,不良气候条件指不利于特种设备安全生产的异常气候条件。如大风、冰雪、高温、低温等。,风险辨识要点管理、法规：缺陷,本课题管理、法规政策的缺陷是指特种设备从设计指报废各个环节由于管理因素所形成或导致的风险。如管理制度缺失、责任不明确、规章不健全、监督不力、培训不到位、证照不全等。法规政策的不明确、不合理、不健全。（可结合参照GB138612009中管理大类和2009特种设备安全监察条例）,
