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1、喉的急性炎症性疾病诊疗规范喉的急性炎症性疾病是指与喉的特殊感染相对应，主要局限于喉粘膜和粘膜下组织的急性炎症性疾病。近年来，随着基础研究的深入，先进的纤维喉镜、电视喉动态镜以及电子喉镜等的应用，对喉部炎性疾病的形态和功能改变有了更深的认识，使这类疾病的诊断和治疗有了较快的进展(HanSon,1998)。第一节急性会厌炎急性会厌炎(acuteepiglottitis)是一起病突然，发展迅速，容易造成上呼吸道阻塞的疾病，可分急性感染性会厌炎和急性变态反应性会厌炎二类。一、急性感染性会厌炎急性感染性会厌炎(acuteinfectiveepiglottitis)为一以会厌为主的声门上区喉粘膜急性非特异
2、性炎症。WoO(1994)利用纤维声带镜观察，炎症不仅累及会厌，同时或多或少地波及声门上区各结构，因此称为“急性声门上喉炎”。成人、儿童皆可发生，男性多于女性，男女之比约27：1,早春、秋末发病者多见。【病因】1 .细菌或病毒感染最常见的原因，以B型嗜血流感杆菌最多，Takala(1994),AlhO(1995)血培养阳性率儿童为80%90%,成人为16%70%。身体抵抗力降低，喉部创伤、年老体弱者均易感染细菌而发病。其它常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、奈瑟卡他球菌、类白喉杆菌等，也可与病毒混合感染，如：呼吸道合胞病毒、鼻病毒及A型流感病毒。各种致病菌可由呼吸道吸入，也可由血
3、行感染，或由邻近器官蔓延。2 .创伤、异物、刺激性食物、有害气体、放射线损伤等都可引起声门上粘膜的炎性病变。3 .邻近病灶蔓延如急性扁桃体炎、咽炎、口腔炎、鼻炎等蔓延而侵及声门上粘膜。亦可继发于急性传染病后。【病理】声门上区如会厌舌面与侧缘、杓会厌裳、声门下区等粘膜下结缔组织较疏松，炎症常从此处开始，引起会厌高度的充血肿胀，有时可增厚至正常的610倍。炎症逐渐延及杓状软骨或室带，严重者可向杓会厌皱裳、咽侧邻近组织及颈前软组织篁延。因声带粘膜附着声带粘膜下层较紧，故粘膜下水肿常以声带为界，声门上区炎症一般不会向声门下扩展。病理组织学的改变可分3型：1 .急性卡他型粘膜弥漫性充血、水肿，有单核及多
4、形核细胞浸润，会厌舌面之粘膜较松弛，肿胀更明显，可增厚到正常的610倍。2 .急性水肿型会厌显著肿大如圆球状，间质水肿，炎性细胞浸润增加，局部可形成脓肿。3 .急性溃疡型较少见，病情发展迅速而严重，病菌常侵及粘膜下层及腺体组织，可发生化脓、溃疡。血管壁如被侵蚀，可引起糜烂出血。【临床表现】1 .发病情况起病急骤，常在夜间突然发生，病史很少超过612h。多数病人入睡时正常，半夜突感咽喉疼痛或呼吸困难而惊醒。2 .畏寒、发热成人在发病前可出现畏寒发热，多数病人体温在37.539.5,少数可达40以上。病人烦躁不安，精神萎靡不振，全身乏力。发热程度与致病菌的种类有关，如为混合感染，体温大多较高。幼儿
5、饮水时呛咳、呕吐。3 .咽喉疼痛为其主要症状，吞咽时疼痛加剧。4 .吞咽困难吞咽动作或食团直接刺激会厌，导致咽喉疼痛，口涎外流，拒食。疼痛时可放射至下颌、颈、耳或背部。如会厌及杓状软骨处粘膜极度肿胀，可发生吞咽困难。5 .呼吸困难因会厌粘膜肿胀向后下移位，同时杓状软骨、杓会厌裳、咽后壁等处粘膜也水肿，使喉入口明显缩小，阻塞声门而出现吸气性呼吸困难。如病情继续恶化，可在46h内突然因喉部黏痰阻塞而发生窒息。病人虽有呼吸困难，但发音多正常，有的声音低沉、含糊，很少发生嘶哑。6 .昏厥、休克病人可在短时间内出现昏厥或休克，表现为呼吸困难、精神萎靡、体弱、四肢发冷、面色苍白、脉快而细、血压下降等。因此
6、要密切观察，做好抢救准备，一旦出现上述情况，应立即抗休克治疗。7 .颈淋巴结肿大一侧或两侧颈深淋巴结肿大、压痛，有时向耳部和背部放射。局部检查可按以下进行：（1）喉外部检查先观察颈部外形，再进行触诊。急性会厌炎严重者炎症可向邻近组织扩散，出现颈前皮下红肿、甲状舌骨膜处压痛。一侧或两侧颈深上群淋巴结肿大伴压痛。手指触压颈部舌骨和甲状软骨上部时压痛明显。（2）咽部检查由于幼儿咽短、会厌位置较高，张大口时稍一恶心，约30%可见红肿的会厌。压舌根检查时宜轻巧，尽量避免引起恶心，以免加重呼吸困难而发生窒息。切勿用力过猛，以免引起迷走神经反射发生心跳停止。卧位检查偶可引起暂时窒息。（3）间接喉镜检查可见会
7、厌舌面弥漫性充血肿胀，重者如球形，如有脓肿形成，常于会厌舌面的一侧肿胀,急性充血，表面出现黄色脓点。室带、杓状突粘膜充血肿胀。由于会厌明显肿胀，使声带、声门无法看清，且不宜用直接喉镜检查。（4）硬喉内镜或纤维声带镜检查一般可以看到会厌及杓状软骨，检查时应注意吸痰，吸氧，减少刺激。有条件者可行电子喉镜检查。最好在有立即建立人工气道的条件下进行，以防意外。（5）实验室检查白细胞总数增加，常在1.02.5万之间，中性白细胞增多，有核左移现象。（6）影像学检查必要时可行影像学检查，CT扫描和MRI可显示会厌等声门上结构肿胀，喉咽腔阴影缩小，界线清楚，喉前庭如漏斗状缩小，会厌谷闭塞。CT扫描和MRI检查
8、还有助于识别脓腔。【诊断】对急性喉痛、吞咽时疼痛加重，口咽部检查无特殊病变，或口咽部虽有炎症但不足以解释其症状者，应考虑到急性会厌炎，并做间接喉镜检查。咽痛和吞咽困难是成人急性会厌炎最常见的症状，呼吸困难、喘鸣、声嘶和流涎在重症病人中出现。成人急性会厌炎亦有缓慢型和速发型之分。呼吸道梗阻主要见于速发型，在病程早期出现，一般在起病后8h内。由于危急生命，早期诊断十分重要。明确诊断后，应行咽、会厌分泌物及血液细菌培养和药敏试验，选用敏感的抗生素。【鉴别诊断】此病易与其他急性上呼吸道疾病混淆，必须与以下疾病鉴别。1 .急性喉气管支气管炎多见于3岁以内的婴幼儿，常先有轻微咳嗽，随后出现哮吼性干咳、喘鸣
9、、声音嘶哑及吸气性呼吸困难。检查可见鼻腔、咽部和声带粘膜充血，声门下及气管粘膜亦显著充血肿胀，会厌及杓状软骨正常。2 .喉白喉常见于儿童，约占白喉的20%,起病较缓慢，全身中毒症状较重，常有“空空”声咳嗽，进行性呼吸困难，声嘶或失声。白喉杆菌外毒素可致上皮坏死，白细胞浸润，渗出的大量纤维蛋白和细菌一起在咽喉部形成片状灰白色白膜，不易擦去，强行剥离易出血。颈部淋巴结有时肿大，重者呈“牛颈”状。咽喉部拭子涂片及培养可找到白喉杆菌。3 .会厌囊肿发病缓慢，无全身症状。检查会厌无炎症或水肿表现，多见于会厌舌面。会厌囊肿合并感染时，局部有脓囊肿表现，宜切开排脓治疗。【治疗】成人急性会厌炎较危险，可迅速发
10、生致命性呼吸道梗阻。欧美国家均将急性会厌炎病人安置在监护病房内观察和治疗，必要时行气管切开或气管插管，后者应取半坐位。治疗以抗感染及保持呼吸道通畅为原则。门诊检查应首先注意会厌红肿程度、声门大小和呼吸困难程度等。重者应急诊收入住院治疗,床旁备置气管切开包。1 .控制感染(1)足量使用强有力抗生素和糖皮质激素：因其致病菌常为B型嗜血流感杆菌、葡萄球菌、链球菌等，故首选头抱类抗生素。地塞米松肌注或静脉注射,剂量可达0.3mg/(kgd)o(2)局部用药：局部用药的目的是保持气道湿润、稀化痰液及消炎。常用的药物组合有：庆大霉素16万单位，地塞米松5mg,Q-糜蛋白酶5mg；卡那霉素1g,醋酸可的松2
11、5mg,麻黄碱40mg。可采用以上两者的一种组合加蒸偏水至IOm1,用喷雾器喷入咽喉部或氧气、超声雾化吸入，每日46次。(3)切开排脓：如会厌舌面脓肿形成，或脓肿虽已破裂仍引流不畅时，可在吸氧，保持气道通畅(如喉插管、气管切开)下，用喉刀将脓肿壁切开，并迅速吸出脓液,避免流入声门下。如估计脓液很多，可先用空针抽吸出大部分再切开。体位多采用仰卧垂头位，肩下垫一枕垫，或由助手抱头。感染病灶尚未局限时，不可过早切开，以免炎症扩散。不能合作者应用全麻，成人可用表面麻醉。2 .保持呼吸道通畅建立人工气道(环甲膜切开、气管切开或气管插管)是保证病人呼吸道通畅的重要方法，应针对不同病人选择不同方法。有下述情
12、况者,应考虑行气管切开术：(1)起病急骤，进展迅速，且有度以上吸气性呼吸困难者。(2)病情严重，咽喉部分泌物多，有吞咽功能障碍者。(3)会厌或杓状软骨处粘膜高度充血肿胀，经抗炎给氧等治疗，病情未见好转者。(4)年老体弱、咳嗽功能差者。出现烦躁不安、发纳、三凹征、肺呼吸音消失，发生昏厥、休克等严重并发症者应立即进行紧急气管切开术。实施气管切开术时，注意头部不宜过于后仰，否则可加重呼吸困难或发生窒息。因会厌高度肿胀，不易插管。进行气管切开也有一定危险，在有限的时间内也须做好充分准备。环甲膜位置表浅而固定，界限清楚，对于严重呼吸困难高龄的喉下垂,颈短肥胖，并有较重的全身性疾病的病人,选用环甲膜切开具
13、有快速、反应轻等优点。GonZaIeZ(1986)建议将急性会厌炎分为4级，作为拔管的参考：0级会厌正常，软骨标志清晰，声带可见；I级会厌轻度水肿，充血消失，或有充血而水肿消退，软骨边缘清晰，可看清声带；II级会厌充血水肿，勉强能看到声带；In级会厌充血水肿明显，软骨的正常标志消失，看不到声带。计算机辅助的电视纤维喉镜有助于更准确地分级。3 .其他保持水电解质酸碱平衡，注意口腔卫生，防止继发感染，鼓励进流汁饮食，补充营养。二、急性变态反应性会厌炎【病因与发病机制】急性变态反应性会厌炎(acutealIergicepiglottitis)属I型变态反应，当抗原进入机体后，产生相应的IgE抗体，再
14、次接触相同的抗原时，发生肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒，释放大量血管活性物质，引起血管扩张，通透性增加。抗原多为药物、血清、生物制品或食物。药物中以青霉素最多见，阿司匹林、碘或其他药物次之；食物中以虾、蟹或其他海鲜多见，个别人对其他食物亦有过敏。多发生于成年人，常反复发作。【病理】会厌、杓会厌裳，甚至杓状软骨等处的粘膜及粘膜下组织均高度水肿，有时呈水泡状，粘膜苍白增厚，甚至增厚达正常的67倍。活体组织检查可见粘膜水肿、增厚，嗜酸性粒细胞浸润，其基底膜破坏，嗜碱粒细胞和肥大细胞增多。【症状】发病急，常在用药0.5h或进食23h内发病，进展快。主要症状是喉咽部堵塞感和说话含混不清，但声音无改变。无畏寒发
15、热、呼吸困难，亦无疼痛或压痛，全身检查多正常。间接喉镜、硬喉内镜和纤维声带镜或电子喉镜检查可见会厌明显肿胀。本病虽然症状不很明显，但危险性很大，有时在咳嗽或深吸气后，甚至病人更换体位时，水肿组织嵌入声门，突然发生窒息，抢救不及时可致死亡。【检查与诊断】检查可见会厌水肿明显，有的成圆球状，颜色苍白，组织疏松。杓会厌裳以及杓状软骨处亦多呈明显水肿肿胀。声带及声门下组织可无改变。实验室检查可见：末梢血或会厌分泌物涂片检查嗜酸性粒细胞增多至37%,其他血细胞均正常；变应原皮内试验多呈阳性。除此，尚应询问有无变态反应性疾病的过去史和家族史。诊断不难，但症状不典型时易漏诊或误诊，为此，列表(3-7T)以鉴
16、别。表3-7-1急性感染性会厌炎与急性变态反应性会厌炎的鉴别诊断病因细菌或病毒感染过敏反应症状喉部疼痛喉部堵塞感舌骨及甲状软骨处有压压痛痛无压痛体温升高正常白细胞总数增多白细胞总数正常或略低实验室检查中性白细胞增多嗜酸性粒细胞增多局部检查会厌红肿会厌水肿治疗抗生素为主糖皮质激素为主积极抗感染治疗，预后较可突然窒息，抢救不及时预后好可致死亡急性感染性会厌炎急性变态反应性会厌炎【治疗】首先进行抗过敏治疗，成人皮下注射0.1%肾上腺素0.10.2ml,同时肌肉注射或静脉滴注氢化可的松IOOmg或地塞米松IOmg,或氟美松5mgo会厌及杓会厌裳水肿非常严重者，应立即在水肿明显处切开13刀，减轻水肿程度
17、。治疗中及治疗后应密切观察。Ih后，若堵塞症状不减轻或水肿仍很明显，可考虑作预防性气管切开术。因声门被四周水肿组织堵塞而较难找到，可用喉插管或硬管支气管镜使气道通畅，也可选择紧急气管切开术或环甲膜切开术，如窒息应同时进行人工呼吸。【预防与预后】采用嗜血流感杆菌结合菌苗接种可有效地预防婴幼儿急性会厌炎及其它嗜血流感杆菌感染疾病（脑膜炎、肺炎等）。预后与病人的抵抗力、感染细菌的种类及治疗方法密切相关。如能及时诊断、治疗,一般预后良好。近年来，由于强有力广谱抗生素的应用和医疗技术的提高，死亡率已不到1%,施行紧急气管切开的比例亦降低。在急性变态反应性会厌炎,若小儿咳嗽、深吸气或变换体位时，水肿组织可
18、嵌入声门而突发窒息，应提高警惕，及时抢救。第二节急性喉炎急性喉炎(acutelaryngitis),指以声门区为主的喉粘膜的急性弥漫性卡他性炎症，亦称急性卡他性喉炎，是成人呼吸道常见的急性感染性疾病之一，约占耳鼻咽喉头颈外科疾病的1%2%。急性喉炎可单独发生，也可继发于急性鼻炎和急性咽炎，是上呼吸道感染的一部分，或继发于急性传染病。男性发病率较高，多发于冬、春季。小儿急性喉炎具有其特殊性，详见本章第三节。【病因】1,感染为其主要病因，多发于伤风感冒后，在病毒感染的基础上继发细菌感染。常见感染的细菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、卡他莫拉菌、流感杆菌等。SChaIen(1993)报道
19、成人急性喉炎分泌物培养卡他莫拉菌阳性率为50%55%,嗜血流感杆菌阳性率为8%15%。2 .有害气体吸入有害气体(如氯气、氨、硫酸、硝酸、二氧化硫、一氧化氮等)及过多的生产性粉尘，可引起喉部粘膜的急性炎症。有作者报道空气中灰尘、二氧化硫、一氧化氮浓度高的地区急性喉炎发病率明显升高。3 .职业因素如使用嗓音较多的教师、演员、售货员等，发声不当或用嗓过度时，发病率常较高。4 .喉创伤如异物或器械损伤喉部粘膜。5 .烟酒过多、受凉、疲劳致机体抵抗力降低易诱发急性喉炎。空气湿度突然变化，室内干热也为诱因。6 .JoneS认为还与地区及种族因素有关。【病理】初起为喉粘膜急性弥漫性充血，有多形核白细胞及淋
20、巴细胞浸润,组织内渗出液积聚形成水肿。炎症继续发展，渗出液可变成脓性分泌物或成假膜附着。上皮若有损伤和脱落，也可形成溃疡。炎症若未得到及时控制，则有圆形细胞浸润，逐渐形成纤维变性。有时病变范围深入，甚至可达喉内肌层，也可向气管蔓延。【临床表现】1 .声嘶是急性喉炎的主要症状，多突然发病，轻者发声时音质失去圆润和清亮，音调变低、变粗。重者发声嘶哑，甚至仅能耳语或完全失声。2 .喉痛病人喉部及气管前有轻微疼痛，发声时喉痛加重，感喉部不适、干燥、异物感。3 .喉分泌物增多常有咳嗽，起初干咳无痰，呈痉挛性，咳嗽时喉痛，常在夜间咳嗽加剧。稍晚则有黏脓性分泌物，因较稠厚，常不易咳出，黏附于声带表面而加重声
21、嘶。4 .全身症状一般成人全身症状较轻，小儿较重。重者可有畏寒、发热、疲倦、食欲不振等症状。5 .鼻部、咽部的炎性症状因急性喉炎多为急性鼻炎或急性咽炎的下行感染，故常有鼻部、咽部的相应症状。喉镜检查可见喉粘膜的表现随炎症发展于不同时期而异，其特点为双侧对称,呈弥漫性。粘膜红肿常首先出现在会厌及声带，逐渐发展至室带及声门下腔，但以声带及杓会厌裳显著。早期声带表面呈淡红色，有充血的毛细血管，逐渐变成暗红色，边缘圆钝成梭形，声门下粘膜明显红肿时，托衬于声带之下，可呈双重声带样。发声时声门闭合不全，偶见喉粘膜有散在浅表性小溃疡，粘膜下瘀斑。喉粘膜早期干燥，稍晚有黏液或黏液脓性分泌物附着于声带表面时声嘶
22、较重，分泌物咳出后声嘶减轻。鼻、咽部也常有急性炎症的相应表现。【诊断与鉴别诊断】根据症状及检查，可初步诊断,但应与以下疾病鉴别。1 喉结核多继发于较严重的活动性肺结核或其他器官结核。病变多发生于覆有复层鳞状上皮处的喉粘膜,如喉的后部(杓间区、杓状软骨处)，以及声带、室带、会厌等处。喉结核早期，喉部有刺激、灼热、干燥感等。声嘶是其主要症状，初起时轻，逐渐加重，晚期可完全失声。常有喉痛，吞咽时加重，当喉软骨膜受累时喉痛尤为剧烈。2 麻疹喉炎由麻疹病毒引起，其病情发展与麻疹病程相符。在出疹高峰伴有明显声嘶、咳嗽或犬吠样咳嗽声，随着皮疹消退迅速好转,较少发生喉梗阻。继发细菌感染引起的喉炎，往往病情较重
23、，可能导致喉梗阻。幼儿麻疹病情较重者，大都有轻度喉炎，几乎是麻疹的症状之一。麻疹并发急性喉炎或急性喉气管支气管炎的发病率各地报道不一，约0.88%18.5%。麻疹喉炎以疹后期为多(55%),出疹期次之(42.5%),前驱期最少(2.5%)男性多于女性。多见于2岁以下的婴幼儿(31.6%63.3%),5岁以内者约77.5%95%。麻疹喉炎出现喉梗阻者，可按急性喉炎治疗，首先控制继发性感染，同时予糖皮质激素，如病情无改善，仍表现较重的呼吸困难，可进行气管切开术。注意有无膜性喉气管支气管炎，不可忽视下呼吸道的梗阻。【治疗】1 .及早使用足量广谱抗生素，充血肿胀显著者加用糖皮质激素。2 .给氧、解痉、
24、化痰，保持呼吸道通畅可用水氧超声雾化吸入或经鼻给氧（参见第一节的局部治疗）。早期粘膜干燥时，加入薄荷、复方安息香酊等。0.04%地喳氯铉（商品名有达芬拉露）气雾剂喷雾。3 .声带休息不发音或少发音。4 .护理和全身支持疗法随时调节室内温度和湿度，保持室内空气流通，多饮热水，注意大便通畅，禁烟、酒等。【预后】急性单纯性喉炎的预后一般良好，很少引起喉软骨膜炎、软骨坏死和喉脓肿。急性喉梗阻II度时应严密观察呼吸，作好气管切开术的准备，In度时可考虑行气管切开术。积极治疗急性喉炎是防止其转为慢性的关键。第三节小儿急性喉炎小儿急性喉炎（acutelaryngitisinChildren）是小儿以声门区为
25、主的喉粘膜的急性炎症，常累及声门下区粘膜和粘膜下组织，多在冬春季发病，12月份为高峰期，婴幼儿多见。发病率较成人低，但有其特殊性，尤其是易于发生呼吸困难，因为：小儿喉腔较小，喉内粘膜松驰，肿胀时易致声门阻塞；喉软骨柔软，粘膜与粘膜下层附着疏松，罹患炎症时肿胀较重；喉粘膜下淋巴组织及腺体组织丰富，炎症易发生粘膜下肿胀而使喉腔变窄；小儿咳嗽反射较差，气管及喉部分泌物不易排出；小儿对感染的抵抗力及免疫力不如成人，故炎症反应较重；小儿神经系统较不稳定，容易受激惹而发生喉痉挛；喉痉挛除可引起喉梗阻外，又促使充血加剧，喉腔更加狭小。【病因与发病机制】常继发于急性鼻炎、咽炎。大多数由病毒引起，最易分离的是副
26、流感病毒，占2/3。此外还有腺病毒、流感病毒、麻疹病毒等。病毒入侵之后，为继发细菌感染提供了条件。感染的细菌多为金黄色葡萄球菌、乙型链球菌、肺炎双球菌等。小儿营养不良、抵抗力低下、变应性体质、牙齿拥挤重叠，以及上呼吸道慢性病，如慢性扁桃体炎、腺样体肥大、慢性鼻炎、慢性鼻窦炎，极易诱发喉炎。小儿急性喉炎亦可为流行性感冒、肺炎、麻疹、水痘、百日咳、猩红热等急性传染病的前驱症状。【病理】病变主要发生于声门下腔，炎症向下发展可累及气管。声门下腔粘膜水肿，重者粘膜下可发生蜂窝组织炎，化脓性或坏死性变。粘膜因溃疡可大面积缺损，表面有假膜形成者罕见。【临床表现】起病较急，多有发热、声嘶、咳嗽等。早期以喉痉挛
27、为主，声嘶多不严重，表现为阵发性犬吠样咳嗽或呼吸困难，继之有粘稠痰液咳出，屡次发作后可能出现持续性喉梗阻症状，如哮吼性咳嗽，吸气性喘鸣。也可突然发病，小儿夜间骤然重度声嘶、频繁咳嗽、咳声较钝、吼叫。严重者，吸气时有锁骨上窝、肋间隙、胸骨上窝及上腹部显著凹陷，面色发组或烦躁不安,呼吸变慢，约1015次/min,晚期则呼吸浅快。如不及时治疗，进一步发展，可出现发组、出汗、面色苍白、呼吸无力，甚至呼吸循环衰竭，昏迷，抽搐，死亡。【诊断】根据其病史、发病季节及特有症状，如声嘶，喉喘鸣，犬吠样咳嗽声，吸气性呼吸困难，可初步诊断。对较大能配合的小儿可行间接喉镜检查。如有条件可行电视纤维声带镜检查，观察清醒
28、、自然状态下的喉粘膜和声带活动等可确定诊断。血氧饱和度监测对诊断亦有帮助。【鉴别诊断】1 .气管支气管异物起病急，多有异物吸入史。在异物吸入后，立即出现梗噎，剧烈呛咳，吸气性呼吸困难和发州等初期症状。气管内活动性异物胸部触诊可有撞击感，听诊可闻及拍击声。对不透X线的异物，X线片可显示异物形状和存留部位。支气管部分阻塞可引起肺叶（段）气肿，完全阻塞可使肺叶（段）不张（详见第四篇第四章）。2 .小儿喉痉挛常见于较小婴儿。吸气期喉喘鸣，声调尖而细，发作时间较短，症状可骤然消失，无声嘶（详见本篇第九章第二节）。3 .先天性喉部疾病如先天性喉软化症等。各种喉镜检查和实验室血常规、咽喉拭子涂片或分泌物培养
29、等检查均有助于鉴别。此外，还应注意与喉白喉、麻疹、水痘、百日咳、猩红热、腮腺炎的喉部表现相鉴别。【治疗】1 .治疗的关键是解除喉梗阻，及早使用有效、足量的抗生素控制感染。同时给予糖皮质激素，常用强的松口服，12g(kg-d)；地塞米松肌注或静脉滴注0.2O.4mg/(kgd)。据国外一组病例疗效观察，单纯使用多种抗生素治疗的64例小儿急性喉炎中，10例(15.6%)需作气管切开术，而加用糖皮质激素的87例中，仅5例(5.7%)需行气管切开术。2 .给氧、解痉、化痰，保持呼吸道通畅可用水氧、超声雾化吸入或经鼻给氧。若声门下有干痂或假膜及粘稠分泌物，经上述治疗呼吸困难不能缓解，可在直接喉镜下吸出或
30、钳出。3 .对危重病人应加强监护及支持疗法，注意全身营养与水电解质平衡，保护心肺功能，避免发生急性心功能不全。4 .安静休息，减少哭闹，降低耗氧量。5 .重度喉梗阻或经药物治疗后喉梗阻症状未缓解者,应及时作气管切开术。【预防与预后】幼儿哺乳是一种重要的保护措施。防止感冒，如发生，应及时治疗。一般预后较好。第四节急性喉气管支气管炎急性喉气管支气管炎(acuteIaryngotracheobronchitis)为喉、气管、支气管粘膜的急性弥漫性炎症。多见于5岁以下儿童，2岁左右发病率最高。男性多于女性，男性约占70%。OSinUSi等(1999)报道35例急性喉气管支气管炎，年龄为2月4岁，其中8
31、6%小于3岁，男女之比为L7：1。冬、春季发病较多，病情发展急骤，病死率较高。按其主要病理变化，分为急性阻塞性喉气管炎和急性纤维蛋白性喉气管支气管炎，二者之间的过渡形式较为常见。一、急性阻塞性喉气管炎急性阻塞性喉气管炎(acuteobstructiveIaryngotraCheitiS),又名假性哮吼(PSeUdOCroUp),流感性哮吼，传染性急性喉气管支气管炎。【病因】病因尚不清楚，有以下几种学说：1 .感染病毒感染是最主要的病因。本病多发生于流感流行期，故许多学者认为与流感病毒有关，与甲型、乙型和亚洲甲型流感病毒以及V型腺病毒关系较密切。也有学者认为副流感病毒为主要致病因素。除流感外，本
32、病也可发生于麻疹、猩红热、百日咳及天花流行之时。病变的继续发展，与继发性细菌感染有密切关系。常见细菌为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、嗜血流感杆菌等。OSinUSi报道的11例证实的病毒感染者中6例为副流感病毒13型,3例呼吸道合胞病毒，18例血培养中1例阳性，为克雷伯肺炎杆菌。2 .气候变化本病多发生于干冷季节，尤其是气候发生突变时，故有些学者认为与气候变化有关。因呼吸道纤毛的运动和肺泡的气体交换均须在一定的湿度和温度下进行，干冷空气不利于保持喉、气管和支气管正常生理功能，易罹患呼吸道感染。3 .胃食管咽反流ContenCin（1992）报道胃食管咽反流是咽喉疾病的病因。Conte
33、ncin用双通道PH计监测8例（2月7.5岁）复发性急性喉气管支气管炎2324h,PH计的一个探针置于下段食管，另一个置于咽部（会厌水平），结果每例均有胃食管咽反流，全时相咽部PH值均低于6。4 .局部抵抗力降低呼吸道异物取出术、支气管镜检查术，以及呼吸道腐蚀伤后也易发生急性喉气管支气管炎。5 .体质状况体质较差者，如患有胸肺疾病（如肺门或气管旁淋巴结肿大），即所谓渗出性淋巴性体质的儿童易患本病。6 .G一酯酶抑制剂（G-INH）缺乏或功能缺陷，为染色体显性遗传性疾病。【病理】本病炎症常开始于声门下区的疏松组织，由此向下呼吸道发展。自声带起始，喉、气管、支气管粘膜呈急性弥漫性充血、肿胀，重症病
34、例粘膜上皮糜烂，或大面积脱落而形成溃疡。粘膜下层发生蜂窝织炎性或坏死性变。初起时分泌物为浆液性，量多，以后转为黏液性、黏脓性甚至脓性，有时为血性，由稀而稠，如糊状或粘胶状，极难咳出或吸出。基于小儿喉部及下呼吸道的解剖学特点，当喉、气管及支气管同时摧病时，症状较成人更为严重。气管的直径在新生儿为45.5mm（成人为1520mm）,幼儿每公斤体重的呼吸区面积仅为成人的1/3,当气管、支气管粘膜稍有肿胀，管腔为炎性渗出物或肿胀的粘膜所阻塞时，即可发生严重的呼吸困难。临床表现】一般将其分为三型。1 .轻型多为喉气管粘膜的一般炎性水肿性病变。起病较缓，常在夜间熟睡中突然惊醒，出现吸气性呼吸困难及喘鸣,伴
35、有发绡、烦躁不安等喉痉挛症状，经安慰或拍背等一般处理后，症状逐渐消失，每至夜间又再发生。常在夜间发病的原因，可能与常伴有急性或亚急性鼻咽炎，潴留于鼻咽部的黏液夜间向下流入喉，入睡后黏液积聚于声门，引起喉痉挛有关。若及时治疗，易获痊愈。2 .重型可由轻型发展而来，也可以起病为重型，表现为高热，咳嗽不畅，有时如犬吠声，声音稍嘶哑,持续性渐进的吸气性呼吸困难及喘鸣,可出现发组。病变向下发展，呼吸困难及喘鸣逐渐呈现为吸气与呼气均困难的混合型呼吸困难及喘鸣。呼吸由慢深渐至浅快。病儿因缺氧烦躁不安。病情发展，可出现明显全身中毒症状及循环系统受损症状，肺部并发症也多见。3 .暴发型少见，发展极快，除呼吸困难
36、外，早期出现中毒症状，如面色灰白，咳嗽反射消失，失水，虚脱，以及呼吸循环衰竭或中枢神经系统症状，可于数小时或一日内死亡。局部检查咽部不一定有急性炎症表现。纤维声带镜或纤维支气管镜检查，可见自声门以下，粘膜弥漫性充血、肿胀，以声门下腔最明显，正常的气管软骨环显示不清楚。气管支气管内可见黏稠分泌物。喉内镜检查不仅可使呼吸困难加重,还有反射性引起呼吸心跳骤停的危险，因此，最好在诊断确有困难并做好抢救准备时使用。Bernard提倡对复发性急性喉气管炎病儿在发作间隙期常规行喉内镜检查，因为75%的病例气道狭窄。有条件时可行电视纤维声带镜检查，血氧饱和度检测对诊断也很有帮助。对反复发作的急性喉气管炎可行P
37、H计监测胃食管咽反流。胸部听诊呼吸音减低，间有干啰音。肺部透视有时可见因下呼吸道阻塞引起的肺不张或肺气肿，易误诊为支气管肺炎。同时应行分泌物及血液的细菌培养加药敏试验，以便选用敏感的抗生素。【诊断和鉴别诊断】根据上述症状，尤其当高热传染病之后，病儿出现喉梗阻症状，表明病变已向下发展。结合检查，常可明确诊断。须与气管支气管异物、急性细支气管炎、支气管哮喘、百日咳、流行性腮腺炎、猩红热等相鉴别，与喉白喉、急性感染性会厌炎的鉴别参见表3-7-2。1 .气管支气管异物见前节。2 .急性细支气管炎多见于婴儿，有发热、咳嗽、多痰、气急及呼吸困难，临床症状酷似急性喉气管支气管炎，但一-般无声嘶，呼气时相较吸
38、气时相明显增长。可闻及呼气哮鸣音及中小湿啰音，无明显的喉梗阻症状。3 .支气管哮喘病儿有反复发作病史，常突然发作，有哮喘及呼气性呼吸困难，无声音嘶哑，可闻及呼气哮鸣音。麻黄素、氨茶碱等支气管扩张剂药能使之缓解。4 .百日咳百日咳杆菌侵入呼吸道后，先附着在喉、气管、支气管、细支气管粘膜上皮细胞的纤毛上，在纤毛丛中繁殖并释放内毒素，导致柱状纤毛上皮细胞变性，增殖的细菌及产生的毒素使上皮细胞纤毛麻痹，蛋白合成减少，使黏稠分泌物不易排出。滞留的分泌物又不断刺激呼吸道末梢神经，引起痉挛性咳嗽。临床上以日益加重的阵发性痉挛性咳嗽为特征。咳嗽发作时，连续10余声至数十声短促的咳嗽，继而深长的吸气以满足肺换气
39、的需要，吸气时空气急速通过痉挛狭窄的声门而发出犬鸣样吸气声，紧接着又是一阵痉挛性咳嗽，如此反复发作，可持续数分钟，直到排除大量潴留的黏稠痰液。咳嗽一般以夜间为多，多为自发，也可因受寒、劳累、吸入烟尘、情绪波动、进食、通风不良、检查咽部等诱发。咳嗽发作前可有喉痒、胸闷等不适，痉挛性咳嗽发作时常使患者恐慌。年龄小、体质弱、咳嗽重者常易并发支气管炎及肺炎、百日咳脑病、心血管损害而危及生命。很少并发急性喉炎。由于咳嗽剧烈，可引起喉部不同程度的损伤。治疗首选红霉素和大环内酯类抗生素，镇静剂能减少因恐惧、忧虑、烦躁而诱发的痉挛性咳嗽。5 .流行性腮腺炎流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病。主要
40、的病理改变是唾液管的周围、腺体及间质中有局限性的淋巴细胞浸润。临床以腮腺的急性肿胀、疼痛为特征，多侵犯儿童，常伴发脑膜炎、胰腺炎及睾丸炎等。预后良好，有极个别遗留永久性耳聋及睾丸萎缩后失去生育能力，并发急性喉炎者极少。6 .猩红热猩红热是由乙型溶血性链球菌引起的一种急性传染病。病原菌主要通过M蛋白，红疹毒素，透明质酸酶，溶血素“0”、“S”,黏肽等生物致病因子作用于易感者机体，引起感染性、中毒性和变态反应性病变。临床特征为发热、咽峡炎，全身弥漫性猩红热样皮疹，部分病人疹退后有皮肤脱屑。少数病人后期可出现心肾并发症。猩红热并发急性喉炎的较少，多属早期征象。可并发喉梗阻，亦可发展成为弥漫性急性喉气
41、管支气管炎。表3-7-2急性喉气管支气管炎与急性会厌炎和喉白喉的鉴别急性喉气管支气管炎急性感染性会厌炎喉白喉发病率较常见稀少非常稀少发病年龄6月3岁26岁6月10岁起病较急，12d突然，612h较缓，24d病因病毒，尤其是副流B型嗜血流感杆菌白喉杆菌感病毒I型声门下肿胀为主，声门上区严重肿胀喉假膜形成可发生毒病理黏稠的渗出物阻可发生菌血症血症塞气管树发执八、中度发热高热发热不明显临床主慢性进行上呼吸严重的喉痛、吞咽困慢性发作性头痛、喉要特点道梗阻、喉鸣、哮难，声音低沉、迅速痛、哮吼性咳嗽、声嘶、吼性咳嗽进行性喉梗阻喘鸣如果呼吸能维持如不及时建立人工可发生窒息、中毒性心预后数天内可自行消气道可发
42、生严重的肌炎循环衰竭退呼吸循环衰竭【治疗】对轻型者，治疗同小儿急性喉炎，但须密切观察。对重症病例,治疗重点为保持呼吸道通畅。1 .给氧、解痉、化痰、解除呼吸道阻塞，对喉梗阻或下呼吸道阻塞严重者须行气管切开术，并通过气管切开口滴药及吸引，清除下呼吸道黏稠的分泌物。中毒症状明显者，须考虑早行气管切开术。2 .立即静滴足量敏感的抗生素及糖皮质激素。开始剂量宜大，呼吸困难改善后逐渐减量，至症状消失后停药。3 .抗病毒治疗。4 .室内保持一定湿度和温度（湿度70%以上，温度1820C为宜）。5 .忌用呼吸中枢抑制剂（如吗啡）和阿托品类药物，以免分泌物更干燥，加重呼吸道阻塞。6 .胃食管咽反流在新生儿和婴
43、幼儿时期是一种生理现象，出生1年后随括约肌功能及胃-食管角的发育成熟，食物由稀变稠而逐渐消退。治疗措施有：在睡眠时可抬高床头，减少胃酸反流；低脂饮食，避免睡前进食：必要时加用降低壁细胞酸分泌的药物、乩受体阻滞剂（西咪替丁）、氢离子泵抑制剂（奥美拉嗖）、胃肠蠕动促进剂（西沙必利）：重者甚至可手术治疗。二、急性纤维蛋白性喉气管支气管炎急性纤维蛋白性喉气管支气管炎（acutefibrinousIaryngotracheobronchitis）,也称纤维蛋白样-出血性气管支气管炎，纤维蛋白性化脓性气管支气管炎，流感性（或恶性，超急性）纤维蛋白性喉气管支气管炎,急性膜性喉气管支气管炎，急性假膜性坏死性喉
44、气管支气管炎等。多见于幼儿,与急性阻塞性喉气管炎虽同为喉以下呼吸道的化脓性感染，但病情更为险恶，病死率很高。【病因】1 .阻塞性喉气管炎的进一步发展。发病时通过支气管镜检查，可发现下呼吸道中已有痂皮。曾有在就诊前病儿自行咳出大块膜状物的报道。也有人认为与阻塞性喉气管炎施行气管切开术有关，因干冷空气得以直接进入下呼吸道，分泌物凝成痂皮和膜状物。2 .流感病毒感染后继发细菌感染。诱因：创伤、异物致局部抵抗力下降，长时间气管内插管，呼吸道烧伤后易诱发。【病理】与急性阻塞性喉气管炎相似，但病变更深。主要特点是喉、气管、支气管内有大块或筒状痂皮、黏液脓栓和假膜。呼吸道粘膜有严重炎性病变，但无水肿，粘膜层
45、及粘膜下层大片脱落或深度溃疡，甚至软骨暴露或发生软化。因粘膜损伤严重，自组织中逸出的血浆、纤维蛋白与细胞成分凝聚成干痂及假膜,大多易于剥离。【症状】也如急性阻塞性喉气管炎，但发病更急，呼吸困难及全身中毒症状更为明显。1 .突发严重的混合性呼吸困难。呼吸时呈干性阻塞性噪响，可伴有严重的双重性喘鸣。咳嗽有痰声，但痰液无法咳出。如假膜脱落，可出现阵发性呼吸困难加重，气管内有异物拍击声，哭闹时加剧。2 .高热，烦躁不安，面色发维或灰白，可迅速出现循环衰竭或中枢神经系统症状，如抽搐、惊厥、呕吐。发生酸中毒及水电解质失衡者也多见。【检查及诊断】检查参见急性阻塞性喉气管炎，常有混合性呼吸困难，胸骨上窝、肋间
46、隙、上腹部等处有吸气性凹陷，伴以锁骨上窝处呼气性膨出。呼吸音减弱或有笛音，甚至可闻及异物拍击声。气管切开后可咳出大量黏稠的纤维蛋白性脓痰及痂皮，咳出后呼吸困难可明显改善。如行支气管镜检查，可见杓状软骨间切迹、气管及支气管内有硬性痂皮及假膜。【治疗】同急性阻塞性喉气管炎，应及早进行血氧饱和度监测和心电监护。较严重者，需行气管切开术，但术后通过气管套管口滴药消炎稀释，因再以一般的抽吸方法常不能将阻塞于下呼吸道的痂皮及假膜顺利除去。有时须反复施行支气管镜检查，将痂皮及假膜钳出和吸出，呼吸困难始得缓解。【并发症】常见的并发症为败血症或菌血症，其次是心包炎、弥漫性支气管肺炎、脑膜炎、脑炎等。【预后】Da
47、WSOn(1991)分析收治的894例急性喉气管炎小儿,44例(4.9%)进入ICU,12例(1.3%)需气管内插管，平均插管时间为170h(24432h)无1例死亡，但7例插管小儿有严重并发症，其中胃溃疡穿孔可能与大剂量使用地塞米松有关。OSirIUSi等(1999)报道的35例急性喉气管支气管炎，4例(11%)因支气管肺炎死亡，其中3例并发麻疹，表明并发麻疹和支气管肺炎者预后较差。第五节喉软骨膜炎喉软骨膜炎(PeriChondritiSofIarynX)为喉软骨膜及其间隙的炎性病变。急性及原发性者较少，慢性及继发性居多，常使软骨坏死形成脓肿。【病因】原因很多，可概括为以下5类：1 .喉部感染急性会厌类、急性喉炎、喉白喉、喉结核等的病菌或毒素可侵及喉部各软骨，引起喉软骨膜炎，但近年欧美国家的喉结核病人已很少有喉粘膜溃疡和软骨膜炎的表现(KandilOrOS,1997)。2 .喉部创伤喉部各种创伤如切伤、刺伤、裂伤、烧伤、挫伤等均极易伤及喉软骨膜和软骨；喉裂开术或其他喉部手术，如过多分离甲状软骨膜时，可发生甲状软骨膜炎；高位气管切开术常损伤环状软骨；麻醉插管及喉内镜检查，可能损伤杓状软骨。插管留置时间太久，压迫杓状软骨也可引起杓状软骨膜炎；喉部吸入较大而硬的异物直接损伤喉软骨引起喉软骨膜炎
