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1、基本医疗保险基金监督与检查,社会保险基金监督处处长容育民,目 录,监督的目的,一,监督的对象,二,基金检查的程序,三,监督的内容,四,五,七,违法情形的处理及法律责任,一、监督的目的,通过监督检查,查找医疗保险基金使用和经办管理中存在的问题,提高管理水平,促进医疗保险定点医疗机构和经办机构规范运行,逐步形成自我约束的机制,更好地维护基金安全.依照,基金监督检查实行持证上岗.,二、监督的对象,(一)医保管理机构(二)医保经办机构(三)定点医疗机构(四)定点药店(五)参保单位和个人(六)基金存储银行(七)财政专户收入户支出户,三、基金检查的程序,(一).检查前准备1.制定检查方案2.成立检查小组3
2、.落实专项检查资金和车辆4.培训检查人员(二).检查组织实施1.基金监督机构负责组织实施2.医保行政.经办机构共同配合检查3.可协调卫生.药监.物价等部门参与,(三).检查步骤1.主要采取单位自查自纠 5-62.各地抽查 不搞普遍检查 7-93.自治区抽查 7-94.总结报告 10,(四)检查方法1.下达检查通知书2.出示检查文件和检查身份证件3.要求检查单位提供相关资料.调取资料4.察看门诊.药房.收费处.住院部.下属社区门诊部5.调取资料,详细察看财务账本.收费凭证;对比药品出入库量单据;对比药品入库价销售价;察看保健品家用理疗仪违规进单等.,6.调取病历,察看处方.药品.带药.计费.收费
3、.基金结算等7.调取计算机信息,察看药品出入库是否一致,药品进出价格是否合规,计费和收费及结算是否合规等8.调取医保协议书,察看基金支付协议定额和实际支付金额是否一致9.察看医疗设备同收费是否一致10.察看理疗室有无将个人保健项目列入医疗理疗项目支付,或无理疗支付,四、监督的内容,(一)医保管理机构监督的内容：1医保管理制度是否健全2药品目录确定是否合理。3定点医疗机构确定是否合理。4慢性病诊疗资格确定是否合理。5定点药店确定是否合理。6监督、检查、考核、评估、奖惩制度是 否建立。,(二).经办机构监督内容1基金管理制度是否健全。2定点医院基金支付定额确定是否合理。3基金审核、复核、结算、支付
4、是否合规。4岗位设置是否形成监督制约机制。5有无内外联手套取、骗取基金。6有无虚假报销支付。7定点医疗机构协议管理是否规范。8医疗费用监督检查是否缺失或走过场。,9 准入、退出机制是否健全，标准认定是否合理。10就医审批和支付流程是否健全。11医保档案是否健全12定点机构资金是否及时结算。13对举报投诉是否受理，处理有无结果。14重大问题是否向医保管理行政机构和基金监督 机构报告和备案。15是否建立反腐预警防范机制。,(三).定点医院监督检查内容1是否建立医保部门工作职责、病历审核、特殊病管理、处方管理、奖惩制度等。2开具的处方是否符合处方管理办法要求，是否存在重复处方、无诊断处方、分解处方等
5、违规情况。3用药有无超说明书使用范围、超剂量、超限级等违规情况。4急诊留观的病人管理是否符合医政要求。,5住院期间检查、治疗、用药是否符合医政要求。6是否存在挂床住院、分解住院、冒名就医等违规现象。7住院费用结算是否符合相关规定。8是否签署知情同意书。9药房是否存在搭售保健品、保健器材、日用商品现象。10收费是否符合规定，是否存在多收、乱收、挂靠收费等违规情况,11药品定价与进价差价是否合乎物价部门定价规定。12有无将目录外药改为目录内药进入基金支付。13有无将保健项目进入目录报销（泡澡、洗脚、按摩等）。14超项目多次重复检查，或者一天内超常规反复检查理疗套取基金。15给住院人开取非诊疗疾病药
6、品。,16陪床住院报销。17医院人员一年内反复挂床住院套取基金。18医院人员亲属挂床住院套取基金。19用慢性病本置换套取非慢病药品。20他人用慢病本开药。21为非慢病诊疗机构代办慢病支付。22超大处方。23超大住院费。24代刷卡。,25.不收住院起伏费或返还起伏费。26.医疗费给患者返点。27.患者免费就餐.28.冰柜药品食品混放.29.出院带药超剂量.30.门诊开药超剂量.31.药品进库量与出库量不符.32.是否按期签订医保协议书,医保基金管理是否符合协议要求33.是否在门诊部大厅醒目位置悬挂医保基金监督告示牌,公开接受社会监督.,(四)、定点药店1违规售处方药品。2保健品和理疗器材刷卡。3
7、洗济等日用品刷卡。4代非定点药店刷卡。5套取现金。6自费药按医保药记账刷卡。7乙类药按甲类药结算。8实际销售与医保结算不一致。,9出入货单据（调拨单、入库单）、销售单据保存台账不健全。10参保患者购药台账不健全。11处方资料保存不健全。12非处方药销售无登记、单据未保存。13未凭医保定点医疗机构处方销售处方药,14配售药品超出处方剂量。15药品定价和购价差额是否合理，是否合乎物价部门定价规定。16医保基金监督告示牌未悬挂。17未建立配购药品流程、配售规定、服务公约未公示。,处理依据:(一).社会保险法(二).劳动保障监察条例(三).社会保险审计暂行规定(劳部发1995329号)(四).劳动行政处罚听证程序规定(劳动部令1996第2号)(五)社会保险基金行政监督办法(劳动保障部令2001第12号)(六)社会保险基金监督举报工作管理办法(劳动保障部令2001第11号)(七)社会保险行政争议处理办法(劳动保障部令2001第13号)(八)社会保险稽核办法(劳动保障部令2001第16号)(九)定点医疗机构医保基金管理协议书,五.违法情形的处理及法律责任,Thank You!,
