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1、附件2安徽省省级工业设计中心申请表（工业设计企业2023年版）工业设计企业名称（盖章）：所属地区：主要服务领域：填报日期：年月日安徽省经济和信息化厅印制填表须知一、填写本申请表应确保所填资料真实准确。二、本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。三、本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。四、所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。企业声明一、本企业自愿向省经济和信息化厅提出省级工业设计中心申请。二、本企业自愿遵守安徽省省级工业设计中心管理办法（试行）及相关文件规定。三、本企业自愿提供省级工业设计中心的审查、管理、监督所需的数据资料，并为其
2、审查工作提供方便。四、本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。五、本企业近两年来未发生重大质量安全环保事故。（单位公章）申请企业法人代表（签名）:工业设计企业情况（一）单位：万元、个、%工业设计企业名称企业地址基本情况成立时间注册资本资产总额职工人数所有制性质信用等级企业是否属于上市企业口高新技术企业口主要服务领域人员构成管理人员人员姓名职务联系电话负责人联系人专人员工业设计从业人数其中：本科及以上学历人员数（含具有技师及以上职业资格人员、高级专业技术职务人员）和占比近两年主要指标2021年2022年两年总额经济指标公司营业收入其中：工业设计服务收入及占比利税总额
3、利润总额工业设计成果工业设计项目完成数承担服务外包项目数其中:承担国外项目数专利授权数其中:发明专利实用新型及外观设计版权及其他著作权工业设计企业情况（二）企业运营等有关情况企业简介，组织体系、运营模式、产学研合作及专业人员培训等有关情况，工业设计服务情况，设计成果转化、设计精品市场表现等方面的特色及亮点，参加国内外工业设计类赛事、展会及获奖情况。未来发展目标与规划情况企业创新建设、有效投入、设计成果等主要指标，组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设、履行工业设计公共服务平台职责等规划和措施情况。工业设计企业情况（三）单位：万元、%近两年设计成果获奖情况获奖作品奖项名称获得时间授奖部门（或机构）其中：安徽省工业设计大赛获奖情况获奖作品获得奖项获得时间作品产业化及市场情况近两年主要设计成果项目名称客户企业完成交付时间设计成果产业化及效果主要硬件设施仪器设备名称台（套）数价值设备完好率使用情况主要软件软件名称数量（套）价值使用情况备注近两年专利授权情况专利名称授权时间专利权人专利类型备注注：如表格不够可自动增加行数;工业设计团队带头人及主要成员情况基本情况姓名性别出生年月国籍公司职务联系电话职称学历专业职称学历、学位（毕业院校及专业）工作经历及成绩从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩注：本表由设计团队带头人及2-3位主要成员填写，并附中心成员花名册;
