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1、心理学与医患沟通,一、医患沟通的必要性,1、医患沟通是整个医疗过程中的一个重要环节。医患之间的沟通不仅为诊断所必需，也是治疗，护理工作和管理工作中不可缺少的一个方面。建立良好的医患关系是医疗活动的前提条件；是取得良好医疗效果的先决条件；是医院全体人的责任和义务。2、随着现代社会及医疗观念的发展，病人的自主性包括病人对病情的知情权，参与治疗方案的决定等受到越来越多的关注和尊重。3、利用医患沟通技巧将医患矛盾解决在萌芽状态，是减少医患纠纷的关键。服务态度、医疗质量方面占了90的比例。80%的医患纠纷与医患沟通有关。20%的案例与医疗技术有关。目前的医患关系，公众普遍认为已到了比较紧张的程度。会出现
2、“医者不敢行医，患者不敢就医”的情形。,二、学习心理学促进医患沟通与交流,沟通是人性、情感交流的需要，是人与人心灵的交流、情感的交融和知识的互动，沟通是思想和情感的连续流动过程。医患沟通是医患双方就疾病诊断、治疗、护理、预后、花费等进行告知、交流、协商和决策过程，可以分为门诊沟通、住院沟通，后者又分为入院时沟通住院期间沟通、出院时沟通。医患沟通贯穿医疗全部过程。医患沟通涉及到医患心理，医疗行为和公共关系，这些都是心理学或其分支学科研究的内容。要搞好医患沟通，作为医患关系的主导方面的医务人员应该学习和掌握心理学的有关知识和原理。,正常,异常,健康,不健康,一般心理问题,严重心理问题,神经症性问题
3、,神经症,精神分裂症,心境障碍,生理心理障碍,癔症,重性精神病,人格障碍,应激相关障碍,常形心理冲突,变形心理冲突,有自知力，主动求助,三原则,三、变态心理学心理与医患沟通 大部分异常心理人群首先涌入综合性医院。医患沟通的过程中面对异常心理的识别和处理。,心理正常与心理异常的区分原则,1.主观世界与客观世界的统一性原则；2.心理活动的内在协调性原则；3.人格的相对稳定性原则。,心理现象,心理过程,人格,认 知,情绪情感,意 志,倾向性,人格特征,需要、动机,能力、气质、性格,感觉、知觉、记忆、思维、言语,意志行动阶段动机冲突,快乐、愤怒、悲哀、恐惧心境、激情、应激道德感、美感、理智感,6,精神
4、障碍（心理疾病）构成比,（三）神经症的鉴别,1、神经症是一种精神障碍，主要表现为持久的心理冲突，病人觉察到这种心理冲突并因之深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。神经症五个特点 1、意识的心理冲突：典型的体验是，感到不能控制自认为应该加以控制的心理活动。病人对症状的事实方面有自知力。2、精神痛苦：神经症是一种痛苦的精神障碍，没有精神痛苦，就不是神经症。3、持久性：是一种持久的精神障碍。4、神经症妨碍着病人的心理功能或社会功能。5、没有任何器质性病变作为基础。,2、神经症的鉴别 心理冲突两种互相对立的情感或欲望同时并存于一个人的心理，当事人既不能放弃其中之一，又无法
5、将二者协调统一起来，从而体验着紧张、不安或其他不快甚至痛苦。（选择，舍得）心理冲突的常形：它与现实处境直接相联系它带有明显道德的性质心理冲突的变形：它与现实处境没有什么关系。它不带有明显道德色彩。,【案例】李先生，45岁，是一家企业的高级管理人员。两个月前，李先生自己驾车外出办事。由于交通堵塞李先生被堵在高架道路上很长时间。李先生的情绪开始变得烦躁起来。虽然车内开了空调，但李先生依然觉得胸闷呼吸不畅。而且很快情况变得越来越严重，李先生感觉到强烈的心慌、心跳，透不过气来，象是要窒息一般。李先生担心自己快要不行了。下了高架，李先生尽力控制自己把车子开到附近的医院急诊室。但检查下来身体并无明显异常。
6、经过简单的处理李先生也很快地平静下来。以后李先生又有几次类似的发作。再以后李先生就不再敢自己开车，即使乘坐地铁或公共汽车，也需要有人陪伴。,3、神经症临床亚型构成,躯体形式障碍,是指心理冲突或者心理障碍以身体障碍的形式表现出来。如胃疼、呼吸问题等；或者表现为突然丧失了某些生理机能。如看。听及行走等机能，而这些身体形式障碍找不到任何器质性的病变，相反却有证据或者至少可以说有理由怀疑这些症状与心理因素有关。这些躯体形式障碍都不是有意识假装出来的；而且经过严格细致的医学检查之后，依然不认为自己没有器质性病变，他们很真诚地相信自己真的有病，而且很严重，只是医生还没有发现而已。主要有：疑病症、躯体化障碍
7、、转化性障碍、躯体化疼痛等。,四、心理咨询疗法在医患沟通中的运用,（一）医患沟通技巧的“一、二、三、四、五、六 一个根本：诚信、尊重、同情、耐心；两个技巧：1）倾听，就是多听患者或家属说几句话；2)介绍，就是多对患者或家属说几句话；三个掌握：1)掌握患者的病情、治疗情况和检查结果；2)掌握患者医疗费用的使用情况；3)掌握患者社会心理状况。四个留意：1)留意患者的情绪状态；2）留意受教育程度及对沟通的感受；3）留意患者对病情的认知程度和对交流 的期望值；4）留意自身的情绪反应，学会自我控制。,五个避免：避免强求患者及时接受事实；避免使用易刺激患者情绪的词语和语气；避免过多使用患者不易听懂的专业词
8、汇；避免刻意改变患者的观点；避免压抑患者的情绪。六种方式：即预防为主的针对性沟通、交换对方沟通、集体沟通、书面沟通、协调统一沟通、实物对照沟通。,（二）医患沟通方式 预防为主的针对性沟通：在医疗活动过程中，主动发现可能出现问题的苗头，把这类家属作为沟通的重点对象，与家属预约后根据其具体要求有针对性地沟通，例如在晨间交班中，除交接医疗工作外，还要把当天值班中发现的家属不满意的苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢地做好沟通工作。交换对象沟通：在医生与患者家属沟通困难时，另换一位医生或主任与患方沟通；当医生不能与某位患者家属沟通时，换一位知识层面高一点的患者家属沟通，让这位家属去说服其
9、他家属。,集体沟通：对患有同种疾病较多的患者，医院可召集家属，以举办培训班的形式进行沟通，讲解疾病的起因、治疗及预防知识。这种沟通，不但节约时间，还可促进患者间的相互理解，使患者成为义务宣传员，减少医务人员的工作压力。书面沟通：为了弥补语言沟通的不足，医院实行了书面沟通，把一些常规问题印到书面上，便于患者家属翻阅。例如，新生儿病区因无人陪伴，家属完全不了解病儿的治疗、生活情况，除有限的探视外，医务人员还将宝宝在病区一天的喂养、洗换、护理、治疗等共性情况以及出院随访，喂养护理知识等编成小手册，发给每位入院婴儿的家属，达到沟通的目的。协调统一沟通：当下级医生对某疾病的解释拿不准时，先请示上级医师，
10、然后按照统一的意见进行沟通；对诊断尚不明确或疾病恶化时，在沟通前，医护人员要进行内部讨论，统一认识后再由上级医师与家属沟通。,实物对照沟通：某些疾病，口头和书面沟通都困难，可辅之以实物或影视资料沟通。比如对先无性心脏病患儿的家属，医生可用心脏模型结合画图进行讲解，家属就会形象地了解疾病到底出现在哪个部位，如何进行手术修补等；再如骨科患者，患者家属不知道骨病在什么位置，骨科医生便拿出人体骨架，用通俗的语言给患者讲解。,（三）医患沟通原则 1.换位原则，共情的内涵。医院人员与患者及其家属沟通时，应该尽量站在患者的立场上去考虑问题。2.真诚原则，“真诚”的内涵。3.详尽原则 医务人员在与患者及其家属
11、沟通时，要把医疗行为的效果、可能发生的并发症、医疗措施的局限性、疾病转归和可能出现的危险性等等，详细地告诉患者及其家属。告知的内容要尽量详尽，把可能告知的内容都要详细告知给患者及其家属。4.医方主动原则医务人员是医疗行为的主动实施者，是医患关系中的主角，积极的医务行为会营造积极的医患关系树立为病人服务的思想，摒弃“求我看病”、“医院不愁没病人”的心理，实现由“恩赐者”向“服务者”的角色转换。,（四）步骤/方法 医患沟通最重要的是医生的态度。医生必须诚恳、平易近人，有帮助病人减轻痛苦和促进康复的愿望和动机。说沟通能力是医生必不可少的能力。1.倾听。医生必须尽可能耐心、专心和关心地倾听病人的诉述，
12、并有所反应，如变换表情和眼神，点头作 嗯、嗯“声，或简单地插一句”我听清楚了“等等。总之，医生不要干扰病人对身体症状和内心痛苦的诉说，尤其不可唐突地打断病人的谈话。2.接受（接纳）。医生要无条件的接受病人（尊重），不能有任何拒绝、厌恶、嫌弃和不耐烦的表现。也就是说，医生要努力营造一种气氛，使病人感到自在和安全，享有充分的发言权。,3.肯定。医生要肯定病人感受的真实性，切不可妄加否定。医生必须承认，时至今日，医学对病人的多种奇异的感受仍然不能作出令人满意的解释和说明。至于病人的想法，即使明显地是病态的，也不可采取否定态度，更不要与病人争论。4.澄清。澄清就是弄清楚事情的实际经过，以及事件整个过程
13、中病人的情感体验和情绪反应。尤其是病人感到受了刺激的事，澄清十分必要，否则，就很难有真正的沟通。,5.善于提问。尽可能不按教科书的检查表和病史采取格式化的固定顺序提问，尤其要避免连珠炮式的“审问“方式。提问大体上有两种：“封闭式”和“开放式”。“封闭式”提问只允许病人回答“是”或“否”，或者在两三个答案中选一个。这样的提问容易使病人陷入“受审”地位而感到不自在。“开放式”提问使病人有主动、自由表达自己的可能，这既体现了医生对病人独立自主精神的尊重，也为全面了解病人的思想情感提供了最大的可能性。,6.重构。把病人说的话用不同的措辞和句子加以复述，但不改变病人说话的意图和目的。7.代述。有些想法和
14、感受病人不好意思说出来，至少不便明说，然而憋在心里却是一种不快。对此，医生可以代述。这当然要求医生有足够的敏感（所谓善解人意），揣摩出弦外之音。8.对焦。这是一种多少带有心理治疗专门性的技术。病人的心里可能有多个问题，医生一般应该选择一个作为“焦点”。选择什么问题作焦点，要求医生对病人有比较全面的了解，也许要进行一番思考。（关键点）,五、医护人员自身的心理健康与医患沟通,目前我国的医护人员心理健康状况令人担忧。我国医护人员由于长期承受超负荷工作量和巨大压力，导致身心健康和队伍稳定性不容乐观，目前，医护人员群体存在离婚率高，安眠药服用率高，吸烟饮酒率高，高血压、癌症、消化性溃疡患病率高，自杀率高
15、的五大特点。据了解，群众看病难问题不仅仅是患者需求大，更是因为医护人员的相对短缺。相关负责人表示，目前，北京医护人员编制仍缺少6500人。近50%医务工作人员每天工作9小时以上，医护人员患慢病比例为70%，而普通人群患病比例为30%；护士流失严重，离婚率居高不下。,医护人员长期承受着超负荷工作压力、不良刺激的压力、不公正对待的压力，这三大压力破坏医护人员身心健康的首要因素。据调查显示，综合医院多于80的人有不同程度的睡眠障碍，72的人有疲乏感，48.6的医护人员产生职业倦怠，27.74的人存在焦虑、急躁、抑郁等心理问题，16的人分别得了身心疾病和免疫系统疾病而离职；12的医生曾经患过抑郁症，但
16、由于“耻辱感”强烈，甚至因害怕失去工作而拒绝求助心理医生。医护人员长期的高体力消耗、高智力投入、高风险处境、高压力承受而低收入回报的状况，导致出现离婚率高，安眠药服用率高，饮酒吸烟率高，高血脂、癌症、消化性溃疡患病率高。医护人员的健康，将会影响医疗质量，威胁医疗安全。,合理情绪疗法（简称RET）,是帮助求助者解决因不合理信念产生的情绪困扰的一种心理治疗方法，属于认知疗法。其原理认为引起人们情绪困扰的并不是外界发生的事件，而是人们对事件的态度、看法、评价等认知内容，因此要改变情绪困扰不是致力于改变外界事件，而是应该改变认知，通过改变认知，进而改变情绪。外界事件为A，人们的认知为B，情绪和行为反应
17、为C，因此其核心理论又称ABC理论。,你说谁对？,抑郁的国王,开心的国王,合理情绪疗法ABC理论,A诱发事件Activating events,B信念、想法、解释Beliefs,C情绪、行为结果Consequences,D辩论Disputing,E效果：适应性情绪、行为Effects,A B C D E疗法,事件A失恋，女友离开自己和别人谈恋爱。情结C，抑郁和（对女友）怨恨。信念B，我那么爱她，可是她却不再爱我，做出这样的事，真是太不公平，太让我伤心了。,医生怕10个问题,1、活着进去的，怎么死着出来了？2、治了好几天，花了这么多钱，怎么病还不见好转？3、怎么治了几天了，连什么病都没查出来？4、签手术协议？你们不是想推卸责任吧？5、吃这点药，病就能好吗？6、吃了这个药，会有什么反应啊？7、怎么先观察才治疗，万一恶化了你负责啊？8、说吧，花多少钱才能治好我的病？我有的是钱。9、大夫，你用的该不会是假药吧？10、为什么挂了水，体温还在上升啊？,病人怕5种情况,家属怕听10句话,1、怎么不早点送来？！2、不行了，送回去吧。3、怎么会得这种病，还好意思？！4、账上钱不多了，快去拿钱来！5、真笨！连这点常识都不知道啊。6、烦不烦啊，跟你说不清楚！7、你去告啊！8、是要命还是要钱啊，真是！9、快脱，都是病人，有什么呀？10、是公费还是自费啊？价格不一样哦！,
