更期妇女保健(研究生).ppt

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1、更年期保健,更 年 期 定 义,是妇女从生育能力旺盛和性生活正常逐渐衰退到老年，即从卵巢功能开始衰退到完全停止的一段时间。,更 年 期 定 义,1994年世界卫生组织(WHO)再次就有关定义问题作出如下建议：绝 经 绝经过渡期 绝经后期 围 绝 经 期 12个月,绝经过渡期(menopausal transition)：指从月经周期开始变化到最后一次月经前的时间。绝经后期(postmenopause)：指最后一次月经后的时期。无需考虑绝经是自然还是人工。此终点为生命的终结。,围绝经期(perimenopause)：指从绝经前一段时间，出现与绝经有关的内分泌、生物学改变及临床特征到绝经后12个月

2、内。绝经前期(premenopause)：绝经前的整个生殖期。,人工绝经(induced menopause)：指用手术切除双侧卵巢(保留或切除子宫)或用放射或化疗的方法使卵巢功能丧失而使月经停止。自然绝经(natural menopause)：指由于卵巢功能的丧失而使月经永远的停止。,一、正常绝经妇女的生理特点：,(一)生殖器官的解剖学改变：外生殖器：阴毛、阴阜及大、小阴唇 内生殖器：阴道、卵巢、子宫,(二)更年期妇女的内分泌变化：1、促性腺激素(gonadotropins)的变化：促卵泡生长激素(FSH)和促黄体生成激 素(LH)的水平增高。,2、雌激素(estrogen)的变化：当卵巢分

3、泌的雌 激素 水平下降到已不能再引起子宫内膜增 殖、分泌、脱落而发生撤退性出血时，就 会出现月经停止，即绝经。,3、孕激素(progesterone)的变化：孕酮的量明显减少，仅为滤泡期的30%，,4、雄激素(androgen)变化：绝经后雄烯二酮的产生率约为绝经前的 1/2；睾酮约为绝经前的2/3，但在绝经前后它 们的清除率相同。雄激素水平有所下 降.5、其它激素变化：垂体分泌的促甲状腺素、促生长激素和促肾上腺皮质激素水平增高，可能出现乳房增生、多毛、甲状腺功能亢进等症状。,(三)内分泌变化对更年期期妇女的影响,更年期妇女的生理变化实际上是两方面的作用：一是卵巢功能衰退所引起的内分泌改变；另

4、一方面是由机体自然老化所引起，以前者影响更大，主要是雌激素水平的下降。,1、雌激素主要的生理作用：,对性器官的影响：对女性第二性征的作用：对泌尿系统的影响：,对骨代谢的影响：对水、钠、糖和脂代谢的影响：,1、雌激素主要的生理作用：,2、雌激素缺乏对机体的影响,月经稀少和闭经潮红、出汗、心悸、头痛性交不适或性交痛外阴、阴道、尿道炎和膀胱膨出和子宫脱垂,骨质重吸收增加，骨基质合成减少，骨量丢失。血浆胰岛素下降，血糖浓度升高总胆固醇、低密度脂蛋白和-脂蛋白增高,2、雌激素缺乏对机体的影响,(三)绝经年龄的分布和影响绝经年 龄的因素：,1、绝经年龄分布特点：我国80年代自然绝经的平均年龄为49岁 40

5、岁以前绝经占3.1%，55岁以后绝经占1.1%60年代英国的一项调查显示平均绝经年龄是50.78岁；美国平均绝经年龄是49.5岁。80年代末大多数发达国家报告，平均绝经年龄为51岁。,2、绝经的类型：,自然绝经和人工绝经。,3、影响绝经年龄的因素：,初潮年龄、孕产次、吸烟同绝经提前；糖尿病、子宫肌瘤、子宫内膜癌、子宫颈癌和乳腺癌可使绝经延长；绝经与遗传因素有关；经济水平与绝经年龄有关。,感染或肿瘤盆腔手术损伤血管性腺发育不全原发性肾上腺皮质功能衰竭。,4、过早绝经的原因,二、更年期妇女的心理特点,能力和精力的减退、注意力不集中、易激动、情绪波动较大、紧张、抑郁、焦虑、自我封闭、固执、有内心受挫

6、感及自责自罪感等，同时常伴有失眠、头痛、头晕、乏力等躯体不适。,更年期妇女的心理变化的原因,性激素神经递质个性特征负性生活事件社会文化因素,四、更年期综合征,更年期综合征是指在绝经前后出现的一系列以植物神经系统功能紊乱为主的症候群。,1994年WHO就有关与绝经有关的症状总结概括为以下4个方面：血管舒缩症状 泌尿生殖器的萎缩 围绝经期月经不规律 其它症状,四、更年期综合征,(一)更年期综合征的发生率,我国 潮红出汗的发生率为28.6%；玛雅人0%；日本为17%；北美为45%；荷兰为80%。,(二)更年期综合征的病因和影响因素,卵巢功能减退引起的内分泌紊乱、社会文化、心理因素。神经介质和神经肽(

7、多巴胺、内源性鸦片样物质),(三)更年期症状,1、血管舒缩失调症状 潮红、潮热和出汗。潮红发作同时，有些人还伴有头晕、耳鸣、头痛、头部压迫感或胸部紧迫感。、,(三)更年期症状,2、泌尿生殖器的萎缩症状 老年性阴道炎、尿频、尿痛、尿急或张力性的尿失禁、排尿困难、性交不适感和性欲下降,(三)更年期症状,3、月经改变：月经周期不规律、周期延长或缩短和月经量增多或减少。,4、其它症状：悲伤或抑郁、精神紧张、易激惹、注意力不集中、头晕、心慌气短、头痛或周期性头痛、失眠、乏力、手脚颜面部水肿、腰背疼痛、关节疼痛或关节僵直、咽喉堵感、皮肤感觉异常、口鼻干燥、食欲下降等。,(三)更年期症状,5、绝经后的症状和

8、体征：皮肤：皮肤变薄、干燥、瘙痒、弹性下降并出 现褶皱；毛发：阴毛和头发脱落，颜面部汗毛增多；体型：乳房松软、下垂；腹部和臀部增大，当 合并有骨质疏 松时，身高变矮和驼背,(三)更年期症状,6、症状评分法：为了更好地评价预防措施和治疗效果，在临床中常常使用症状评分法，目前我国 上多采用改良的Kupperman 法,(三)更年期症状,(四)更年期综合征的预防与治疗原则,1、预防措施：健康教育 体育锻炼 合理平衡膳食.社会支持慎重切 除卵巢的问题,2、治疗原则：非激素类药物治疗。激素补充疗法。,(四)更年期综合征的预防与治疗原则,绝经相关疾病激素补充治疗原则,近期：月经失调和绝经期综合征 中期：泌

9、尿生殖系统退化性疾病 远期：骨质疏松症、老年 性痴呆,一、谁需要用HRT？(适应证),卵巢功能开始衰退及已经衰退的妇女。更年期症状严重者,如何判断卵巢功能衰退？年龄病史：月经史、绝经史、症状史、用药史体检：生殖道萎缩情况、宫颈粘液阴道涂片(酌情)盆腔B超：子宫内膜厚度、子宫和卵巢萎缩情况黄体酮撤退试验(酌情)BBT(酌情)性激素测定(酌情)其他,一、谁需要用HRT？(适应证),二、谁能用HRT？,需要用而又没有HRT禁忌证的妇女,1、HRT的禁忌症：,性激素依赖性肿瘤：乳腺、子宫原因不明的阴道出血血栓性疾病严重的肝肾疾病结缔组织病耳硬化症血卟啉症脑膜瘤,2HRT慎用,子宫肌瘤、子宫内膜异位症严

10、重高血压和 糖尿病血栓栓塞史及血栓形成倾向者肝胆疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、垂体泌乳素瘤等乳腺癌家族史,3、如何判断是否存在禁忌症？,病史(以上禁忌症病史是否阳性)体检妇科检查、宫颈刮片特殊检查 必须做：盆腔B超、乳腺检查(超声、红 外线、X线等)酌情做：肝肾功能、血脂、血糖、凝血 因子、血尿常规、骨密度,三、何时为开始HRT的最佳时机？,自出现卵巢功能衰退的征兆开始。1、立竿见影地解除或缓解绝经近期相关问题 调节月经 缓解绝经期综合征2、有效地预防和治疗绝经中期常见的泌尿生殖 系统萎缩性疾病,3、有效地预防和治疗绝经远期相关问题：绝经后骨质疏松症(预防骨丢失)。延缓老年性痴呆的发病,三、何时为

11、开始HRT的最佳时机？,4、预防和延缓其他器官的衰老：皮肤和毛发 牙齿 眼 减少结肠、直肠癌的危险？,三、何时为开始HRT的最佳时机？,四、如何选择HRT方案？,(一)过渡期或围绝经期：,1、只有月经失调，无绝经期综合征：以孕激素调经为主或口服避孕药2、月经失调并伴更年期综合征：雌-孕激素连续序贯法：雌-孕激素连续联合法：雌-孕激素周期序贯法：雌-孕激素周期联合法：,3、月经正常，有类绝经期综合征症状，应 判断症状是否是卵巢功能下降引起。可测基 础体温12周期。,(二)绝经后：,1、年轻且希望有月经者：雌、孕激素周期序贯/联合法。,2、不希望有月经：雌、孕激素连续联合方案。3、无子宫：单用雌激

12、素。,(二)绝经后,(三)无子宫,1、双卵巢切除：单用雌激素 2、保留至少一侧卵巢：评估雌激素 水平后决定是否补充雌激素,五、任何选择HRT剂量？,原则上应用最低有效剂量。在病情缓解或控制与不良反应之间 找平衡点。,六、如何选择给药途径？,(一)口服：使用方便，升高HDL-C，但有肝首过效应。(二)经皮：避免肝首过效应。适合于有胃肠肝胆胰腺疾病及与肝代谢有关的疾病，如严重高血压、甘油三脂异常升高、严重糖尿病、血栓病史等。约5%有皮肤反应，对HDL-C改善较少。(三)阴道：用量小，局部生效快。适用于泌尿生殖道萎缩症状为主且不宜全身用药的妇女。,七、如何监测？,(一)疗效监测：1、绝经期综合征症状

13、和泌尿生殖系统萎缩症 状的改善：开始要48周随诊，每次随诊 时要询问。2、月经规律：每次随诊时要询问。3、血脂改善：612个月化验。4、骨密度：23年复查。5、记忆力：酌情(主观、记忆量表)。,1、乳房胀痛：每次随诊询问2、阴道出血：每次随诊询问3、凝血状态：酌情化验4、体重：每次随诊询问或测量5、胆囊：酌情B超,(二)安全性监测,6、肝、肾功能：酌情化验：7肿瘤：乳腺：每年一次检查，必须做！(B超、红外线或X线)子宫：每年一次检查，必须做！,(二)安全性监测,(二)风 险,最大的风险是乳腺癌。,(三)对“HRT用多久？”的建议,九、HRT与乳腺问题,(一)乳腺癌的发病概况与趋势：乳腺癌是妇女

14、最常见和癌症死亡的首位原因在世界范围内，乳腺癌的发病率逐渐增高乳腺癌的发病率及死亡率有明显的地区差异，发达国家的发病率是发展中国家的10倍。相关的基础与临床研究亦有迅速的进展；治疗效果也得到相应提高。,(二)乳腺癌的风险因素,1、高风险因素(RR4)：女性年老北美、北欧地区基因变异：占乳腺癌的10%，多见于40岁以下的妇女一级亲属中早发现乳腺癌2名单测乳腺癌患者绝经后乳腺密度(腺管、腺泡)达75%,2、中风险因素(RR=2.14.0)一级亲属中有乳腺癌患者1名乳腺活组织检查呈不典型增生胸部高剂量放射史绝经后骨密度高(内源性雌激素高),(二)乳腺癌的风险因素,3、一般风险因素(RR=1.22.0

15、)初产年龄大于30岁初潮年龄小于12岁绝经年龄大于55岁未产妇、未哺乳肥胖(雄激素在脂肪中转化为雌激素)HRT,(二)乳腺癌的风险因素,（三）乳腺癌的普查,1、自我检查：自生育年龄起每月应自我检查一次；2、乳腺X线检查：钼钯X线机；50岁以上妇女应每年进行一次乳腺X线检查。3、乳腺彩色多普勒超声：可弥补X线未能发现的乳腺肿快。4、核磁共振成像：较X线检查有更高的特意性。由于检查费用昂贵尚不适用大规模人群普查。,(三)HRT与良性乳腺疾病,良性乳腺疾病种类很多，包括炎症、创伤、发育异常或一般的良性肿瘤。,(四)如何降低HRT的乳腺癌风险与危害,1、严格掌握禁忌症：详细询问病史，严格体格检查。存在

16、乳 腺癌高风险或中风险因素的妇女一般不采用 HRT。2、严密随诊，做好乳房监测：自我检查、医生检查、辅助检查,乳腺常见疾病,（一）乳腺纤维腺瘤 为年轻妇女较常见疾病。,（一）乳腺纤维腺瘤,临床特点：1 多为单发，亦可多发，球形、卵状或分叶状。2、体检表现为质韧、无痛、活动度好的肿物。3、部分瘤体会自行缩小或消失。4、应注意与乳腺癌相鉴别。,（一）乳腺纤维腺瘤,治疗（1）诊断明确者，尤为年轻者可观察 1-2年，部分可自限。（2）手术切除：以单纯腺瘤切除为宜。,乳腺常见疾病,（二）乳腺囊性增生症：为临床常见乳腺异常状态，该情况是否为病态尚有争论。,（二）乳腺囊性增生症,1、“病因”未明，推测与内分

17、泌紊乱有关，但无证据。2、与乳腺癌无明确的关系，有此表现者患乳腺癌的危险并未增高。3、多见中年妇女，以乳房胀痛为常见主诉，多为月经前出现，经后缓解。4、常伴有乳房结节，多发或单发，疼痛与结节可无绝对关系。5、可伴有乳头溢液，多为浆液性，单孔、多孔甚至双侧。,（二）乳腺囊性增生症,诊断：（1）根据典型病史与体征较易诊断。（2）时有结节与乳腺癌易相混淆应设法以组织病理学证实。,（二）乳腺囊性增生症,治疗：以自我调节为主，此状态具有自限性，症状严重者可考虑雌激素受体拮抗剂治疗。,更年期常见疾病的防治,一、围绝经期(绝经过渡期)子宫出血的诊断和 治疗：(一)子宫出血的类型：月经频发 不规则子宫出血 月

18、经稀发：周期大于35天 闭经,(二)子宫内膜病理变化：,简单型增生过长(腺囊型增生过长)复杂型增生过长(腺瘤型增生过长)不典型增生过长(癌前病变)约10-15%可转化为子宫内膜癌增殖期子宫内膜,(三)诊断,1、病史：现病史和既往史2、个人史、家族史、月经史和生育史3、体检4、辅助检查：B超、分段诊刮、激素水平测 定、阴道涂片、宫颈粘液和基础体温,子宫内膜增生和导致出血的高危因素,年龄45岁体重90公斤未生育者有直肠癌家族史,(四)鉴别诊断,内分泌疾病：甲低、肾上腺皮质功能异常肝脏疾病：与妊娠有关的疾病生殖系统肿瘤生殖系统炎症子宫腺肌病、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉宫内节育器、避孕药,(五)治疗

19、,1、精神心理治疗2、止血(1)诊刮；(2)药物:孕激素内膜脱落法：孕激素内膜萎缩法：,一般止血药：维生素K、止血敏、立止血调整周期(黄体功能不足)手术治疗,(五)治疗,二、绝经后骨质疏松症(Osteoporosis)：,(一)定义：骨质疏松症是全身性的骨量减少，伴有骨微结构改变和骨脆性增加，易发生骨折的疾病。其病理特点为骨矿含量和骨基质成分等比例的减少，骨皮质变薄，骨小梁减少和变细。,(二)分类,I型(绝经后骨质疏松)原发型 骨质疏松 骨质 II型(老年性骨质疏松)疏松症 继发,型特点：主要原因是雌激素缺乏，以女性为主，发病年龄在5070岁之间，骨松质丢失明显，骨折多发生在以骨松质为主的椎体

20、，股骨上端及桡骨远端。,(二)分类,型特点：主要病因是年龄老化，男性患者增加，但男女之比仍为1：2，发病年龄多在70岁以，骨松质与骨密质丢失速度大致相同，骨折好发部位除与型相同外，髋部骨折的发生率有所增加。,(二)分类,继发性骨质疏松性腺功能不足胃、肠、肝和肾功能障碍运动量长期较小，钙摄入不足长期使用糖皮质类固醇激素类药物等。,(二)分类,(三)原发性骨质疏松症的流行病学,我国上海的一项调查发现在10457名60岁的城乡居民中，骨折的发生率为9.6%，其中男性为5.5%，女性为12.7%。美国白人妇女一生中患髋部骨折的危险性是17%，而男性是6%。英国45岁以上发生骨折的患者中，85%为女性，

21、而且不包括脊椎骨折。,妇女在绝经后510年间，每年骨丢失率为5%(2%10%)，而男性在同样年龄间为1%。人类的骨密度具有种族特点，黑人的骨密度高于白种人和亚洲人，骨质疏松症的发生率也低于白种人。,(三)原发性骨质疏松症的流行病学,骨代谢机制,骨组织通过不断进行的吸收与形成进行代谢更新的过程称为骨重建。骨重建的过程为：被激活的破骨细胞使小梁骨表面产生吸收窝，此后单核细胞取代多核细胞，使吸收腔变光滑，继而沉积一层胶合物，成骨细胞则进入吸收的表面合成类骨质，故骨形成量取决于成骨细胞的数量和活性、钙沉积于骨基质的量，新生骨变为成熟骨的速度。,在生长发育期时，骨形成大于骨吸收，骨矿含量不断增加，骨骼生

22、长育龄期达到最高值即骨峰值，其后骨吸收与骨形成相等，骨量保持不变。从围绝经期开始，骨激活频率增加，即活化的骨重建单位增多，骨形成与骨吸收均加速，称骨转换加速，此时因骨吸收量大于骨形成量，骨量丢失；,不同时期骨代谢特点,绝经以后，随着雌激素的减少，骨丢失增加，同时成骨细胞功能减弱，以致骨形成量不足以补充已吸收的骨量，因此，骨转换越快，即骨重建单位越多，骨丢失越多。,不同时期骨代谢特点,妇女绝经后能否发生骨质疏松症，主要取决于骨峰值的高低和骨丢失的速度。1、骨峰值主要取决于遗传因素，但环境因素 也影响骨峰值。,(四)绝经后骨质疏松症的病因学,雌激素主要通过以下途径影响骨代谢：(1)雌激素降低骨对甲

23、状旁腺激素(PTH)的敏感性，PTH促进骨吸收；(2)雌激素使甲状腺C细胞产生的降钙素增多，降 钙素有抑制骨吸收的作用。降钙素的合成随年 龄的增加而降低；,2、骨丢失率与年龄增长和绝经有关：,雌激素主要通过以下途径影响骨代谢：(3)雌激素有促进肠钙吸收的作用；(4)雌激素有降低肾脏排泄钙的作用；(5)雌激素对骨骼的直接作用是因为骨组织上有雌 激素受体。,2、骨丢失率与年龄增长和绝经有关：,3、骨质疏松症的危险因素,(1)白种人和亚洲妇女；(2)骨质疏松症的家族史；(3)钙摄入不足；(4)缺乏体力活动；(5)大量吸烟、饮酒；(6)性腺功能低下、早绝经(40岁以前)和早行双 侧卵巢切除术；(7)长

24、期服用抑制卵巢功能的药物。,(四)临床表现,1、疼痛：当发生急性脊椎压缩性骨折时，可出 现急性腰背疼痛。慢性腰背痛是由椎体逐渐压缩引起。2、身材变矮：逐渐发生并可伴有驼背。,(五)诊断,11994年世界卫生组织提出诊断标准：（与年青成人平均值相比）（1）正常骨量：骨矿含量或骨密度低1个标准差 以内；(2)低骨量：骨矿含量或骨密度在12.5个标准差 之间。(3)骨质疏松症：骨矿含量或骨密度低2.5个标准 差以上。(4)严重骨质疏松症：具有上述骨质疏松症标准，同时伴有一处或多处骨折。,2、诊断方法,(1)骨量测定：目前常用的方法如下：单光子吸收法 双能X线吸收法 定量计算机断层扫描法 骨超声检查。

25、,(2)X线检查：可见椎体和四肢长骨远端骨松 质出现骨小梁减少、变细、密度变低和皮 质变薄，椎体透亮或多个椎体不同程度的 压缩性骨折或呈凹型变化。,2、诊断方法,(3)实验室检查：血总钙、游离钙、血磷 骨代谢生化指标：骨形成指标：血清碱性磷酸酶、骨碱性磷酸 酶、骨钙素；骨吸收指标：尿钙/肌酐比值、尿羟脯氨酸/肌 酐比值。,2、诊断方法,(六)预防与治疗,1、预防：(1)提高峰值骨量：饮食锻炼避免不良习惯如吸烟、饮酒和浓咖啡,1、预防：,(2)减少骨量丢失率：目前临床上常用骨吸收抑制剂如雌激素、孕激素、降钙素、双磷酸盐、钙剂和维生素D，但均缺乏长期、可靠观察的临床结论。钙剂：美国建议，绝经后妇女

26、如果应用激素替代疗法，每天应摄入1000毫克的钙，如果不用激素替代疗法，每天应摄入1500毫克。,2、治疗,治疗目的是防止病情发展，需要采用上述的预防措施，同时注意避免跌倒防止骨折。,三、绝经后妇女心血管疾病,(一)绝经后妇女冠心病的流行病学特点：英国的一项研究报道，45岁时男女冠心病死亡率之比是56：1，到60岁时则为1：1 Cordon等对于2873例妇女24年的前瞻性观察研究发现4555岁妇女绝经后冠心病的发生率是绝经前的2.7倍，绝经前以心绞痛发作为主，无一例心肌梗塞，而绝经后心绞痛和心肌梗塞的发生率分别为58%和30%。,(一)绝经后妇女冠心病的流行病学特点：美国在19761992年

27、间，对121700例3555岁妇女进行的16年前瞻性研究结果显示，排除年龄和吸烟的因素后，自然和手术绝经后的妇女冠心病的发生危险是绝经前妇女的2.2倍。如果绝经后立即补充雌激素，其发病危险下降为绝经前的0.8倍。,(二)雌激素对心血管疾病的影响,1、改善血脂成分：增加高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的生成，促进低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的降解；2、作用于血管壁：雌激素可抑制动脉粥样硬化 的形成或减少粥样硬化斑块的体积。,3、调节血管内皮细胞分泌合成血管活性物质 4、保持动脉张力、稳定血流,(二)雌激素对心血管疾病的影响,(三)雌激素对糖代谢的影响,女性糖尿病病人冠心病的发生率高于男性。糖

28、代谢紊乱的亚临床型 胰岛素抵抗综合征（高胰岛素血症为特征，伴有高血TG、低HDL-C、高血压、脂肪中心型分布、抗纤溶因子PAI-1高等）是发生冠心病的危险因素。,(四)雌激素与血压,绝经前妇女高血压的发生率明显低于男性，但绝经后它的发生率则明显高于同年龄的男性，这种变化是由于年龄的增长还是由于绝经的影响，直到目前仍在争论中。,(五)绝经后心血管疾病的预防,由于目前在我国尚缺乏有关激素替代疗法预防心血管疾病可靠性强、前瞻性、随机的人类临床研究，所以没有比较成熟的用药方法。心血管疾病的预防还主要是减少高危因素，即控制血压和体重、降低血脂、积极治疗糖尿病、停止吸烟等。,四、雌激素与阿茨海默病,阿茨海

29、默病(Altheimers disease,AD)即早老性痴呆症是一种老年性、慢性大脑退行性的病变。主要临床症状：进行性记忆障碍和全面智能衰退，包括认知能力减退、情感障碍和行为意志异常。65岁以上的人群中患病率为5%，年龄每增加5岁，患病率增加1倍。,有报道女性的AD患病率是男性的两倍，使人们联想到雌激素缺乏可能与之发生有关。到目前为止，有关激素替代疗法与AD发病关系的流行病学和临床治疗效果研究，无论是回顾性还是前瞻性均无明确的结果。,四、雌激素与阿茨海默病,雌激素治疗有可能减轻AD患者的症状，预防或延迟AD的发病，假设其机制为：雌激素可能有抗抑郁焦虑的作用；可扩张血管，改善脑的血液供应；促使淀粉样蛋白的清除；促进乙酰胆碱、多巴胺和5羟色胺的合成等。,四、雌激素与阿茨海默病,