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1、药品上市许可持有人/境外药品上市许可持有人境内代理机构药品委托储存配送业务报告资料（以下材料均需加盖企业公章）一、委托方与受托方相关企业资质文件（包括营业执照、药品生产/经营许可证、MAH药品批准证明批件）复印件；二、委托方与受托方签订的药品委托储存配送合同及质量保证协议书，并应当明确质量协议委托起止时间；三、委托方按照药品GSP及第三方药品物流要求对受托方的质量审计报告，至少应当说明委托销售品种、委托药品经营范围及储存条件、有无禁止委托药品或药品类别声明、受托方药品储存运输能力评估及委托事项联系人等；四、申请人不是法定代表人本人的，应当提交授权委托书；五、双方对提交的材料真实性、合法性承诺声
2、明。报告编号:药品委托储存配送报告表报告单位（公章）：填报日期：年月药品委托储存配送报告资料目录编号材料内容委托方受托方1药品委托储存配送报告表提出申请签章同意2资质证照提交提交-MAH批准证明文件/境外药品上市许可持有人境内代理机构批准证明文件提交营业执照提交提交-药品生产许可证或药品经营许可证提交提交3质量审核和评估报告提交4质量协议文本原件双方盖章并签字5真实性承诺声明提交提交6药监部门认为需要的其他资料必要时药品委托储存配送报告表申请日期：年月日委托方企业类型药品上市许可持有人口境外上市许可持有人境内代理机构口名称注册地址原仓库地址受托方委托类型本市委托口跨省委托口与委托方关系同一集团口独立无隶属口名称注册地址仓库地址委托储存范围全项委托口部分委托口（委托范围：填报涉及的药品经营范围和药品类别）委托起止时间年月日至年月日已确认委托事项说明填报已经药监部门公示的委托事项及其受托方委托/受托方合规及其能力承诺委托方（盖章）法定代表人（签字）电话：年月日受托方（盖章）法定代表人（签字）电话：年月日
