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1、小型公福J4表资料序号文件材料题名备注表样编号1建设工程施工合同原件2施工组织设计原件3图纸会审记录原件4技术及安全交底记录原件5开工报告原件6材料/购配件/设备报验单原件7产品合格证、检定证书原件8合格焊工登记表（后附焊工证复印件）原件9管道焊缝焊接工作记录原件10管线定位图原件11焊口排版图原件12施工照片（户外2张、户内2张、气表正面1张）原件13无损检测报告原件14吹扫、强度、严密性试验记录表原件15燃气管道工程管线碰口记录原件16竣工报告原件17天然气工程竣工监理报告原件18工程联合竣工验收、接收移交流转单原件19天然气庭院入户工程结算审核定案表原件20竣工资料、结算流转单原件21竣
2、工图原件22高程测量记录（存在即添加）原件23沟槽验收记录（存在即添加）原件24隐蔽工程验收记录（存在即添加）原件注：资料装订顺序按集团档案室归档规范要求执行图纸会审记录工程名称乌鲁木齐优智学信息咨询有限公司燃 气管道输配工程共页第页会审地点沙区南昌路 德锦永盛大 JM记录整 理人H 期2020年 月 日参 加 人 员建设单位：签字：设计单位：乌鲁木齐金源燃气设计研究院有限公司签字：施工单位：新疆燃气集团有限公司沙区公司项目经理：项目管理员：监理单位：克拉玛依市金科工程监理有限责任公司签字：序号图号提出单位图纸疑问答疑技术和安全交底记录工程名称：乌鲁木齐优智学信息咨询有限公司燃气管道输配工程日
3、期： 年 月 日项目内容技 术 及 安 全 交 底 记 录参与单位及人员施工单位新疆燃气集团有限公司 沙区公司项目经理签字市场发展处项目管理员签字建设单位建设方签字设计单位乌鲁木齐金源燃气设计研究 院有限公司设计代表签字监理单位克拉玛依市金科工程监理有限责 任公司现场监理签字开工报告工程名称乌鲁木齐优智学信息咨询有限公司燃气管道输配工程合同文号C208202005032工程规模公用餐厅1座3Nm7h施工地点沙区南昌路德锦永盛大厦（沙区）设计单位乌鲁木齐金源燃气设计研究院有限公司预算造价4070. 00计划开工日期2020. 05. 29计划竣工日期 配合施工施工图提供情况：提供施工图六套开工条
4、件具备情况：三通一平，具备施工条件备注：施工单位：新疆燃气集团有限公司沙区公司项目经理：日 期：（盖章）审批意见：监理公司：克拉玛依市金科工程监理有限责任公司（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）：日期：合格焊工登记表工程名称：乌鲁木齐优智学信息咨询有限公司燃气管道输配工程施焊钢种：20# Q235焊接方法手工电弧焊序号姓名性别合格证号焊工 钢印合格等级发放及有效期1齐付强男4127271984 022112931293SMAW-FeI-SFG(K)-12/ 51-Fefl2016-07-10/2020-07-09SMAW-FeT-5G-8159-F efl2016-07-10/2020-
5、07-09SNM-FeI-2G-3. 5/51- Fefl2016-07-10/2020-07-09说明：该焊工已在新疆燃气集团有限公司备案施工单位：新疆燃气集团有限公司沙区公司项目经理：日期：监理公司：克拉玛依市金科工程监理有限责任公司监理工程师：日期：材料/购配件/设备报验单工程名称：乌鲁木齐优智学信息咨询有限公司燃气管道输配工程致克拉玛依市金科工程监理有限责任公司：经检验，下表所列材料、购配件、设备均符合设计及有关规范要求，请批准使用。序号名称规格单位数量生产厂家复验单/检 验单记录1镀锌管DN15*2. 75米12.O邯郸市正大制管有限公司2IC卡膜式燃气表J4个1重庆前卫克罗姆表业有
6、限责任公司3压力表O-IOKpa块1杭州东亚仪表有限公司4电磁阀DN15个1广州联城能源科技发展有限公司5民用报警器AEC2361a个1成都安可信电子股份有限公司6丝接球阀DNl 5个4浙江盾安智控科技股份有限公司7表接头DN15个2浙江盾安智控科技股份有限公司8丝接三通DN25/15个1济南玫德铸造有限公司9丝接三通DN15/15个1济南玫德铸造有限公司IO对丝DN15个5济南玫德铸造有限公司11丝堵DN25个1济南玫德铸造有限公司12丝接弯头DN15个9济南玫德铸造有限公司施工单位：新疆燃气集团有限公司沙区公百（盖章）项目经理：材料员：日期：审查意见：克拉玛依市金科工程监理有限责任公司审查
7、结论： 口同意补报材料口重编监理公司：监理工程师：（盖章）日期：市场发展处:项目管理员:口期:材料/购配件/设备报验单工程名称：乌鲁木齐优智学信息咨询有限公司燃气管道输配工程致克拉玛依市金科工程监理有限责任公司：经检验，下表所列材料、购配件、设备均符合设计及有关规范要求，请批准使用。序号名称规格单位旌/生产厂家复验单/检 验单记录17弯头DNl 5个5玫德集团有限公司18三通DN15八1玫德集团有限公司19外丝DN15个6玫德集团有限公司20管箍DNl 5个1玫德集团有限公司施工单位：新疆燃气集团有限公司沙区公司（盖章）项目经理：材料员：日期：审查意见：克拉玛依市金科工程监理有限责任公司审查结
8、论：同意口补报材料监理公司：（盖章）口重编监理工程师：日期：市场发展处：项目管理员：日期：高程测 量记录桩号原地面标高现地面标高沟底标高埋深工程名称：乌鲁木齐优智学信息咨询有限公司燃气管道输配工程 测量基准点：以散水为000测量人（施工员）：监理工程师:项目管理员:乌市管道天然气工程表TTO沟槽验收记录报验日期:工程名称施工地点沟槽起止位置管 径开挖方式人工开挖土壤类别四类土沟槽断面尺寸(mm)上口宽度：mm,下口宽度:mm, 挖深:mm! J- 号沟槽范围平整度直度坡度备注误差结果中心偏 差结果123456789IO施工单位：新疆燃气集团有限公司沙区公司质检员：日期：监理公司：监理工程师：日
9、期：项目管理员：日期；管道焊接检查记录（钢管）合同编号：C208202005032工程名称：乌鲁木齐优智学信息咨询有限公司燃气管道输配工程分项工程名称/编号：管线位置无损检测方法无损检工QlJ比例作业 号焊缝 编号拍片号接头类 型管道材质管道规 格固定或转 动焊口焊接方法焊接材料牌号/ 规格预热温 度焊工姓名/代 号施焊日期外观质量 检查结果无损检 测结果11对接20#DN25转动手工电弧焊CHE4222. 5齐付强/12932020. 05. 25自检合格22对接20#DN25转动手工电弧焊CHE4222. 5齐付强/12932020. 05. 25自检合格33Dl对接20#DN25固定手工
10、电弧焊CUE4222. 5齐付强/12932020. 05. 25自检合格I44对接20#DN25转动手工电弧焊CHE4222.5齐付强/12932020. 05. 25自检合格55D2对接20#DN25转动手工电弧焊CHE4222. 5齐付强/12932020. 05. 25自检合格I66Dl对接20#DN50固定手工电弧焊CHE4222. 5齐付强/12932020. 05.自检合格I77D2对接20#DN50转动手工电弧焊CHE4222. 5齐付强/12932020. 05.自检合格I施工单位：新疆燃气集团有限公司沙区公司项目经理：质检员：质保师：监理公司：克拉玛依市金科工程监理有限责任
11、公司监理工程师：燃气管道工程焊口排版图工程名称图纸名称项目经理质保师监理工程师质检员制图日期管线定位图工程名称图纸名称建设方代表项目经理质保师监理工程师质检员制图日期隐蔽工程验收记录工程名称乌鲁木齐优智学信息咨询有限公司燃气管道输配工程分项工程名称隐蔽部位设计图号材质规格单位数量检查内容、结果：符合设计要求，合格说明或简图：单位MM施工单位：新疆燃气集团有限公司监理公司：市场发展处:沙区公司盖章盖章质检员：监理工程师：项目管理员:口期:日期:日期:吹扫、强度、严密性试验记录表工程名称：乌鲁木齐优智学信息咨询有限公司燃气管道输配工程管道吹扫吹扫记录起点碰口点终点燃具前阀门压力0.1Mpa吹扫介质
12、吹扫次数检查结果管道试压记录强度试验 (MPa)起 点碰口点终点引入管阀门试验压力0.4Mpa试验时间试验结果严密性试验 (MPa)起 点碰口点终点引入管阀门试验压力20Kpa试验时间试验结果强度试验 (MPa) (燃气表不得参与 强度试验)起 点引入管阀门终点燃具接入管阀门(含 阀门)试验压力0.1Mpa试验时间试验结果管道试压记录严密性试验 (MPa)起 点引入管阀门终点燃具接入管阀门(含 阀门)试验压力SKpa试验时间试验结果作业单位：新疆燃气集日作业单位负责人：质检员：日期：日有限公司沙盖章区公司监理公司：克拉玛依市金科工程监理有限责 任公司盖章监理工程师：日期：燃气管道工程管线碰口记
13、录工程名称乌鲁木齐优智学信息咨询有限公司燃气管道 输配工程工程地点沙区南昌路德锦永盛大 厦沙区M沙区）施工单位新疆燃气集团有限公司沙区公司项目经理岳长勇监理单位克拉玛依市金科工程监理有限责任公司现场监理郭中良碰口地点沙区南昌路德锦永盛大厦沙区）（沙区）碰口日期一、以下信息由施工单位在管线开口前确认填写1施工人员、机具设备、材料是否已经到位是否2施工方案是否己经确认是否3安全防护措施是否已经到位是否4确认新建工程的所有调压箱、阀井、总控阀门都已关闭是否5施焊焊工操作资格确认焊工证号410728196804163096焊工签字现场负责人：现场监理：市场发展处监护人员：二、以下信息由天然气分公司在下
14、达管线开口指令前填写1现场是否具备管线碰口条件是否2管线是否具备开口条件是不沙区公司签字：指令下达时间：日 时 分三、以下信息在管线碰口完成后由现场监理填写，各部门确认碰口完成时间：日时分1碰口管道焊接质量是否合格（钢管需经探伤）是否2管道穿越道路是否加设套管，并经防腐处理是否3碰口管道试漏是否合格是否4碰口管道防腐是否合格（钢管必须进行电火花扫描）是否5管沟回填质量是否符合规范要求是否现场负责人：市场发展处监护人员：现场监理：沙区公司：注I 1、一项工程若有多处管线碰口处，则每处填写一张本表单;2、在选择“是”或“否”处打J即表示选择；3、此表单最终作为施工资料进入竣工档案。工程技术经济签证
15、工程名称乌鲁木齐优智学信息咨 询有限公司燃气管道输 配工程合同编号C208202005032项目及内容单位数量备注1、中压碰口 1处，停气1 次。2、调压箱护栏，支架详见 附图承包商：新疆燃气集团有限 公司沙区公司现场负责人：承包商负责人：（盖章）签证提交日期：监理公司：克拉玛依市金彳 监理有限责任公司监理工程师：（盖章）签证办理日期：科工程管理单位：市场发展处项目管理员：（盖章）签证完成日期：竣工报告工程名称乌鲁木齐优智学信息咨询有限公司燃气管道输配工程开工日期2020.05.22竣工日期竣 工 工 程 内 容户内安装：镀锌管DN15 7. 4米邯郸市正大制管有限公司丝接球阀DN15 3个浙
16、江盾安智控科技股份有限公司表接头DN15 2个浙江盾安智控科技股份有限公司电磁阀DN15 1个广州联城能源科技发展有限公司家用报警器AEC2361a 1个成都安可信电子股份有限公司IC卡膜式燃气表J41块重庆前卫克罗姆表业有限责任公司压力表O-IOKpa 1块杭州东亚仪表有限公司评定结果遗留问题施工单位：新疆燃气集团有限公司监理公司：克拉玛依市金科工程监理有限责任公沙区公司司项目经理：监理工程师：（盖章）（盖章）日期：日期：乌市管道天然气工程表T-34工程联合竣工验收、接收移交流转单工程名称：乌鲁木齐优智学信息咨询有限公司燃气管道输配工程验收日期:建设单位乌鲁木齐优智学信息咨询有限公司工程编号
17、C208202005032性质规模公用餐厅1座、3. 0Nm3h施工地点沙区南昌路德锦永盛大厦沙区）开工日期2020.05.27竣工日期用户单位负责：乌鲁木齐优智学信息咨询有限公司联系电话13619935573作业单位负责人：岳长勇联系电话13565878303验收、交接内容户内安装：镀锌管DN15 7. 4米邯郸市正大制管有限公司丝接球阀DN15 3个浙江盾安智控科技股份有限公司表接头DN15 2个浙江盾安智控科技股份有限公司电磁阀DN15 1个广州联城能源科技发展有限公司家用报警器AEC2361a 1个成都安可信电子股份有限公司IC卡膜式燃气表J41块重庆前卫克罗姆表业有限责任公司压力表O
18、-IOKpa 1块杭州东亚仪表有限公司监理意见：沙区公司意见：验收结论：验收、接收人员遗留问题用户单位设计单位监理公司克拉玛依市金科工 程监理有限责任公 司监理工程师项目经理沙区项目管理员沙区质量验收员沙区片区管理员乌市管道天然气工程表T-35工艺及报警天然气工程竣工监理报告工程名程乌鲁木齐优智学信息咨询有限公 司燃气管道输配工程工程编号C208202005032性质公用（餐厅）实际安装规模餐厅 1 座、3. 0Nm3h施工单位新疆燃气集团有限公司沙区公司监理公司克拉玛依市金科工程监理 有限责任公司施工现场负 责人岳长勇监理代表段圣地开工时间2020.05.27竣工时间文 明 施 工施工安全及
19、现场管理用户满意程度停止点监理日材料报验验 槽除锈防腐焊 接回 填吹 扫强度气密试验碰 口户内检查纪要工程进度评价对此工程质量评价：现场监理签字：日期：遗留问题：现场监理签字：日期：资料审核真实性完整性总监意见：总监理工程师（签字、加盖执业印章）：日期：施工组织设计* 工程编制：审核：批准:沙区公司*年*月*日天然气庭院入户工程结算审核定案表单位： 元工程名称乌鲁木齐优智学信息咨询有限公司燃气管道用 配工程设计户数公用餐厅1座、3. 0Nm3h工程编号C208202005032工程类别小型工商 业实际安装户数公用餐厅1座、3. 0Nm3h建设单位贾学连审定工程总造价：（含监理费和监检费）小写：
20、 4070.00元大写：肆仟零柒拾整施工单位新疆燃气集团有限公司沙区公司施工单位盖章：项目经理签字：负责人签字：日期；年月日建设单位盖章：负责人签字：日期；年月日室外照片一室内照片一气表正面照片施工照片室外照片二室内照片二甩项清单工程名称工程编号施工地点设计单位施工单位新疆燃气集团有限公司沙区公司监理公司设计规模实际完成情况甩项内容（准确）用，项原因建设单位施工单位监理单位项目管理员签字：盖章：年 月日签字：盖章：年 月日签字：、盖章：年 月日签字：盖章：年 月日竣工资料、结算流转单工程编号工程名称工程规模施工单位施工地点监理公司沙区公司 市场发展处接收通气申请单：意见：项目管理员：质量验收员
21、：日期：监理公司1 .接收竣工资料：2 .工程审核完毕：意见：现场监理：日期：沙区公司1.资料审核：意见：质量验收员： 管网工艺员： 日期：沙区公司1、接收竣工资料：意见：综合员（档案）：日期：通气申请单（试行）工程编号：C208202005032施工单位：沙区公司工程 名称乌鲁木齐优智学信息 咨询有限公司天然气 安装工程地 点沙区南 昌路德 锦永盛 大厦沙 区）（沙 区）民用公福公福工程 规模餐厅1座、4.0Nm 孙实际 通气量餐厅1座、4.0Nm 孙1、甲方（用户）单位负责人：签字：年 月 日2、项目经理签字：年 月 日3、市场发展处项目管理员造价市场发展处处长年 月 日4、财务部门（清欠）意见：签字：年 月 日5、主管工程领导意见：签字：年 月 日6、通气部门意见：签字：年 月 日备注：说明：1、正常通气，表后附天然气工程移交流转单、工程联合验收单；2、分项通气，表后附天然气工程移交流转单、分项工程联合验收单；3、紧急通气，表后附探伤报告、气密试验报告、定位放线图、焊口排版图（设备标定证书）、监理竣工报告; 另：如属哪类通气方式请在正常、分项、紧急后打J正常：分项：紧急：
