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南京市工伤保险登记花名册单位名称（盖章）：单位社保号:序号姓名社会保障卡号身份证号码参保类型劳动合同（协议）期限参保时间缴费基数注：“参保类型分为：1.非全日制用工，提供非全日制劳动合同原件、复印件。2 .超过法定退休年龄人员或实习生，需签署江苏省超过法定退休年龄人员和实习生参加工伤保险承诺书（此表单“用人单位承诺“无需填写）。3 .多重劳动关系，多重劳动关系中如五险缴费单位非我市的，需提供五险参保地社保部门出具的参保缴费证明。单位承诺：本单位申办事项所提供的材料真实、合法、有效，如有虚假本单位愿承担一切法律责任。4 .商贸农民工单独参加工伤保险，需经市商贸系统行业协会（商会）审核盖章，劳动合同期限不超过1年，续签合同应按规定参加五险。单位承诺：本单位已知申办事项的有关条件及参保时限要求。用人单位承诺（请按参保类型选择并抄写）（单位盖章）单位经办人:联系电话:填报口期:
