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1、第二十七章胸部损伤第一节概论一、胸部损伤病因与分类目前，胸部损伤的病因大部分属于交通事故和工伤事故。在犯罪率高的城市，刀刺伤几乎占胸部胸穿透伤的3/4。胸部损伤常合并头颅、腹部和四肢的联合伤，钝性暴力和锐性器械可造成不同类型的胸部损伤。胸部损伤分为闭合性损伤和开放性损伤两类，如损伤穿破胸膜，造成胸膜腔与大气相通，即为开放性损伤。未造成胸膜腔与大气相通即为闭合性损伤。胸部损伤可累及胸壁软组织、骨结构和胸腔内各种器官和组织,而且常为多发性损伤，发病机制也较复杂。心包压塞在急诊室只在穿透伤后碰见,但钝性损伤也可引起心肌破裂,未送医院之前均已死亡。同样，车轮造成的钝性损伤也可引起膈、食管，支气管和主动
2、脉破裂以及穿透伤后常见的并发症。认识胸部损伤的特性,可提高医师的怀疑指数，增长经验。二.胸部损伤的紧急处理L急诊开胸手术指征：要根据每个病人的具体病情而定，也要考虑到其他器官的联合伤情及在急诊室抢救过程中所发生的医源性损伤的情况。下面所列均为紧急手术，至少也为早期手术的指征：大量的无停止倾向的胸膜腔出血；枪伤或刀刺伤造成的心包压塞，心包穿刺抽血后无缓解或很快又出现症状；纵隔增宽合并左侧血胸或血管造影证实为主动脉破裂；食管破裂；大面积胸壁缺损合并开放性气胸；大量的胸膜腔漏气，皮下气肿，咯血或一侧肺完全不张，诊断为支气管断裂；异物严重污染胸膜腔；创伤性膈破裂；心脏房室间隔或瓣膜损伤后急性心衰;明显
3、的心脏和大血管损伤,即使呼吸或心跳停止不久,也应紧急开胸抢救。2、急诊室开胸手术：第六版教材增加了急诊室开胸手术内容，这与作者石应康教授所在单位四J11大学华西医院胸外科的整体水平和良好的急诊手术室装备条件有关。一般条件下不提倡做急诊室开胸手术。第二节肋骨骨折胸廓由胸骨、十二对肋骨、十二个胸椎相互连结共同构成。在胸廓骨折中肋骨骨折最为常见。约占90%o肋骨骨折常发生在第4IO肋。第13肋较短，且有肩胛骨、锁骨保护，不易骨折。第1112肋为浮肋，活动度大，骨折少见。但如果造成第13肋或第1112肋骨折，则往往外力打击很大，应密切注意有无合并胸内或腹内器官损伤。由于致伤暴力不同，可以产生单根或多根
4、肋骨骨折，每根肋骨又可在一处或多处折断:单处骨折如无胸内脏器损伤,多不严重。但有相邻的几根肋骨同时两处以上骨折，可造成连枷胸，产生反常呼吸运动，严重影响呼吸和循环功能。肋软骨骨折常发生在肋软骨与肋骨或与胸骨连接处，并易脱位。胸骨骨折的部位多发生在胸骨体部或柄体交界处，由于易合并胸内脏器损伤，死亡率达25%45%。一、病因与分类肋骨骨折一般由外来暴力所致。直接暴力作用于胸部时，肋骨骨折常发生于受打击部位，骨折端向内折断，同时胸内脏器造成损伤。间接暴力作用于胸部时，如胸部受挤压的暴力，肋骨骨折发生于暴力作用点以外的部位，骨折端向外，容易损伤胸壁软组织，产生胸部血肿。开放性骨折多见于火器或锐器直接损
5、伤。此外，极少数病例肋骨骨折发生在骨质疏松、骨质软化或原发性和转移性肋骨肿瘤的基础上,称为病理性肋骨骨折。胸骨骨折多由直接暴力所致。仅有1根肋骨骨折称为单根助骨骨折。2根或2根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折。肋骨骨折可以同时发生在双侧胸部。每肋仅一处折断者称为单处骨折，有两处以上折断者称为双处或多处骨折。序列性多根多处肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋软骨骨髓脱离或双侧多根肋软骨骨折或骨萌脱离,则造成胸壁软化,称为胸壁浮动伤，又称为连枷胸。二临床表现骨折部位疼痛最明显，深呼吸、咳嗽或身体转动使疼痛加剧。疼痛使伤侧呼吸活动度受限，不能有效排痰，易造成肺部并发症。胸壁伤处局部可能有肿胀或局部血肿。骨
6、折移位时可见局部变形。连枷胸病人可见软化胸壁与正常胸壁在呼吸时呈反常运动，病人可有呼吸困难、发组，甚至休克。骨折部位压痛明显，可产生骨擦音。如合并胸膜、胸内脏器损伤，则有相应的症状和体征。三、诊断如有胸部外伤史、胸壁有局部疼痛和压痛、胸廓挤压试验阳性，应想到胸廓骨折可能。如果压痛点可触到摩擦音，诊断可确立。如果胸壁出现反常呼吸运动，说明有多根多处肋骨骨折。X线检查不但可以观察骨折的情况和部位,而且可以了解胸内脏器有无损伤及并发症。但应注意在没有移位的骨折，腋区范围的骨折或肋软骨处的骨折，X线照片不易显示，早期易漏诊，待伤后36周再次摄X线胸片，可以显示骨折后有骨痂形成阴影。胸骨骨折则在胸骨侧位
7、片才能清楚显示骨折的影像。五,治疗胸廓骨折的治疗原则为止痛、恢复胸壁功能和防治并发症。L单处闭合性助骨骨折的治疗(1)止痛：可口服或肌肉注射止痛剂；肋间神经阻滞和痛点封闭。由于肋间神经的神经支配范围不十分明确，所以阻滞范围一般应包括骨折部位上、下各12个肋间。痛点封闭可用0.5%1%普鲁卡因IOml,直接注入骨折部位及其周围。药物作用一般持续612小时，必要时可重复施行。(2)中医中药治疗：一般常用活血化瘀、通络药物，用中药接骨散治疗肋骨骨折，对减轻骨折局部软组织肿胀和疼痛，加速骨折愈合有良好效果。(3)积极鼓励和协助病员咳嗽、排痰及早期下床活动，对减少呼吸系统并发症非常重要。2、连枷胸的治疗
8、(1)止痛用硬膜外麻醉止痛效果满意，可使病人长时间保持无痛状态，同时可以明显地增加肺活量，对保持呼吸道通畅及预防肺功能不全有重要作用。一般在72小时后逐渐减量或改用全身止痛剂。(2)纠正反常呼吸运动厚敷料固定包扎:适用于软化胸壁范围较小者或紧急处理时暂时使用。方法是用棉垫数块或沙医学三基袋压迫覆盖于胸壁软化区，并固定包扎。注意压力适中，不宜过紧，以免肋骨骨折端嵌入胸膜腔内，发生气胸、血胸等并发症；胸壁牵引固定：在局麻下用手术钳夹住游离段肋骨，或用不锈钢丝绕过肋骨上、下缘，将软化胸壁提起，固定于胸壁支架上，或用牵引绳通过滑车进行重量牵引，牵引时间为23周；呼吸机内固定：适用于伴有呼吸功能不全的病
9、人。施行气管插管或气管切开术连接呼吸机进行持续或间歇正压呼吸24周，待胸壁相对稳定、血气分析结果正常后逐渐停止呼吸机治疗；手术内固定：适用于合并有胸内脏器损伤需开胸手术的病人。可在手术时切开胸壁软组织，暴露肋骨骨折断端，用金属缝线固定每一处骨折的肋骨。对于双侧前胸部胸壁软化，可用金属板通过胸壁后方将胸骨向前方托起，再将金属板的两端分别固定于左右两侧胸廓的肋骨前方。(3)其他治疗包括抗休克、防治感染和处理合并损伤。3、肋软骨骨折及脱位的治疗可根据轻重选用以下方法：给予止痛剂；局部痛点封闭；外敷止痛膏；手术治疗：在局麻下，切除骨折断端各12cm,使其断端不互相摩擦，对缓解疼痛疗效佳。4、胸骨骨折的
10、治疗(1)无移位的骨折:可采取卧床休息23周肩胛区垫以小枕，骨折部位用沙袋压迫或者采用胸带包扎固定23周并给止痛剂。(2)有移位的骨折:闭式复位:成角畸形者局部加压即可复位,有重叠畸形时，可在局麻下令病人胸椎过伸，双臂上举过头，然后用手在骨折处加压使之复位再用胸带包扎固定23周手术复位：适用于闭式复位不成功或合并有胸内脏器损伤需手术治疗者。可在骨折处做胸骨正中切口或横切口，暴露骨折区，用钝性骨膜剥离器撬起骨折断端，使之上、下端对含，然后在骨折线上、下方Icm处钻孔，用不锈钢丝缝合固定。手术后宜指导病人进行呼吸锻炼。5、开放性骨折的治疗及早施行清创术。清除碎骨片及无生机的组织，咬平骨折断端，以免
11、刺伤周围组织。如有肋间血管破损者，应分别缝扎破裂血管远近端。剪除一段肋间神经，有利于减轻术后疼痛。胸膜破损者按开放性气胸处理。术后常规注射破伤风抗毒血清和给予抗生素防治感染。第三节气胸气胸指胸膜腔完整性和密闭性被破坏，气体进入并蓄积在胸膜腔内。根据气胸漏气通道的状态以及气体在胸膜腔内的蓄积量和胸膜腔内压力增高的程度，可将其分为：闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸3种类型。虽然这3种气胸类型的诱因和发病机制可以相同，但其引起的病理生理改变和临床表现可以有很大差别。一.闭合性气胸闭合性气胸指：造成气胸的漏气通道呈闭合状态，没有气体继续漏出到胸膜腔。由各种原因引起的胸腔含气组织破裂后，气体进入胸膜腔
12、后，患侧肺被压缩萎陷，并压迫闭合了破裂口，使破口闭合不再漏气，胸膜腔内的气体不再增多，形成闭合性气胸。此时，胸腔内压为正压。由于两侧胸腔压力不平衡,纵隔被推移向健侧，在呼吸运动中,两侧胸腔内压力的变化接近，纵隔无明显摆动。临床表现取决于肺萎陷程度，小量气胸病人可无症状或仅有轻度气短，中量和大量气胸呈现胸痛、胸闷和呼吸短促。小量气胸（20%）,病人自觉症状不明显，可观察治疗，待其自行吸收。正常室内通气的条件下，胸膜吸收气体的速率是1.2%半侧胸腔体积/d,压缩20%的气胸约需16天完全吸收。中等量以上者,尽早置入胸腔闭式引流管，使肺尽快复张，减少并发症。针刺抽气的成功率约53%,闭式胸腔弓I流术
13、有效率97%。积极的治疗措施有利于引流和肺复张。置管后48小时，无气泡溢出，X线胸片证实患肺膨胀良好，可拔出胸管。连枷胸并发少量气胸，使用人工呼吸机辅助前应预防性置胸管,防止正压呼吸加重气胸或形成张力性气胸。二.开放性气胸开放性气胸指：引起气胸的漏气通道呈持续开放状态，气体随呼吸进、出胸膜腔的气胸。开放性气胸造成以下两种主要的病理生理改变：（1）通气障碍:伤侧肺完全萎陷，纵隔推移至对侧，压迫健侧肺，通气不足，塌陷肺泡区域的血液不能氧合，肺动、静脉分流增加，引起全身缺氧及二氧化碳潴留。（2）循环障碍：胸膜腔内负压消失影响静脉回流，纵隔摆动引起腔静脉和右房连接处间隙扭曲，可进一步减少回心血量。病人
14、表现为烦燥不安、紫钳、显著性呼吸困难、血压下降，甚至休克。开放性气胸时明显的吮吸性胸部伤口，气体通过创口发出有特征性的漏气声，诊断并不困难。应快速闭合胸壁缺损，恢复胸膜腔负压。使用无菌凡士林沙布56层，大小超过伤口边缘4cm以上，覆盖伤口、再用棉垫敷料，加压包扎。暂时阻止开放性气胸的发展，应尽早进行清创缝合，或胸壁缺损修补。术后置胸腔闭式引流管，接水封瓶或负压吸引。三、张力性气胸张力性气胸指胸膜腔的漏气通道呈单向活瓣状，吸气时胸膜腔内压降低，活瓣开放，气体进入；呼气时胸膜腔内压升高，活瓣关闭，气体不能排出。创伤性气胸的肺、支气管，胸壁损伤创口可呈单通道活瓣膜作用，自发性气胸的胸膜破口也可形成这
15、样的活瓣作用。由于气体持续进入胸膜腔而不能排出，使胸膜腔内压力持续升高,造成以下改变：患侧肺脏被完全压缩萎陷，从而完全丧失通气和换气功能；纵隔持续向健侧移位，纵隔移位使与心脏连接的大血管发生扭曲，影响血液向心流动；健侧肺脏部分被压迫，影响健肺的通气和交换功能。当胸膜腔内压增高到一定程度，气体通过壁层胸膜或纵隔胸膜进入纵隔或胸壁，产生纵隔气肿或患侧胸部、头、面、颈部的皮下气肿，皮下气肿标志胸膜腔内气体蓄积的程度，同时亦可以减低胸膜腔内的压力。如治疗不及时，会造成气体交换严重受限、静脉回流受阻、心排血量下降、组织缺氧。病人伤侧胸廓饱满，严重呼吸困难、发钳和休克。张力性气胸病人，呼吸窘迫、大汗淋漓、
16、皮下气肿。创伤性气胸根据肺受压的程度不一，可发现患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，气管移向健侧，呼吸音减低或消失。张力性气胸可引起严重的病理生理改变，故紧急排出胸腔内高压力的气体十分重要。在紧急情况下，可在锁骨中线第二肋间插入18号粗针头排气，或在针头尾端套扎上消毒指套或避孕套，指套端剪开一小口，高压气体可以冲出，病人吸气时，胸腔内压力降低，指套闭合，阻断空气进入胸腔。若病人有穿透性伤口，可用戴手套的手指或钳子深入创口扩大以减压。这些措施使张力性气胸变为开放性气胸，病情稍加改善后，第5、6肋间隙腋中线置胸腔闭式引流管，负压吸弓I。在紧急排气后,病人情况趋于平稳或被转送到有救治能力的医院,应
17、当安放胸腔引流管，以利气体排出，观察气胸的发展变化、促使肺复张，希望肺脏复张后，破裂的部位能与胸壁之间形成粘连，从而治愈张力性气胸。四、气胸的一般治疗各型气胸病人均应卧床休息，限制活动，化痰、镇咳、止痛，有胸腔积液或怀疑有感染时，应用抗生素。严重呼吸困难者可予吸氧治疗。气胸造成通气/血流比值异常，造成解剖分流和增加死腔，引起低氧血症。胸膜腔引流往往不能立即改善通气/血流比值，胸膜腔引流后90分钟，通气/血流比值才会改善。因此，在引流胸膜腔气体前后，需吸氧治疗，以改善低氧血症。更重要的是，吸氧可以增加胸膜腔内气体的吸收，吸氧（鼻导管吸氧3Lmin或更高）条件下，可造成胸膜腔与周围组织毛细血管间气
18、压阶差，使胸膜腔气体吸收的速率增加34倍。一般肺压缩20%,不需抽气等外科治疗,胸膜腔内的气体可以按15-30毫升/日的速度吸收。五、胸腔穿刺L诊断性胸腔穿刺2、治疗性胸腔穿刺六、胸腔闭式引流1 .引流适应症2 .引流部位3 .引流体位4 .术前准备5 .操作步骤6 .引流管理7 .拔管指征8.拔管操作第四节血胸胸部穿透伤或非穿透伤均可引起胸壁和胸腔内任何器官受损出血，如与胸膜腔沟通，血液积聚在胸膜腔内称为血胸。大量血胸压迫肺脏，使纵隔移位产生与气胸相同的病理生理变化外，主要表现为内出血征象。一、血胸可以有以下来源L肺组织裂伤出血：因肺动脉压力较低（为主动脉的1/61/4）,出血量小，多可自行
19、停止。2、壁血管破裂出血：肋间血管或胸廓内血管出血来自体循环，压力较高，出血量多，且不易自止，常需手术止血；3、心脏大血管破裂出血：心脏、主动脉、肺动、静脉、腔静脉等破裂多为急性大出血，出现失血性休克，若不能及时抢救常可致死。4、膈肌损伤出血：膈肌损伤可造成较大的出血，若存在膈肌穿透伤合并腹腔脏器损伤，则血胸被胆汁或胃肠内容物相混而污染。二、临床表现临床表现取决于胸部损伤的严重程度、血量和速度。胸部损伤病人呈现休克者应首先考虑血胸的可能性,25%以上的血胸病人产生休克。胸部穿透伤患者，可见到有血液随呼吸运动自伤口涌出。小量血胸患者,其胸内积血少于500ml者可无症状。X线检查时可见肋膈角消失，
20、下肺野欠清晰。为了进一步确诊，可借助超声波探测定位，其结果与临床符合率可为96.3%o超声波定位，能提高血胸穿刺抽液的成功率。一般小量积血可自行吸收，不需特殊处理。中等量以上血胸，短期内胸腔内积血达IOOOmI以上时，多出现面色苍白、脉搏细速、烦躁不安、呼吸急促、血压逐步下降等低血容量性休克症状。有胸膜腔内积液的体征。X线检查可见伤侧胸膜腔内有大片积液阴影，纵隔向健侧移位。若胸膜腔穿刺抽出血液，可以确诊。治疗以早期闭式胸膜腔引流为宜。因胸腔穿刺不易排净积血，反复穿刺还可能导致感染。胸膜腔置管引流排净积血,有助于肺的扩张,并可观察是否有继续出血。判断胸膜腔内有无进行性出血，下列征象可供参考：临床
21、症状经治疗后未见明显好转甚至加重者；输血后血压不回升或升高后又迅速下降；胸腔引流血量每小时200mll连续3小时以上者；胸腔引流出的血液很快凝固，均说明有活动性出血。三、治疗少量血胸，病人可无明显的症状和体征。这些病人往往有时间经X线胸片检查后再作处理。立位胸片非常重要，含IOOOmI血胸的患者在卧位X线胸片上，可能见到轻微的弥漫性密度增高阴影，可误认为胸膜反应。某些情况下,少于300ml的血胸,即使在直立位X线胸片上也难以判断，胸部B型超声检查可帮助诊断。目前多主张早期安置胸腔闭式引流管。腋中线第六肋间放置胸管，连接水封瓶，20CmH2。负压持续吸引。使胸内积血尽快排出，肺及时膨胀,改善呼吸
22、循环功能。并可通过胸腔引流观察出血的动态变化。进行性出血血胸要在输血、补液、纠正低血容量休克的同时，及时开胸探查进行手术止血。如为胸壁血管破裂，可作缝扎止血。有时肺撕裂伤的出血创面大且组织脆弱，无法修补或缝合止血时，必须作肺部分切除术或肺叶切除术才能止血。血胸若未能早期获得有效治疗，积血在胸膜腔内发生凝固，称为凝固性血胸。小量凝血可自行吸收。但若胸膜腔内阴影超过肺野的下1/3,说明胸内积血量大，不可能自行吸收，久之血块机化，变成厚层纤维组织覆盖脏层和壁层胸膜，既压迫肺脏也限制胸廓活动。故对凝固性血胸治疗不能延误，应及时开胸取出血块，并放置胸腔引流。术后鼓励病人咳嗽和作深呼吸运动，促使肺扩张。第
23、五节创伤性窒息创伤性窒息是闭合性胸部伤中一种较为少见的综合病征,其发生率约占胸部伤的2%8%。常见的致伤原因有坑道塌方、房屋倒塌和车辆挤压等。当胸部和上腹部遭受强力挤压的瞬息间，伤者声门突然紧闭，气管及肺内空气不能外溢，两种因素同时作用的结果，引起胸内压骤然升高,压迫心脏及大静脉。由于上腔静脉系统缺乏静脉瓣,这一突然高压使右心血液逆流而引起静脉过度充盈和血液淤滞，并发广泛的毛细血管破裂和点状出血，甚至小静脉破裂出血。一临床表现与诊断：临床表现为头、颈、胸及上肢范围的皮下组织、口腔粘膜及眼结膜均有出血性淤点或淤斑，严重时皮肤和眼结膜呈紫红色并浮肿，故有人称之外伤性紫绢或挤压伤紫绢综合征。眼球深部
24、组织内有出血时可致眼球外凸，视网膜血管破裂时可致视力障碍甚至失明。颅内轻微的点状出血和脑水肿产生缺氧，可引起一过性意识障碍、头昏、头胀、烦燥不安，少数有四肢抽搐、肌张力增高和腱反射亢进等现象，瞳孔可扩大或缩小。若发生颅内血肿则引起偏瘫和昏迷。根据受伤史和特征性的临床表现，诊断并不困难，但应强调全面检查和处理。二治疗：对单纯创伤性窒息者仅需在严密观察下给予对症治疗,半卧位休息、保持呼吸道通畅、吸氧、适当止痛和镇静、以及应用抗菌素预防感染等。一般应限制静脉输液量和速度。对皮肤粘膜的出血点或淤血斑，无须特殊处理，23周可自行吸收消退。对于合并损伤应采取相应的急救和治疗措施，包括防治休克、血气脑的处理
25、、及时的开颅或剖腹手术等。创伤性窒息本身并不引起严重后果，其预后取决于胸内、颅脑及其他脏器损伤的严重程度。三、肺挫伤肺挫伤为常见的肺实质损伤，多为迅猛钝性伤所致，例如车祸、撞击、挤压和坠落等。发生率约占胸部钝性伤的30%75%,但常由于对其认识不足、检查技术不敏感或被其他胸部伤所掩盖而被忽视或漏诊。肺挫伤的发病机理仍不完全清楚，多数认为与肺爆震伤类似，系由于强烈的高压波作用所致。当强大的暴力作用于胸壁，使胸腔容积缩小,增高的胸内压力迫肺脏,引起肺实质出血及水肿;当外力消除，变形的胸廓弹回，在产生胸内负压的一瞬间又可导致原损伤区的附加损伤。主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤并有间质及肺泡内血液渗出
26、及间质性肺水肿，使肺实质含气减少而血管外含水量增加，通气和换气功能障碍,肺动脉压和肺循环阻力产增高。病理变化在伤后1224小时呈进行性发展。肺挫伤往往合并其他损伤，如胸壁骨折、连枷胸、血胸、气胸及心脏和心包损伤。由于肺挫伤的严重程度和范围大小不同，临床表现有很大的差异。轻者仅有胸痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰等，听诊有散在罗音。X线胸片上有斑片状阴影（常报告为创伤性湿肺）、12天即可完全吸收。血气可正常。有人称之为肺震荡。严重者则有明显呼吸困难、发绢、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。听诊有广泛罗音、呼吸音减弱至消失或管型呼吸音。动脉血气分析有低血氧症在胸片尚未能显示之前具有参考价值。X线胸片是诊
27、断肺挫伤的重要手段。其改变约70%病例在伤后1小时内出现，30%病例可延迟到伤后46小时,范围可由小的局限区域到一侧或双侧，程度可由斑点状浸润、弥漫性或局部斑点融合浸润、以致弥漫性单肺或双肺大片浸润或实变阴影。经治疗后一般在伤后23天开始吸收，完全吸收需23周以上。近年来通过系列CT检查,对肺挫伤提出新的病理观点，X线平片上所显示的挫伤表现在CT片上是肺实质裂伤和围绕裂伤周围的一片肺泡积血而无肺间质损伤。轻型肺挫伤无需特殊治疗。重型肺挫伤是引起胸部伤后急性呼吸衰竭的最常见因素，治疗在于维护呼吸和循环功能以及适当处理合并伤。连枷胸常有不同程度的肺挫伤，病理生理改变在很大程度上取决于肺挫伤,当出现
28、急性呼吸衰竭的先兆时即应及时给予机械通气治疗。目前已不像以往那样强调皮质激素的应用，对伴有低血容量休克者，仍要及时补充血容量，合理搭配晶体与胶体液比例，保持正常的胶体渗透压和总渗透压，以后则保持液体负平衡，每日量16001800毫升。第六节胸腹联合伤胸腹联合伤的概念目前已趋向一致，即穿透性或钝性伤所致创伤性膈肌破裂。若胸部和腹部同时损伤但不伴膈肌破裂则相互称为合并伤。膈肌破裂口较大时，腹内脏器可嵌入胸腔，形成创伤性膈疝。一.穿透性胸腹联合伤战时多见，约占胸部穿透伤的10%27%0正常呼吸时，左侧膈肌可达第5前肋水平，右侧膈肌可达第4前肋水平，做重力活动时膈顶可高达第3前肋水平。因此，任何第4肋
29、间以下的胸部火器伤或锐器伤均有可能造成胸腹联合伤。绝大多数病例的致伤物经胸部进入腹部，少数由腹部进入胸部(图5-17)。两则膈肌损伤的发生率大约相等，或左侧稍多于右侧。84%的膈肌破裂口小于2厘米,但常大于皮肤伤口。在胸部，常有肺损伤、胸壁血管损伤和肋骨骨折等，引起血胸或(和)气胸。在腹部，肝、脾和肾等实质性脏器损伤，造成出血，甚至引起休克，其中肝损伤占61%,左右侧穿透伤均可引起。胃肠等空腔脏器损伤，导致穿孔，内容出溢，造成腹腔或胸腔的急性炎症和感染。(1)凡在第四肋间平面以下的伤道都有可能造成胸腹联合伤(2)上腹部的各种伤道都可能造成胸腹联合伤穿透性胸腹联合伤的表现可分为4类：以胸部伤表现
30、为主，如胸痛、呼吸困难、血胸和气胸等，以腹部伤表现为主，内出血或腹膜炎的表现，同时有胸部伤和腹部伤的表现严重创伤性休克，胸腹部伤的表现均不突出。穿透伤的方向和出入口位置、或对盲管伤戴无菌手套以手指探查，对诊断很有帮助。X线检查可发现血胸、气胸、气腹或金属异物存留等。若胸腔内发现胃泡和肠襟影，则可提示有创伤性隔疝。诊断性腹腔或胸腔穿刺可抽出血液、气体或混有胃肠内容物的脓性液体。诊断时很容易漏诊胸部伤或腹部伤，尤其容易漏诊膈肌伤，约1/3病例的膈肌裂口是在术中发现。穿透性胸腹联合伤的治疗首先在于防治休克。一般均需手术治疗。通常胸部伤仅需行胸腔闭式引流术,故须行剖腹探查处理腹内脏器损伤，同时修补膈肌
31、破裂。若有进行性血胸或持续性大量漏气时，必须紧急开胸探查处理胸内脏器损伤，接着剖腹探查处理腹内脏器伤。尽量避免做胸腹联合切口。右侧胸腹联合伤伴肝破裂时，以经胸切口和扩大膈肌裂口修复较为容易。治疗中注意补充血容量和水与电介质平衡。纠正酸中毒。手术死亡率约19%o二、闭合性膈肌破裂平时多见约占严重胸部伤的4%7%,占严重腹部伤的22%。大多数为交通事故伤引起，其次是高处坠落、塌方或挤压等。与穿透伤不同，钝性伤引起的膈肌破裂是间接损伤，发生机制不完全清楚,有人认为是下胸部受挤压而变形、扭曲，形成对膈肌的局部牵扯和剪力，使之破裂或沿止点处撕脱。大多数人认为是胸腹腔压力差机制：平静呼吸时胸腔内为负压，腹
32、腔内为正压，压差约720厘米水柱，深吸气时可达100厘米水柱以上。当强大的钝性暴力作用于胸腹部，使二者间压差骤增，腹腔内压力向上冲动，作用于膈肌薄弱部位而引起破裂。这一机制容易解释约1/3的病人没有胸廓骨折，以及右侧膈肌因有肝、肾起缓冲作用而发生破裂机会远少于左侧。膈肌破裂绝大多数为左侧，少数为右侧或双侧。破裂口大多在10厘米以上，呈放射形，也可呈横形破入心包腔，称为膈肌心包破裂。少数为膈肌附着处的撕脱。伴随隔肌破裂而进入胸腔的脏器以胃为最多见，依次为脾、结肠、网膜、小肠和肝脏等。由于破裂膈肌的运动功能丧失、肺受压萎陷和纵隔移位，可引起严重呼吸和循环功能障碍，甚至呼吸衰竭和休克。进入胸腔的胃或
33、肠管遭受膈肌破口的压迫，可出现胃肠梗阻症状，甚至发生绞窄。并发胃肠破裂时可引起胸腹腔感染。查体时可发现一侧胸廓膨隆、活动受限、叩之浊音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失或可听到肠鸣音，而腹部常明显凹陷，有时肠鸣音亢进。X线胸片上显示一侧膈肌升高，膈顶轮廓消失，膈上出现肠管阴影或液平面,或有一蕈状阴影突入右侧胸腔,纵隔向健侧移位。对仍不能确诊的病人，由鼻腔下胃管后胸透或拍片，可见胃管出现于胸腔内，经胃管注入造影剂（碘剂），更能证实诊断。怀疑右侧膈肌破裂时可注入人工气腹200300毫升,立位拍片若见气体未在腹腔而在胸腔则可确诊。闭合性膈肌破裂大多有合并伤，最多者为肋骨骨折和其他部位骨折,其次为脾或肝破裂、胃肠破裂,以及颅脑损伤等。膈肌破裂必须手术治疗。若不怀疑有腹腔内脏器破裂，则经胸切口，显露佳，且探查发现有脾或肾等破裂时，亦可经膈肌裂口予以修复或切除。若确诊有腹内脏器破裂时，则经腹切口，迅速修复和还纳腹内脏器，修补膈肌，多数不需要再开胸而只需行闭式引流术。由于膈肌破裂的临床表现复杂，常不典型且合并伤多，约有1/31/2病例是在开胸或开腹探查手术中才发现。因此,医生应对其提高警惕，术中注意探查。膈肌破裂的总死亡率为18%26%,其中半数死于合并伤。手术死亡率为10.5%o
