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1、第三章小儿神经心理发育与心理护理学习目标1 .了解小儿神经心理发育的评价。2 .理解小儿感知、运动、语言的发育。3 .理解小儿不同时期的心理卫生特点以及心理护理。4 .掌握常见小儿心理行为问题及其如何干预。第一节小儿神经心理发育小儿神经系统发育最早，而心理的发育是建立在神经系统发育的基础之上。神经心理发育包括感知、运动、语言、情感、思维、判断、意志和性格等方面，以神经系统的发育和成熟为物质基础。(-)感知、运动、语言的发育1 .感知的发育感知是通过感觉器官从环境中选择性地取得信息的能力。(1)视感知发育：新生儿已有视觉感应功能，可短暂注视1520cm内的物体，瞳孔有对光反应。新生儿期后视感知发
2、育迅速，1个月后可凝视光源，开始有头眼协调；34个月时喜看自己的手，头眼协调较好；67个月时目光可随上下移动的物体垂直方向转动；89个月时开始出现视深度感觉，能看到小物体；18个月时已能区别各种形状；2岁时可区别垂直线与横线；5岁时可区别各种颜色：6岁时视深度已充分发育。(2)听感知发育：出生时鼓室无空气，听力差；生后37日听觉良好；34个月时头可转向声源，听到悦耳声时会微笑：79个月时能确定声源，区别语言的意义；1316个月时可寻找不同响度的声源；4岁时听觉发育完善。(3)味觉和嗅觉发育：！味觉：出生时味觉发育已很完善；45个月时对食物味道的微小改变已很敏感；嗅觉：出生时嗅觉已基本发育成熟：
3、34个月时能区别愉快与不愉快的气味：78个月开始对芳香气味有反应。(4)皮肤感觉的发育：皮肤感觉包括触觉、痛觉和温度觉等。新生儿眼、口周、手掌、足底等部位的触觉已很灵敏，而前臂、大腿、躯干则较迟钝。新生儿已有痛觉，但较迟钝，第2个月起逐渐改善。出生时温度觉就很灵敏。2 .运动的发育小儿运动发育的规律有自上而下、由近到远、不协调到协调、先正向动作后反向动作。运动发育与脑的形态、功能发育部位、神经纤维髓鞘化的时间与程度有关，可分为大运动(包括平衡)和细运动两大类。(1)平衡与大运动：！抬头：新生儿俯卧时能抬头12s；3个月时抬头较稳；4个月时抬头很稳；“坐：6个月时能独坐；8个月时能坐稳：#翻身、
4、爬：7个月时能从仰卧位至俯卧位交替进行；8-9个月可向前爬；$站、走、跳：11个月时可独自站立片刻；15个月可独自走稳；18个月时可跑步和倒退行走，24个月时可双足并跳；30个月时会独足跳。(2)细动作：新生儿两手紧握拳；34个月时握持反射消失；67个月时出现换手与捏、敲等探索性动作：910个月时可用拇、食指拾物，喜撕纸：1215个月时会用匙，乱涂画：18个月时能叠23块方积木；2岁时可叠67块方积木，会翻书。3 .语言的发育语言的发育经过发音、理解和表达3个阶段。新生儿已会哭叫，以后咿呀发音，6月龄时能听懂自己的名字，12月龄时能说简单的单词，3岁时可组成短句，4岁时会讲简单的故事。再认：以
5、前感知的事物在眼前重现时能认识。重现:以前感知的事物虽不 在眼前出现，但可在 脑中出现。(二)心理活动的发展1 .注意的发展婴儿期以无意注意为主，随着年龄的增长逐渐出现有意注意。56岁后儿童能较好地控制自己的注意力。2 .记忆的发展记忆可分为感觉、短暂记忆和长久记忆3个不同的系统；长久记忆又分为再认和重现两种，1岁以内婴儿只有再认而无重现，随年龄的增长，重现能力亦增强。幼年儿童随着年龄的增加，理解、语言、思维能力逐渐加强，有意识的逻辑记忆开始逐渐发展。3 .思维的发展思维是人类智力活动的核心，是认识的高级阶段。思维分为具体的形象思维和抽象的逻辑思维两种。1岁以后开始产生思维，但3岁以前只有最初
6、级的形象思维；3岁以后开始有了初步抽象概括性思维；6-11岁以后逐渐学会综合分析、分类比较等抽象思维方法，具有进一步独立思考的能力。4 .想像的发展新生儿无想像能力；12岁儿童仅有想像的萌芽，学龄前期儿童仍以无意想像为主，有意想像和创造性想像到学龄期才迅速发展。5 .意志的发展出生时没有意志，随着语言、思维的发展，婴幼儿开始有意志的萌芽。随着年龄的增长，意志逐步形成和发展。6 .情绪、情感的发展新生儿因生后不易适应宫外环境，较多处于消极情绪中，表现为不安、啼哭。婴幼儿情绪表现特点为时间短暂，反应强烈，容易变化，外显而真实，易冲动和反应不一致。随年龄的增长和与人交往的增加，情感逐渐稳定，产生信任
7、感、安全感、同情感、友谊感、荣誉感等。7 .性格和个性的发展婴儿期由于一切生理需要均依赖成人，逐渐建立对亲人的依赖性和信任感。幼儿期已能独立行走，说出自己的需要，故有一定自主感，但又未脱离对亲人的依赖，常出现违拗言行与依赖行为相交替现象。学龄前期小儿生活基本能自理，主动性增强。学龄期开始正规学习，此期顺利发展的结果应是学会与他人竞争，也学会合作，同时学会守规则。青春期体格生长和性发育开始成熟，社交增多，心理适应能力增强，但容易波动。在感情、伙伴、职业选择、道德评价和人生观等问题上处理不当时易发生性格变化。第二节小儿神经心理发育的评价小儿神经心理发育的水平表现在感知、运动、语言和心理过程等各种能
8、力及性格方面，对这些能力和特征的检查称为心理测试。心理测试即是用较精确的、量化的检测方法研究小儿的神经心理发育。心理测试仅能判断障碍的程度，没有诊断疾病的意义。(一)能力测验1 .筛查测验(1)丹佛发育筛查测验(DDST)：DDST主要用于6岁以下儿童发育筛查，实际应用时对4.5岁的儿童较为适用；共103个项目，分个人一社会、细运动与适应性行为、语言和大运动4个能区。(2)绘人测试：适用于59.5岁儿童。要求小儿依据自己的想像绘一全身人像，以身体部位、各部比例和表达方式计分。(3)图片词汇测试(PPVT)：适用于49岁儿童的一般智能筛查。测试儿童听觉、视觉、知识、推理、综合分析、语言词汇、注意
9、力、记忆力等。PPVT的工具是120张图片，每张有黑白线条画4幅，测试者说一个词汇，要求儿童指出其中相应的一幅画。2 .诊断测验(1) GeSeIl发育量表：适用于4周至3岁的婴幼儿。从大运动、细动作、个人-社会、语言和适应性行为5个方面测试，以发育商(DQ)表示。(2) BayIey婴儿发育量表：适用于230个月婴幼儿。包括精神发育量表、运动量表和婴儿行为记录。(3) StandfordBinet智能量表：适用218岁儿童。内容包括幼儿的具体智能(感知、认知、记忆)和年长儿的抽象智能(思维、逻辑、数量、词汇)，评价儿童学习能力和对智能迟滞者进行诊断及程度分类。以智商(IQ)表示。(4) We
10、ChSler学前及初小儿童智能量表(WPPSI)：适用于46.5岁儿童。通过编制一整套不同测试题，分别衡量不同性质的能力，将得分综合后可提示儿童的全面智力才能，获得儿童多方面能力的信息，客观地反映学龄前儿童的智能水平。(5)中国韦氏儿童智力量表(C-WISC)：适用于6岁半至16岁儿童。这两个量表主要目的是测查儿童的一般智力水平、言语和操作智力水平，以及各种具体能力如知识、计算、记忆、抽象思维等。这套量表是智力评估和智力低下儿童诊断的主要方法。(二)适应性行为测试智力低下的诊断与分级必须结合适应性行为评定结果。国内现多采用日本S-M社会生活能力检查，即婴儿一初中学生社会生活能力量表。此量表适用
11、于6个月15岁儿童社会生活能力的评定。各年龄阶段都包括6种行为能力：！独立生活能力；运动能力；#作业；$交往；参加集体活动；&自我管理。此量表可用于临床智力低下的诊断，也可用于儿童社会生活能力的筛查。第三节小儿心理卫生与心理护理现代健康的新概念是除身体健康外，还必须包括心理健康和良好的社会适应能力。身体健康与心理健康之间密切相关，相互影响，组成一个整体。儿童心理卫生的总目标是按照儿童心理的发展规律和不同年龄阶段的心理特征，在禀赋的气质基础上，尤其在家庭和社会的影响下，通过教育、训练以及医疗预防措施来培养身心健康的儿童，全面提高人口素质。r婴儿期此期主要的心理社会问题是信任对不信任。新生儿就表现
12、出一定的适应性知觉能力，在与周围人亲近时开始建立相互关系。母亲将孩子抱在怀里哺乳，肌肤的紧密接触、爱抚的动作、亲切的语言和无微不至的照管，使孩子感到满足和有安全感，从而产生信任感并建立依恋关系，逐渐发展成为孩子对周围世界的热爱。父亲在婴儿心理健康发展中也是不可缺少的。一个父母双全、和睦幸福、充满爱心、又善于给孩子恰当和足够刺激的家庭环境是婴儿正常心理发育的必要条件。此外，彩色的玩具、动听的音乐、和谐的环境、舒适的衣裤等都是促进小儿心理发育的重要因素。相反，若经常经受痛苦、危险和无人爱抚，就会产生不信任感，并将影响以后的心理发展。2”幼儿期此期主要的心理社会问题是自主对羞怯或怀疑。幼儿随着运动功
13、能的发育开始探索外部世界，逐渐明确独立与依赖之间的不同，并开始觉察到自己的行为会对周围的人和环境产生影响，从而形成独立自主感。此阶段若父母不允许他们做自己想做的事，或对其独立行为缺乏耐心，进行嘲笑、否定和斥责将会使小儿产生羞愧和疑虑。因此，家长、老师要掌握幼儿心理发展的特点，实施正确的教育方法。以温和、适当的方式约束小儿，对合理的自主行为给予支持和鼓励，避免过分干预。帮助他们学会遵守社会规则。此期顺利发展的结果是自我控制能力和自信心的增强。3学龄前期此期主要的心理社会问题是主动对内疚或罪恶感。小儿随着活动范围的扩大，他们开始主动探索周围的世界，并能以现实的态度评价个人行为。此期的心理社会发展取
14、决于父母、教师对小儿自创活动的反应。如果小儿得到更多的自由和机会去创造和实践，以及父母对其提出的问题予以耐心解答，自主感就可以得到增强。相反，如果成人总是指责孩子的行为，禁止他们的一些离奇想法或游戏活动，或要求其完成力不能及的任务，就会使儿童产生内疚感。学龄前期是个性开始形成的时期，此期可塑性较大，家长和幼儿园教师必须抓紧时间给予正确的引导和训练，培养优良的品性。4 .学龄期此期主要的心理社会问题是勤奋对自卑。学龄期是成长过程的一个决定性阶段。对学习文化知识和各种技能产生强烈的兴趣，并且追求将事情做得完美。如果在孩子完成任务或活动时给予奖励和表扬，其勤奋感就会增长。反之，孩子的努力得不到肯定、
15、不被赞赏，或在课堂、操场上因失败而受到嘲笑和伤害，都会导致自卑感的产生。故应培养孩子正确的学习动机，养成自觉学习的习惯。培养独立生活和自我控制能力，逐步树立正确的人生观。要与孩子经常沟通，有针对性地加以引导，使他们身心得到健康成长。5 .青春期此期主要的心理社会问题是角色认同对角色混淆。青春期的青少年关注自我，探究自我。更加关注他人对自己的看法，并与自我概念相比较，一方面适应必须承担的社会角色，另一方面又想扮演自己喜欢的新潮形象。因此，他们为追求个人价值观和社会观念的统一而困惑。青春期的发展任务是建立一种自我认同感，如无法解决上述冲突，就会导致角色混淆。故学校应及时开展心理咨询，缓解心理压力，
16、强化自我控制和增强信心；同时开展生活技能教育，特别是心理健康教育，通过对生活技能的有效获取和应用影响学生对自己和他人的感知，使其认识到自我价值，建立自信和自尊。通过提高心理素质来预防心理卫生问题。第四节常见小儿心理行为异常及其干预随着社会和医学科学的进步，儿童躯体性疾病发病率逐年降低，一些威胁小儿生命和健康的传染病、地方病以及营养不良得到有效的控制。但是，随着工业化和城市化的进展，人口向城市集中，造成住房、交通、就业、儿童入托入学等困难，人们的传统观念与新观念的冲突，生活方式的改变和生活节奏加快以及竞争加剧等一系列变化给人群中最为脆弱的群体一小儿的生长发育带来问题。因此，儿童青少年心理健康问题
17、显得日益突出。在我国，自20世纪80年代以来，儿童、青少年心理卫生工作开始受到普遍重视，1990年湖南省调查表明，该省416岁儿童少年精神障碍种类达38种，总患病率为14.89%,其中城市为14.18%,农村为16.13%,男性为18.49%,女性为10.8%。同期国内对22个城市416岁儿童少年进行调查，发现行为问题检出率高达12.97%.儿童心理卫生问题相当普遍，而他们大多都没有得到及时的相应的心理卫生服务。这些情况表明，我国儿童心理卫生工作面临着非常艰巨的任务。为提高国民的健康水平和生活质量，提高中华民族的整体素质，就必须加强和重视儿童少年心理卫生问题的研究。一、小儿行为问题22小儿行为
18、问题有：生物功能行为问题;运动行为问题： 社会行为问题： 性格行为问题： 语言问题。小儿行为问题一般可分为：！生物功能行为问题，如遗尿、遗便、多梦、睡眠不安、夜惊、食欲不佳、过分挑剔饮食等：”运动行为问题，如咬指甲、磨牙、吸吮手指、咬或吸衣物、挖鼻孔、咬或吸唇、活动过多和儿童擦腿综合征等；#社会行为问题，如破坏、偷窃、说谎、攻击等；$性格行为问题，如惊恐、害羞、忧郁、社交退缩、交往不良、违拗、易激动、胆怯、过分依赖、要求注意、过分敏感、嫉妒、发脾气和屏气发作等；语言问题，如口吃等。男孩的行为问题常多于女孩，男孩多表现运动与社会行为问题；女孩多表现性格行为问题。儿童行为问题的发生与父母对子女的期
19、望、管教方式、父母的文化程度、学习环境等显著相关。多数儿童的行为问题可在发育过程中自行消失。1 .屏气发作为呼吸运动暂停的一种异常行为，多发于6-18个月婴幼儿，5岁前会逐渐自然消失。通常在情绪急剧变化时（如发怒、恐惧、剧痛、剧烈叫喊）时出现。常有换气过度，使呼吸中枢受抑制，哭喊时屏气，脑血管扩张，脑缺氧可有昏厥、意识丧失、口唇发结，躯干、四肢挺直甚至抽动，持续0.51min后呼吸恢复，症状缓解，口唇返红，全身肌肉松弛而入睡，一日可发作数次。这种婴儿性格多暴躁、任性、好发脾气。应加强家庭教养，遇矛盾冲突时应耐心解释，避免粗暴打骂，尽量不让孩子发脾气、哭闹。2 .吮拇指癖、咬指甲癖34个月后的婴
20、儿生理上有吮吸要求，常自吮手指尤其是拇指以安定自己。这种行为常发生在饥饿时和睡前，随年龄增长而消失。但有时小儿因心理上得不到满足而精神紧张、恐惧、焦急，孤独时便吮指自娱，渐成习惯。长期吮手指可影响牙齿、牙龈及下颌发育，致下颌前突、齿列不齐，妨碍咀嚼。咬指甲癖的形成过程与吮拇指癖相似，也系情绪紧张、感情需求得不到满足而产生的坏习惯，多见于学龄前期和学龄期儿童。对这类孩子要多加爱护和关心，消除其抑郁孤独心理。当其吮拇指或咬指甲时将注意力分散到其他事物上，鼓励小儿建立改正不良习惯的信心，切勿打骂讽刺，以免产生自卑心理。3 .遗尿症正常小儿在23岁时已能控制排尿，如在5岁后仍发生不随意排尿即为遗尿症，
21、大多数发生在夜间熟睡时，称夜间遗尿症。遗尿症可分为原发性和继发性两类：原发性遗尿症较多见，多半有家族史，男多于女(23:1),无器质性病变，多因控制排尿的能力迟滞所致；继发性遗尿症大多由于全身性或泌尿系疾病引起，在处理原发疾病后症状即可消失。原发性遗尿发生在夜间为多，健康状况欠佳、疲倦、过度兴奋紧张、情绪波动等都可使症状加重，有时会自动减轻或消失，亦可复发。约50%患儿可于34年内发作次数逐渐减少而自愈，也有部分患儿持续遗尿直至青春期或成人，往往造成严重心理负担，影响正常生活与学习。对遗尿症患儿必须首先除外全身或局部疾病，详细询问病史，如有无尿急、尿频、尿痛等泌尿系感染症状，家庭、学校、社会环
22、境情况。另外，全身和会阴部检查也很重要。原发性遗尿症的治疗首先要取得家长和患儿的合作，建立信心，指导家长给患儿合理安排生活和坚持排尿训练，绝对不能在小儿发生遗尿时货骂、讽刺、处罚等，否则会加重患儿心理负担。午后应适当控制饮水量，以延长排尿间隔；睡前排尿，避免过度兴奋，睡熟后父母按时唤醒小儿排尿，亦可采用警报器协助训练。必要时药物治疗，常用去氨加压素，以减少泌尿量。4 .儿童擦腿综合征是儿童通过擦腿引起兴奋的一种行为障碍。在儿童中并不少见，女孩与幼儿更多见。儿童智力正常，多发生在入睡前、醒后或玩耍时。发作时神志清醒，女孩喜坐硬物，手按腿或下腹部，双下肢伸直交又夹紧，手握拳或抓住东西使劲；男孩多表
23、现伏卧在床上、来回踏，或与女孩类似表现。女孩发作后外阴充血，分泌物增多或阴唇色素加重；男孩阴茎勃起，尿道口稍充血，有轻度水肿。虽然该病病因不明，治疗亦不统一，但使患儿生活轻松愉快，解除心理压力，鼓励其参与各种游戏活动等心理行为治疗是公认的必要措施。发作时以有趣事物分散儿童的注意力、睡前让儿童疲倦以很快入睡、醒后立即起床等均可减少发作机会。从小注意儿童的会阴清洁，除每日清洗外，婴幼儿白天玩耍时也应使用尿布或纸尿裤，尽早穿封裆裤保护会阴皮肤，避免感染。此习惯动作多随年龄增长而自行缓解。二、注意力缺陷多动症注意力缺陷多动症（attentiondeficithyperactivitydisorder,
24、ADHD）以多动、注意力不集中、任性、易冲动等表现为特征。14岁以下儿童的患病率为7%9%,半数患儿4岁起病，男女患病之比为46:1。1/3以上患儿伴有学习困难和心理异常。（概述本病病因尚不完全清楚，一般认为轻微脑损害是重要因素。另外，可能与遗传因素、环境因素、微量元素缺乏、食品添加剂中毒、铅中毒、脑葡萄糖代谢或神经递质代谢改变有关。护理评估】（一）健康史24询问该患儿是否有过轻微脑损伤，并且询问父母亲儿童时期有否多动，兄弟姐妹有否多动，是否有微量元素缺乏、食品添加剂中毒、铅中毒等；同时评估父母婚姻状况是否不和谐、离异；评估家庭经济条件、父母教育方法等。（二）身体状况多动症的主要表现：多动；注
25、意力障碍；冲动性；学习困难：行为问题和适应困难；神经系统体征。1 .多动大多数儿童从小就兴奋多动，这是最引人注意的症状。患儿过分地不安宁，如过分地来回奔跑，在教室常常离开座位，常干扰别人：说话过多，参与危险活动、坐立不安、动手动脚、行为常具破坏性，易受外来影响而激动。2 .注意力障碍注意力障碍一直被公认是本病最主要的表现之一。患儿注意力不集中，上课不能专心听讲，易受环境干扰。3 .冲动性多动儿童由于克制力差，常对一些不愉快的小事做出过分的反应，常大哭吵闹，在冲动下做出一些危险举动及破坏伤人行为。情绪不稳，脾气暴躁，想要什么，就得立即得到什么，不计后果。因此，人际关系差。4 .学习困难多动症患儿
26、虽然智力基本正常，但由于注意力缺陷、活动过度等症状，常常导致学习困难。5 .行为问题和适应困难患儿常伴有各种各样的行为问题，如说谎、逃学、吸烟、好斗、偷窃、惹是生非、欺辱弱小。由于行为不良，学习成绩差，因此朋友较少，生活适应能力差。6 .神经系统体征！快速轮替动作不协调；共济运动失调；#连带运动时，对侧肢体出现类似动作；$反射轻度亢进或不对称：肌张力轻度增高或不对称；&动作笨拙，不能作精细动作；皮肤两点辨别觉差：（语音缺陷、吐字不清、口吃等：）眼球震颤或斜视。这些体征仅作参考，无特异性诊断意义。（三）心理、社会状况由于本病与围生期脑损伤、遗传因素、环境因素等有关，故应注意评估家长对本病的预后了
27、解程度，有无焦虑、恐惧心理。治疗要点】25本病治疗包括心理治疗、教育咨询及药物治疗。药物首选哌醋甲酯（利他林），剂量0.308mg（kgd）,每天早晨上课前半小时服用一次，23天无效可逐渐增加剂量，至症状明显控制为止，如服药一个月无效者停药。晚上不服药，周末和假期停服。6岁以下儿童尽量不用药。主要护理措施:认知行为训练; 疏泄疗法： 躯体训练； 指导用药； 健康教育。常见护理诊断/合作性问题】1 .思维过程改变与神经发育延迟或受损、遗传等因素有关。2 .应付能力失调与自我控制能力下降有关。3 .焦虑（家长）与学习成绩不良及破坏行为有关。护理措施】1 .认知行为训练家长、教师、医务人员应密切配合
28、，针对患儿注意力缺陷，上课和写作业时间应较正常儿短，减轻学业负担，多表扬，少批评。纠正患儿的多动、冲动行为，提高其学习技能和社会交往能力。2 .疏泄疗法让患儿将对人对事的不满和意见都讲出来，然后与大人一起分析，正确的加以肯定，错误的加以纠正，使患儿心情舒畅，能同大人融洽相处和相互合作。针对其好动的特点，平时应多让其参加体育活动，使过剩的精力得到疏泄。3 .躯体训练开展一些促进前庭区和运动感觉系统功能的训练，如跳跃、走平衡、拍球、跑步等项目。教育患儿学会如何控制冲动和攻击行为，提高自我控制能力。4 .指导用药密切观察疗效及副作用，并向家长解释用药的方法、疗程及注意事项。用药时应注意下午、晚上不用药，避免影响睡眠。5 .健康教育为患儿家长和幼儿园教师提供咨询、指导，如与患儿和睦相处、奖赏分明、强化好的行为、有意忽视不良行为等.练习与思考男孩，4岁，经常难以静坐，说话多，不能安静玩耍，干扰他人活动，无精神发育迟滞、情绪障碍。1 .能力测验筛查法包括下列哪几项（A型题）A.丹佛发育筛查法B.BayIey婴儿发育量表C.GeSeII发育量表D.绘人测试E.图片词汇测试2 .判断此患儿属于哪种类型的心理行为异常（A型题）A.运动行为问题B.生物功能行为问题C.社会行为问题D.性格行为问题26E.语言问题3 .该患儿应采取哪些护理措施？
