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1、神经系统疾病常见症状体征的护理一.意识障碍(一)概述意识是指机体对自身和周围环境的刺激所做出应答反应的能力。意识的内容为高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。意识障碍(SorderSofConSCioUSneSS)是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。任何病因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活系统等部位的损害或功能抑制，均可出现意识障碍。临床上通过病人的言语反应、对针刺的痛觉反应、瞳孔光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度。1 .以觉醒度改变为主的意识障碍，包括嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。2 .以意识内容改变为主的意识障碍，包括意识模糊
2、和谣妄状态。急性澹妄状态常见于高热或中毒；慢性澹妄状态多见于慢性乙醇中毒。3 .特殊类型的意识障碍(1)去皮层综合征：病人对外界刺激无反应，无自发性言语及有目的动作，能无意识地睁眼闭眼或吞咽动作，瞳孔光反射和角膜反射存在。见于缺氧性脑病、大脑皮质损害较广泛的脑卒中和脑外伤。去皮层强直时呈卜肢屈曲,下肢伸直姿势,去大脑强直则为四肢均伸直。(2)无动性缄默症：又称睁眼昏迷。为脑干卜部和丘脑的网状激活系统损害所致，而大脑半球及其传导通路无损害。病人可以注视检查者和周围的人，貌似觉醒，但缄默不语，不能活动。四肢肌张力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，无病理征。对任何刺激无意识反应，睡眠觉醒周期存在
3、。4 .脑死亡指全脑(包括大脑、小脑和脑干)功能的不可逆丧失。表现为意识丧失、呼吸停止、脑干和脑神经反射全部消失，但脊髓反射可以存在。(二)护理5 .护理评估Q)病史：详细了解病人的发病方式及过程；既往健康状况如有无高血压、心脏病、内分泌及代谢疾病病史，有无受凉、感染、外伤或急性中毒，有无癫痫病史；评估病人的家庭背景、家属的精神状态、心理承受能力、对病人的关心程度及对预后的期望。身体评估1)了解有无意识障碍及其类型：观察病人的自发活动和身体姿势，是否有牵扯衣服、自发咀嚼、眨眼或打哈欠，是否有对外界的注视或视觉追随，是否自发改变姿势。2)判断意识障碍的程度:通过言语、针刺及压迫眶上神经等刺激,检
4、查病人能否回答问题，有无睁眼动作和肢体反应情况。为了较椎确地评价意识障碍的程度国际通用Glasgow昏迷评定量表(表10-2)o最高得分为15分，最低得分为3分，分数越低病情越重。通常在8分以上恢复机会较大，？分以下预后较差，3-5分并伴有脑干反射消失的病人有潜在死亡的危险。3)全身情况评估：检查瞳孔是否等大等圆，光反射是否灵敏；观察生命体征变化，尤其注意有无呼吸节律与频率的改变；评估有无肢体瘫痪、头颅外伤；耳、鼻、结膜有无出血或渗液；皮肤有无破损、发组、出血、水肿、多汗；脑膜刺激征是否阳性。(3)实验室及其他检查：EEG是否提示脑功能受损,血液生化检查血糖、血脂、电解及血常规是否正常，头部C
5、Tx磁共振检查有无异常发现。6 .常用护理诊断/问题急性意识障碍与脑组织受损、功能障碍有关。7 .目标(1)病人意识障碍无加重或意识清楚。(2)不发生长期卧床引起的各种并发症。8 .护理措施及依据急性意识障碍(1)日常生活护理：卧气垫床或按摩床，保持床单整洁、干燥，减少皮肤的机械性刺激激，定时给予翻身、拍背，按摩骨突受压处，预防压疮；做好大小便的护理，保持外阴皮肤清洁,预防尿路感染；注意口腔卫生，不能自口进食者应每天口腔护理23次，防止口腔感染；谣妄躁动者加床栏，必要时作适当的约束，防止坠床和自伤、伤人；慎用热水袋防止烫伤。(2)饮食护理：给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分；遵医嘱鼻饲流
6、质者应定时喂食，保证足够的营养供给；喂食前后抬高床头防止食物反流。；(3)保持呼吸道通畅：平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下活动性义齿，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。(4)病情监测：严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及吐物的性状与量，准确记录出入水量，预防消化道出血和脑疝发生。9 .评价Q)病人意识障碍程度减轻或意识清楚。(2)生活需要得到满足，未出现压疮、感染及营养失调。二、运动障碍(一)概述运动障碍可分为瘫痪、僵硬、不随意运动及共济失调等。10 .瘫痪肢体因肌力下降而出现运动障碍称为瘫痪。按病变部位可分为上运动神经元性瘫痪及下运动神经
7、元性瘫痪;不伴肌张力增高者称弛缓性瘫痪(又称软瘫、周围性瘫痪)，伴有肌张力增高者称痉挛性瘫痪(又称硬瘫、中枢性瘫痪)；肌力完全丧失而不能运动者为：完全性瘫痪，而保存部分运动者为不完全性瘫痪；按临床表现可分为偏瘫、交叉性瘫痪、四肢瘫、截瘫、单瘫、局限性瘫痪等。(1)上运动神经元性瘫痪和下运动神经元性瘫痪：运动系统由两级运动神经元所组成。第一级运动神经元位于大脑皮质中央前回，第二级运动神经元位于脑干脑神经核和脊髓前角o第一级和第二级运动神经元的联系纤维被称为锥体束（包括皮质延髓束和皮质脊髓束）。凡是二级运动神经元以上部位的传导束或一级运动神经元病变所引起的瘫痪称为上运动神经元性瘫痪;第二级运动神经
8、元和该神经元发出的神经纤维病变所引起的瘫痪称为下运动神经元性瘫痪。（2）瘫痪的类型；1）局限性瘫痪：为某一神经根支配区或某些肌群无力。如单神经病变、局限性肌病、肌炎等所致的肌肉无力。：2）单瘫：单个肢体的运动不能或运动无力，多为一个上肢或一个下肢。病变部位在大脑半球、脊髓前角细胞、周围神经或肌肉等。；3）偏瘫：一侧面部和肢体瘫痪，常伴有瘫痪侧肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性等体征,多见于一侧大脑半球病变,如内囊出血、大脑半球肿瘤、脑梗死等。4）交叉性瘫痪：指病变侧脑神经麻痹和对侧肢体瘫痪。中脑病变时表现病灶侧动眼神经麻痹，对侧肢体瘫痪；脑桥病变时表现病灶侧展神经、画神经麻痹和对侧肢体瘫痪；延
9、脑病变时表现病灶侧舌下神经麻痹和对侧肢体瘫痪。此种交叉性瘫痪常见于脑子肿瘤、炎症和血管性病变。5）截瘫:双下肢瘫痪称截瘫，多见于脊髓胸腰段的炎症、外伤、肿瘤等引起的脊髓横贯性损害。6）四肢瘫痪：四肢不能运动或肌力减退。见于高颈段脊髓病变（如外伤、肿瘤、炎症等）和周围神经病变（如吉兰一巴雷综合征）。11 僵硬指肌张力增高所引起的肌肉僵硬、活动受限或不能活动的一组综合征。由中枢神经、周围神经、肌肉及神经肌肉接头的病变所引起，临床上包括痉挛、僵直、强直等几种不同的表现。（1）痉挛：痉挛主要为肌张力增高的表现。上运动神经元性肌张力增高是由脑和脊髓等病变引起肌肉的僵硬，受损肢体以上肢的屈肌及下肢的伸肌张
10、力增高更明显。(2)僵直：指某些神经末梢、神经肌肉接头病变所引起的躯干、肢体等肌肉的僵直。见于破伤风、僵人综合征等。(3)强直：指骨骼肌随意运动的起动困难、僵硬。临床表现为握手时不易松开，起步时第一步迈不开，坐下后突然起立时站不起来。临床上见于先天性肌强直、强直性肌病等。12 .不随意运动由锥体外系统病变引起的不随意志控制的无规律、五目的的面、舌、肢体、躯干等骨骼肌的不自主活动。临床上可分为震颤、舞蹈、手足徐动、扭转痉挛、投掷动作等。所有不随意运动的症状随睡眠而消失。Q)震颤：指头或手不自主的摆动或抖动。临床上分为静止性震颤和动作性震颤。前者在安静时症状明显,运动时减轻，多伴有肌张力增高，见于
11、帕金森病；后者在安静时症状轻微，动作时症状加重，如功能性震颤、小脑病变所致震颤等；老年人可出现摇头、手抖等症状，若无肌张力增高和动作缓慢等多为老年性震颤。(2)舞蹈样运动：指面、舌、肢体、躯干等骨骼肌的不自主活动。表现为弄眉、挤眼、吐舌、撅嘴、肢体舞动与扭曲、步行时跌撞等无规律的躯干扭曲等症状，多伴肌张力降低。见于风湿性舞蹈病和遗传性舞蹈病等。(3)手足徐动：指肌张力忽高忽低的肢体、手指缓慢交替进行的屈曲动作，如腕过屈时手指过伸，前臂倾向旋前，缓慢交替为手指屈曲。拇指多屈至其他手指之上，特别是手指逐相继地屈曲，故亦称为指划动作。见于新生儿窒息、核黄疸、肝豆状核变性等。(4)扭转痉挛：为变形性肌
12、张力障碍，其特点同手足徐动症，但系围绕躯干或肢体长轴的缓慢旋转性不自主运动；痉挛性斜颈为单纯头颈部的扭转。本症可为原发性的遗传病，肝豆状核变性亦可出现扭转痉挛的症状。(5)投掷运动：指一侧肢体猛烈的投掷样不自主动作，肢体近端重，故运动幅度大，力量强，系丘脑底核损害所致，纹状体至丘脑底核传导径路的病变也可发生，如脑梗死或小量出血。13 共济失调指由本体感觉、前庭迷路、小脑系统损害所引起的机体维持平衡和协调不良所产生的临床综合征。根据病变部位共济失调可分为以下三种类型。Q）小脑性共济失调：由小脑病变引起，小脑蚓部病变出现躯于性共济失调,小脑半球病变表现为肢体性共济失调。多伴有眼球震颤、肌张力低下、
13、言语不清等小脑症状，但闭目或黑暗环境中不加重共济失调的症状。（2）大脑性共济失调：由大脑半球额叶病变引起，经脑桥、小脑通路的影响而产生共济失调的症状。临床表现与小脑性共济失调十分类似，但症状较轻；顶叶、颖叶病变亦可产生生共济失调，其症状更轻，其区别除共济失调外，主要为分别伴有额叶、顶叶和颍叶损害的其他临床症状。（3）脊髓性共济失调：脊髓后索病变可引起共济失调，主要临床特点为双下肢位置觉、压觉、振动觉等消失，以致走路时呈醉汉步态，闭目和在黑暗中站立不稳。（二）护理1.护理评估Q）病史：了解病人起病的缓急，运动障碍的性质、分布、程度及伴发症状；注意有无发热、抽搐或疼痛，是否继发损伤；饮食和食欲情况
14、，是否饱餐或酗酒；过去有无类似发作病史；是否因肢体运动障碍而产生急躁、焦虑情绪或悲观、抑郁心理。（2）身体评估1）肌肉容积：检查肌肉的外形、体积，有无萎缩、肥大及其部位、范围和分布，确定是全身性、偏侧性、对称性还是局限性。2）肌张力：肌张力是指肌肉在静止松弛状态下的紧张度。检查主要触摸肌肉的硬度和被动活动时有无阻力。如有无关节僵硬、活动受限和不自主运动，被动活动时的阻力是否均匀一致等。3）肌力：肌力是受试者主动运动时肌肉产生的收缩力。检查肌力主要采用两种方法：嘱病人随意活动各关节，观察活动的速度、幅度和耐久度，并施以阻力与其对抗；让病人维持某种姿势，检查者施力使其改变。肌力的评估采用。5级6级
15、肌力记法。4)共济运动和不自主运动：观察病人穿衣、扣纽扣、取物、写字和步态的准确性以及言语是否流畅；注意病人有无不能随意控制的痉挛发作、抽动、震颤、舞蹈样动作、手足徐动等,观察不自主运动的形式、部位、程度、规律和过程，以及与休息、活动、情绪、睡眠和气温等的关系。5)姿势和步态：观察病人卧、坐、立和行走的姿势，注意起步、抬足、落足、步幅、步基、方向、节律、停步和协调动作的情况。腱反射是否亢进、减退或消失，有无病理反射；病人卧床时是否被动或强迫体位，如能否在床上向两侧翻身或坐起，有无慌张步态、醉汉步态、痉挛性偏瘫步态，是否需要辅助或支持等。6)全身情况：评估营养和皮肤情况，注意皮肤有无发红、皮疹、
16、破损、水肿；观察有无吞咽、构音和呼吸的异常。(3)实验室及其他检查：CT、MRl可了解中枢神经系统有无病灶;肌电图检查可了解脊髓前角细胞、神经传导速度及肌肉有无异常；血液生化检查可检测血清铜蓝蛋白、抗血沉、肌酶谱、血清钾有无异常；神经肌肉活检可鉴别各种肌病和周围神经病。14 常用护理诊断/问题(1)躯体活动障碍与大脑、小脑、脊髓病变及神经肌肉受损、肢体瘫痪或协调能力异常有关。(2)有失用综合征的危险与肢体瘫痪、长期卧床有关。15 .目标(1)病人能够适应进食、穿衣、沐浴或卫生自理缺陷的状态。(2)能接受护理人员的照顾，生活需要得到满足。(3)能配合运动训练，日常生活活动能力逐渐增强。(4)不发
17、生受伤、压疮、肢体挛缩畸形等并发症。16 护理措施及依据（1）躯体活动障碍1）生活护理：保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激。病人需在床上大、小便时，为其提供方便的条件、隐蔽的环境和充足的时间；指导病人学会和配合使用便器，便盆置人与取出要动作轻柔，注意勿拖拉和用力过猛，以免损伤皮肤。帮助卧床病人建立舒适卧位，向病人及家属讲明翻身、拍背的重要性，协助定时翻身、拍背，按摩关节和骨隆突部位。每天全身温水擦拭12次，促进肢体血液循环,增进睡眠。鼓励病人摄取充足的水分和均衡的饮食,养成定时排便的习惯,便秘者可适当运动和按摩下腹部,促进肠蠕动，预防肠胀气，保持大便通畅。注意口腔卫生，保持口
18、腔清洁；协助病人洗漱、进食、如厕、沐浴和穿脱衣服等，增进舒适感和满足病人基本生活需求。2）安全护理：运动障碍的病人要防止跌倒，确保安全。床铺要有保护性床栏；走廊、厕所要装扶手，以方便病人起坐、扶行；地面要保持平整干燥，防湿、防滑，去除门槛；呼叫器和经常使用的物品应置于床头病人伸手可及处；运动场所要宽敞、明亮，没有障碍物阻挡；病人最好穿防滑软橡胶底鞋，穿棉布衣服，衣着应宽松；病人在行走时不要在其身旁擦过或在其面前穿过，同时避免突然呼唤病人，以免分散其注意力；上肢肌力下降的病人不要自行打开水或用热水瓶倒水，防止烫伤；行走不稳或步态不稳者，选用三角手杖等合适的辅助工具，并有人陪伴，防止受伤。3）心理
19、护理：给病人提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息；关心、尊重病人，多与病人交谈，鼓励病人表达自己的感受，指导克服焦躁、悲观情绪，适应病人角色的转变；避免任何!不良刺激和伤害病人自尊的言行，尤其在协助病人进食、洗漱和如厕时不要流露出厌烦情绪；正确对待康复训练过程中病人所出现的诸如注意力不集中、缺乏主动性、畏难情绪、悲观情绪、急于求成心理等现象，鼓励病人克服困难，摆脱对照顾者的依赖心理，增强自我照顾能力与自信心；营造一种和谐的亲情氛围和舒适的休养环境。（2）有失用综合征的危险1）早期康复干预：告知病人及家属早期康复的重要性、训练内容与开始的时间。早期康复有助于抑制和减轻肢体痉挛姿势的出现与零展，能预
20、防并发症、促进康复、减轻致残程度和提高生活质量。一般认为，缺血性脑卒中病人只要意识清楚，生命体征平稳，病情不再发展后48h即可进行；多数脑出血康复可在病后1014天开始;其他疾病所致运动障碍的康复应尽早进行，只要不妨碍治疗，康复训练开展得越早，功能康复的可能性就越大，预后也就越好。早期康复护理的内容包括：重视患侧刺激：通常患侧的体表感觉、视觉和听觉减少，加强患侧刺激可以对抗其感觉丧失，避免忽略患侧身体和患侧空间。房间的布置应尽可能地使患侧在白天自然地接受更多的刺激，如床头柜、电视机应置于患侧；所有护理工作如帮助病人洗漱、进食、测血压、脉搏等都应在患侧进行；家属与病人交谈时也应握住患侧手,引导偏
21、瘫病人头转向患侧；避免手的损伤，尽量不在患肢静脉输液；慎用热水袋热敷等。保持良好的肢体位置：正确的卧位姿势可以减轻患肢的痉挛、水肿、增加舒适感。病人卧床时床应放平，床头不宜过高，尽量避免半卧位和不舒适的体位。如患手应张开，手中不应放任何东西，以避免让手处于抗重力的姿势；不在足部放置坚硬的物体以试图避免足跖屈畸形，因为硬物压在足底部可增加不必要的伸肌模式的反射活动。不同的体位均应备数个不同大小和形状的软枕以支持。避免被褥过重或太紧等。体位变换（翻身）：翻身主要是躯干的旋转，它能刺激全身的反应与活动，是抑制痉挛和减少患侧受压最具治疗意义的活动。患侧卧位：是所有体位中最重要的体位。肩关节向前伸展并外
22、旋，肘关节伸展，前臂旋前，手掌向上放在最高处，患腿伸展、膝关节轻度屈曲等。仰卧位：为过渡性体位，因为受颈牵张性反射和迷路反射的影响，异常反射活动增强，应尽可能少用。健侧卧位：患肩前屈，手平放于枕头一上，伸肘,下肢患侧膝、骨宽屈曲,能稍内旋。偏瘫、截瘫病人每23小时翻身1次。床上运动训练:正确的运动训练有助于缓解痉挛和改善已形成的异常运动模式。Bobath握手：教会病人如何放松上肢和肩胛的痉挛,并保持关节的被动上举,可避免手的僵硬收缩,同时也使躯干活动受到刺激,对称性运动和负重得到改善。应鼓励病人每天多次练习，即使静脉输液,也应小心地继续上举其患肢,以充分保持肩关节无痛范围的活动。桥式运动(选择
23、性伸貌)：训练用患腿负重，抬高和放下臀部，为病人行走作准备，可以防止病人在行走中的膝关节锁住(膝过伸位)。关节被动运动：进行每个关节的各方位的被动运动，可维持关节活动度，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。起坐训练：鼓励病人尽早从床上坐起来，由侧卧位开始，健足推动患足，将小腿移至床缘外。坐位时应保持病人躯干的直立，可用大枕垫于身后，散关节屈曲90,双上肢置于移动桌上，防止躯干后仰，肘及前臂下方垫软枕以防肘部受压。轮椅活动时，应在轮椅上放一桌板，保证手不悬垂在一边。2)恢复期康复训练：主要包括转移动作训练、坐位训练、站立训练、步行和实用步行训练、平衡共济训练、日常生活活动训练等。上肢功能训练一般采用运动疗法和作业疗法相结合；下肢功能训练主要以改善步态为主。具体方法有踝关节选择性背屈和跖屈运动、患侧下肢负重及平衡能力训练等。3)综合康复治疗：根据病情，指导病人合理选用针灸、理疗、按摩等辅助治疗，以促进运动功能的恢复。17 .评价(1)病人能适应运动障碍的状态，情绪稳定。(2)能接受护理人员的照顾，舒适感增强，生活需要得到满足。(3)能配合和坚持肢体功能康复训练，日常生活活动能力逐渐增强或恢复正常。
