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1、第三章消化系统肿瘤第一节食管癌一、流行资料食管癌是国内外常见的一种消化道癌症，据世界卫生组织与我国公布的肿瘤调查统计资料，全世界每年约30万人死于食管癌，其中约一半在中国。1990年来我国食管癌有下降趋势，其中城市下降较为明显。食管癌的流行病学有以下特点：第一，不同国家和地区发病率不同，存在高发区；第二，性别不同，一般地区男性发病率高于女性；第三，随年龄增加而发病率增加；第四，存在遗传因素。第五，不同种族之间发病率存在很大差异；第六，生活在食管癌高发区的鸡和其他动物食管癌发病率亦高，这提示生活环境致癌因素的重要作用。食管癌的病因学与发病学研究结果为化学预防提供了科学基础，我国早在20世纪70年
2、代已开始应用中草药和维生素治疗食管癌前病变、阻断癌变的人群预防试验研究。从1980年代开始，先后同国际癌症研究中心（IARC）和美国国立癌症研究所合作，在高发区开展了复合维生素和微量元素的人群营养干预试验研究，其预防效果不够理想，仅发现核黄素和烟酸组可降低食管癌死亡率15%。我国应用中草药抗癌乙丸、粗制核黄素、维胺脂的人群干预试验研究取得了明显降低发病率的预防效果。全国食管癌防治研究现场林州市开展了病因学预防、化学预防和“三早”相结合的综合性预防试验研究，经过40年的实践，目前已取得了降低发病率和死亡率的效果。二、病因食管癌可能是环境中多种因素共同作用引起的肿瘤。但是,有些可能是主要病因，有些
3、只是一种促发因素。食管癌的病因及促发因素：1 .亚硝胺类化合物近30种亚硝胺能诱发动物的食管癌或前胃癌。甲基羊基亚硝胺可作用于食管上皮DNA,并激活其癌基因；该亚硝胺诱发了人胎儿食管上皮鳞状细胞癌；在发霉食物中分离出一种新的亚硝胺，N-3-甲基丁基-N-F甲基丙酮基亚硝胺，后者具有致突变性和致癌性。亚硝胺最可能是我国食管癌的主要病因之一。2 .霉菌真菌用自然发霉的食物诱发了大鼠食管癌；高发区粮食中污染的优势菌互隔交链抱霉产生的毒素交链抱酚(AOH)、交链抱酚单甲醴(AME)和串珠镰刀菌产生的毒素镰刀菌素C都具有诱变性和致癌性；这些毒素能与食管上皮DNA结合，激活其癌基因；AOH和镰刀菌素C分别
4、诱发了人胎儿食管上皮和大鼠食管上皮鳞状细胞癌；高发区粮食和人大便、尿液中AOH和AME的检出率和含量均高于低发区相应样品；有关霉菌还能促进亚硝胺的形成。这些霉菌可能也是我国食管癌的重要病因之一。3 饮食习惯饮酒、吸烟、食用热、硬食物与食管癌的发生有关。4 .营养不足如维生素缺乏、食品质量不足、缺相、缺锌等可能是食管癌的促发因素。5 .食管慢性炎症6 .遗传易感性7 .环境因素三、分子生物学基础肿瘤是由于癌基因的激活或抑癌基因的失活而引起局部细胞无限增殖所引起。随着分子生物学的发展，食管癌的分子生物学研究取得了不少进展。1 .食管癌癌基因通过对食管癌组织和癌旁上皮组织的DNA进行分析，发现EGF
5、r.cyme基因、int-2基因XyclinD.HER-I,这些基因的过度表达和扩增与食管癌的发生有关。2 .食管癌组织中的抑癌基因Rb基因、P53基因、P16基因在食管癌组织中完全或部分丢失。3.凋亡细胞凋亡是指细胞内由基因调控的死亡程序活化而致的细胞死亡，又称为程序性死亡。近年来，凋亡在肿瘤发生发展的意义已引起广泛重视。如果肿瘤细胞凋亡速度加快，致使大量肿瘤细胞坏死，则肿瘤可逐渐减小或消失。因此，通过诱导肿瘤细胞凋亡，达到治疗肿瘤目的的基因治疗，已引起人们的关注。凋亡受多种基因调控，研究最多的是bcl-2和fas基因。其中bcl2可抑制细胞凋亡，而fas基因则可诱导并促进细胞的凋亡。4,微
6、血管生成与肿瘤发生发展的关系肿瘤的发展与间质的微血管数量密切相关，大量微血管的生成是恶性实体瘤生长和转移的必要条件之一。近年来，大量的研究表明，肿瘤间质的微血管密度(MVD)与肿瘤的生物学行为密切相关，并可作为肿瘤预后判断的指标之一。采取阻断肿瘤微血管生成的基因治疗亦在研究中。肿瘤微血管密度的标记物很多，最常用的是CD34及VEGFo5.人乳头瘤病毒(HPV)感染与食管癌近年的研究发现，HPV感染与食管癌发生有关，是食管癌发生的因素之一。HPV的亚型很多，其中可使正常上皮发生癌变的亚型是HPV16,HPV18及HPV16/18o四、病理类型1.食管癌的病理类型(1)早期癌：隐伏型、糜烂型、斑块
7、型、乳头型。(2)中晚期癌：髓质型、覃伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。2 .食管癌的组织类型(1)鳞状细胞癌：我国最多，占90%。(2)腺癌(包括腺棘癌)：我国占7%左右(3.8%-8.8%),Barrett食管是食管腺癌的癌前病变，与普通人相比，其发生食管腺癌的危险增加30129倍。欧美国家食管腺癌的发病率占全部食管癌的30%左右，年递增率达4%-10%。(3)小细胞未分化癌：国内占0.18%,国外占2.4%。(4)癌肉瘤：是一种同时含有上皮与间叶组织来源的恶性肿瘤，癌组织多为鳞癌，肉瘤成分多为梭样细胞。3 .食管癌的扩散与转移(1)直接扩散。(2)淋巴转移。(3)血源性转移。4,食管的癌前疾
8、病与癌前病变(1)食管的癌前疾病：责门痉挛症、食管裂孔疮、食管憩室、食管息肉与乳头状瘤。(2)食管的癌前病变：Barrett食管、食管上皮增生、食管赫膜炎症。五、临床表现食管癌主要临床症状，是随着癌灶的发展而进行性加重。1早期症状：(1)吞咽食物硬噎感，偶尔出现而不影响进食。(2)胸骨后或上腹部疼痛不适，多伴有咽下痛。(3)食管内异物感，多为吐不出，咽不下的不适感。(4)咽喉部干燥与紧缩感。(5)食物通过缓慢并有滞留感。2、中、晚期食管癌的症状：(1)进行性吞咽困难：是最常见最典型的症状，代表着食管腔的狭窄梗阻程度。(2)呕吐粘液。(3)胸背或咽下疼痛。(4)转移性症状和体征：颈部肿块；声音嘶
9、哑；压迫症状：压迫颈交感神经，压迫气管、支气管，侵犯隔神经，侵犯迷走神经压迫上腔静脉，侵犯胸膜、脊柱，累及臂丛神经等；转移至肝、肺、脑等引起的相应症状。(5)食管出血。(6)食管穿孔：食管一气管或支气管屡，食管一主动脉、食管一肺、食管一纵隔痊等。六、诊断(一)细胞学检查用拉网细胞学检查采取脱落细胞标本直接涂片，是诊断早期食管癌的可靠方一，其诊断阳性率可达80%以上，目前主要用来对食管癌高危人群进行筛选和普查。(二)食管内镜检查1.食管内镜检查的适应证(1)具有咽下食物硬噎感、胸骨后疼痛或咽下疼、食管内异物感、食物通过缓慢或停滞感、剑突下疼痛、咽部干燥或紧缩感等早期食管癌症状，或有吞咽困难症状者
10、。(2)具有上述有关症状，食管X线造影检查可疑或阴性。(3)食管X线造影检查发现异常，需进一步明确病变性质。(4)食管脱落细胞学检查阳性，但部位不明确。(5)食管癌手术治疗后病人的定期复查，或手术治疗的病人近期出现有关临床症状，需排除癌复发者。(6)食管癌放射治疗或化学药物治疗后疗效评价。(7)对伴有食管上皮不典型增生的中、重度食管炎高危人群，或患有贡门失弛缓症、食管裂孔疮、食管憩室、食管息肉、乳头状瘤及Barrett食管等食管癌前疾病患者的定期随访检查。（8）食管癌的内镜治疗，包括食管癌狭窄的扩张和内套管留置（Prosthesis）、内镜激光治疗、微波治疗、局部注射抗癌药物等。2,食管黏膜染
11、色法近年来，国内外较广泛地应用色素内镜（chromoendoscopy）诊断食管表浅癌。常用的方法有卢戈尔（LUgOI）液染色法、甲苯胺蓝染色法和甲苯胺蓝-Lugol液双重染色法。由于甲苯胺蓝使癌变区着蓝色，Lugol液使正常食管黏膜呈棕褐色，而癌灶呈非染色区，两者合用，相互衬托，能更清楚地显示癌灶及浸润范围。3 .食管癌的超声内镜检查食管扇形扫描超声内镜检查主要应用目的是判断食管癌的浸润深度和外科手术切除的可能性。同时，可以确诊食管黏膜下肿瘤。由于超声内镜较粗且视野角度较窄，宜先用普通内镜检查，确定病变部位及范围后再作超声内镜检查。两种检查可以连续进行，一次完成。扫描均应用水囊法。近年来，微
12、型超声探头（ultrasonicProbe,USP）己在临床应用。食管癌的内镜超声图像表现为管壁增厚、层次紊乱、中断及分界消失的不规则低回声。超声内镜检查对原发肿瘤（T-T4）的分期精确性可达80%-90%,可以比较客观地判断肿瘤的浸润深度，其准确率为70%-87%。超声内镜检查对癌周是否有肿大淋巴结的诊断准确率可达80%-90%左右。超声内镜检查还能较好地判断肿瘤有无外侵。此外，超声内镜检查还能确诊食管黏膜下肿瘤。最常见的是食管平滑肌瘤。EUS和CT在研究食管癌分期中可以互补。4 .早期食管癌的内镜分型和组织学分型内镜检查所见早期食管癌的主要特征是黏膜局限性充血、浅表糜烂、粗糙不平等戮膜浅表
13、性病变。浅表糜烂最常见，占45%以上。我国学者以病理学为基础，根据内镜检查所见的形态特征，把早期食管癌分成充血型、糜烂型、斑块型和乳头型4型。1990年日本食管疾病学会（JSED）把食管癌分为表浅型和进展型两类。把表浅型癌（0型）分成表浅隆起型（0-I型）、表浅平坦型（0型）和表浅凹陷型（0In型）3型。表浅平坦型又分为轻度隆起型（O-IIa型）、平坦型（0Hb型）和轻度凹陷型（0-e型）3个亚型。病理组织学检查我国把早期食管癌分成上皮内癌（ep癌）、黏膜内癌（mm癌）和黏膜下癌（sm癌）3类。日本进一步把mm癌和Sm癌细分为3个亚型。5 .内镜检查可判断食管表浅癌的浸润深度。6 .Barre
14、tt食管：Barrett食管（Barrett,5esophagus,BE）是食管下段复层鳞状上皮被化生性柱状上皮取代的病理现象。Barrett食管有3种组织学类型：（1）胃底上皮型（有主细胞和壁细胞）；（2）交界型（类似贵门黏液腺）；（3）肠化柱状上皮型（其特征为腺上皮表面有细小绒毛、勃液腺与小肠型杯状细胞）。（三）食管癌的影像学检查1 .食管X线检查（1） X线征象：1）食管黏膜皱裳增粗、中断、紊乱以至消失。2）龛影形成。3）管腔充盈缺损及狭窄改变。4）管腔僵硬、食管舒张度及蠕动度减低以至消失。5）软组织肿块致密阴影。6）银剂通过减慢或排空障碍。（2） X线表现:）早期癌：表现：黏膜皱裳增粗
15、、中断及迂曲，小的龛影，小的充盈缺损；分型：糜烂型、斑块型、乳头型、平坦型。2）中晚期X线分型：髓质型、覃伞型、溃疡型、缩窄型。2.CT检查CT检查在食管癌的TNM分期上成为必要的最常用的非侵入性的手段。（1）食管癌CT表现：食管癌CT检查对象主要是中、晚期食管癌病人。食管癌显示为管壁的环行增厚，或偏心的不规则增厚,或呈现整个肿瘤团块。由于食管无浆膜层，外层结缔组织与周围组织直接相连，癌瘤很容易侵及邻近脏器。CT主要显示肿瘤的食管腔外部分，显示肿瘤与周围组织、邻近器官的关系。肿瘤可以压迫、推移气管或主支气管，甚而突人气管腔内。肿瘤也可以侵及包绕主动脉。当肿瘤与周围脏器分界不清时，应高度考虑浸润
16、发生。CT还可显示有无淋巴结转移，以利于对食管癌进行分期。(2)食管癌CT分期：I期：癌瘤限于食管腔内，管壁不增厚，无纵隔内蔓延或转移。II期：食管壁增厚超过5mm,未向外浸润。III期：癌瘤直接浸润周围组织，并有局部纵隔淋巴结转移,无远处转移。IV期：癌瘤有远处转移。CT扫描不能可靠地描绘出食管的层面，因此，对区分、T2、T3中用处不大，可与EUS检查互补。(3)MRI：因有三维成像及多平面成像的特点，故能清楚地显示癌瘤是否侵及周围的气管、支气管、心包及主动脉等，显示纵隔淋巴结有否肿大转移，易于对食管癌的分期。七、临床分期国际食管癌TNM分期。TNM定义原发肿瘤(T)TX原发肿瘤无法评估TO
17、无原发肿瘤的证据Tis原位癌Tl侵及固有层或粘膜下层T2侵及肌层T3侵及外膜T4侵及邻近结构区域淋巴结(N)NX区域淋巴结转移无法评估NO没有区域淋巴结转移Nl有区域淋巴结转移远处转移(M)MX远处转移无法评估MO没有远处转移Ml有远处转移下胸段肿瘤Mla腹腔淋巴结转移Mlb其他远处转移中胸段肿瘤Mla不适用Mlb非区域淋巴结和/或其他远处转移上胸段肿瘤Mla颈淋巴结转移Mlb其他远处转移分期0期TisNOMOI期TlNOMOHA期T2NOMOT3NOMOHB期TlNlMOT2NlMOIn期T3NlMOT4任何NMOIV期任何T任何NMlIVA期任何T任何NMlaIVB期任何T任何NMlb八、
18、治疗原则O期（Tis）和I期（T1NoMo）首选手术或内镜下局部给药和（或）激光治疗，术后免疫治疗，除分化差者外，不需化疗。II期（T2-3NoMo,Ti-2NiMo）首选手术，可术前术后化疗及生物治疗。In期（T3NM,9任何M）：术前术后化疗及生物治疗。术前术后放疗。术前化一放疗，术后化疗及生物治疗。化疗一放疗同时或序贯应用。IV期（任何T,任何NM1）不宜手术切除，多应用化疗而后放疗，或化疗一放疗同时，也可单纯化疗或单纯放疗。针对吞咽困难、转移、出血、穿孔等进行可能和必要的姑息性治疗及肠外营养。（-）外科治疗1.手术适应证和禁忌证。2,手术切除是治疗在局部和局部区域性食管癌的主要手段。首
19、要目的是治愈，第二目的是解决吞咽困难。3.主要手术方式是胃替代食管，颈部或胸部做食管胃吻合术；其次结肠替代食管。4.最常见的食管癌手术切口有：1 )左开胸切口，食管胃胸内吻合术；(2)左开胸左颈二切口，食管胃颈部吻合术；(3)右胸腹正中颈部三切口，食管胃颈部吻合术；(4)不开胸采用颈部和腹部切口，行经食管裂孔的食管切除和食管胃颈部吻合术；(二)放射治疗1 .放疗的适应证与禁忌证。(1) 放疗适应症：a) 早期或可以手术食管癌，但因内科疾病如心脏病、高血压等不能手术，或不愿手术b) 局部晚期没有淋巴结转移，可先采取术前放疗，提高手术切除率c) 颈段食管癌的术前放疗d) 中晚期食管癌，无手术适应症
20、，行根治性放疗，或同步放化疗，或后程超分割/加速超分割/同步化疗超分割治疗e) 术后放疗：手术后有淋巴结残存f) 姑息性放疗：骨转移的放疗、淋巴结压迫症状的缓解、脑转移等(2) 放疗禁忌症：g) 食管穿孔h) 恶液质i) 多处远地转移（相对禁忌症）2,放疗方法：腔内放疗、体外放疗、体外放疗与腔内放疗结合。3.腔内放疗适应症和禁忌症：（1） 腔内放疗适应症：a）早期小而表浅的病变b）局部晚期病变行姑息减症治疗c）根治剂量外放射后，残留病变d）根治剂量外放射后，近期复发或未控（2） 腔内放疗禁忌症：隔淋巴结转移e）食管病变明显侵犯周围器官或有纵f）局部重度狭窄或偏心性生长g）有深溃疡，特别是有瘦道
21、形成者h）病变位于颈段者i）病变累及贲门和胃底者3,放疗的剂量：术前放疗：DT40-50Gy术后放疗：DT40-50Gy根治性放疗：DT55-65Gy04,放疗技术：等中心放疗，每野每天轮照推荐进行CT模拟定位，在CT图像上勾画治疗靶区，进行三维适形放疗5 .放疗与手术、化疗综合应用。术前同步放化疗根治性同步放化疗以5FU为主6 .放疗效果近期疗效，长期生存率。大宗病例报告，食管癌放疗5年生存率为8.3-14.6%,疗效不佳。7 .放疗不良反应、并发症及其处理。(1) 全身反应：一般比较轻微，可不必处理；个别患者比较重，表现为全身乏力、食欲下降，恶心呕吐。可给予对症输液处理。(2) 放射性食管
22、炎：表现为吞咽困难，疼痛，一般在放疗第3周开始出现，第4-5周最严重。是因为放疗引起食管粘膜充血、水肿、渗出及糜烂。症状轻时，可让患者进食软、半流食，症状重时可给予输液治疗，适当少量激素治疗有效。也可以评价患者疼痛的评分，根据评分给予止痛治疗。同步放化疗患者出现放射性食管炎较重，重度放射性食管炎时应及时暂停放疗/化疗,待患者恢复后再继续放化疗。(3) 气管反应：表现为刺激性干咳或痰不易咳出。可予雾化、化痰、止咳对症治疗。8 .放疗失败的原因：单独放疗只能达到暂时性的姑息效果，很少治愈。原发部位肿瘤持续存在、复发和远地出现转移是失败的主要原因。（三）食管癌内科治疗食管癌就诊时约50%已有远处扩散
23、，而可手术食管癌术后约70%的病人将出现复发或远处转移，这些晚期病人均需采用以化疗为主的综合治疗。食管癌对化疗相对较敏感，但晚期病人的化疗多为姑息性。1 .晚期食管癌的化疗对食管癌比较有效的单药包括：DDP,5-FU,MMC,BLM,MTX,VDS,NVB,Me-GAG以及新药PTX,多西紫杉醇，CPT-Il,这些药物的单药有效率均在20%以上。食管癌化疗多采用联合化疗，疗效较单一化疗好，缓解期有所延长。以DDP为基础的方案对晚期食管癌的近期有效率25%-50%,CR率4%-7%,中位生存期5-8个月。至今，DDP+5-FU仍是食管癌标准的化疗方案。常用的化疗方案包括DDP+5-FUCF,DD
24、P+5-FU+BLM,DDP+VDS+BLM,EPI+DDP+5-FU,DDP+IF0+MMCo新药的联合化疗近期有效率有效率30%-57%,与传统化疗相当，但生存期较长7-14.6个月，包括PTX+DDP,CPT-11+DDP,CPT-11+5-FU,健择+5-FU。2 .食管癌的辅助化疗多数随机临床试验未能证明以DDP和5-FU为基础的术前新辅助化疗和术后辅助化疗对提高食管癌术后的生存有明显的益处。第二节胃癌一、流行病学胃癌是常见恶性肿瘤。发病率在世界范围内有明显下降趋势。在我国胃癌的发病率和死亡率居恶性肿瘤的第1、2位。在不同的国家和地区，胃癌的死亡率差别很大，在恶性肿瘤病因构成所占比例
25、也不同。在我国，胃癌死亡人数约占所有肿瘤死亡人数的25%30%。胃癌发病率男性高于女性，男女之比为L5-2.5。不同种族和民族的死亡率亦不同。胃癌发病与环境因素的关系较遗传因素更加密切，胃癌发病可能与饮食因素有关，而且不同地区发病率存在明显差异。胃癌是可以进行预防的肿瘤。按组织学发生将胃癌分为肠型和弥漫型（胃型）二类，肠型胃癌多见于高发区。在高发区人群中，胃黏膜先前病变如慢性萎缩性胃炎，肠上皮化生和异型性增生的患瘤比例高于低发区。弥漫型胃癌死亡率在高低发区差别不显著，这类胃癌无明显癌变过程。因此，两类胃癌有不同的发病和病因因素。二、病因胃癌是我国常见的恶性肿瘤。和其他恶性肿瘤一样，胃癌的病因十
26、分复杂。至今尚未完全阐明。今年来，随着分子生物学、分子免疫学、分子遗传学、流行病学和微生态学等现代医学科学技术的进展，对胃癌的发生和发展有了更深入的认识。对数学者认为胃癌的发生是包括外源性因素和机体内在因素在内的多种因素综合作用的结果。胃通过饮食与外界接触，饮食中某些致癌因素如N-亚硝基化合物、苯并花等可发挥致癌作用。感染因素如幽门螺杆菌、EB病毒亦在胃癌发病中占重要地位。另外，膳食中也存在一些抗癌因素。除了外源因素，机体本身的因素和胃癌发生的关系也不容忽视，特别是机体的免疫系统和遗传背景,不仅影响机体对恶性细胞的识别和排斥，而且影响机体对损伤DNA修复和致癌剂（或致癌前体）生物转化的速率。三
27、、分子生物学基础近年来，众多研究显示多重遗传变化与胃癌的发生、发展密切相关。一些特定基因在多细胞功能，诸如细胞粘附、信号传导、细胞分化、DNA修复以及甲基化修饰等方面的变化得以确定。（一）基因组不稳定性实体肿瘤发生染色体杂合性缺失而引起肿瘤抑制基因失活的现象比较常见。另外，微卫星不稳定性被认为是癌症发生最早期的变化之一。同时表明其与胃窦癌的位置和肠型分化有密切联系。（二）癌基因与抑癌基因被激活的癌基因主要包括各种生长因子及生长因子受体。如癌基因c-met编码的肝细胞生长因子受体，其在50%的胃癌中有过表达，并且显示出较差的预后。癌基因c-erbB-2属于酪氨酸激酶受体家族，在15%的胃癌组织中
28、过表达，已成为胃癌的预后因子。在抑癌基因中，研究表明P53基因突变在肠型胃癌发生早期起着关键作用，很可能是在组织化生向发育异常的过渡阶段；并且这一变化与弥漫型胃癌的进展亦有重要联系。对另一个抑癌基因APC的研究表明，APC基因突变在胃腺癌及发育异常的发病机制中起着重要的作用。随着对胃癌发生分子机制日趋了解，越来越多的治疗靶点也将浮出水面。利用单克隆抗体治疗胃癌已初见成效。随着基因组研究技术的不断发展以及对基因表达水平和基因变异检测的基因芯片技术的改进，人们可以根据手术标本基因表达和结构分析,进而对疾病进行治疗和预后分析。同时，根据个体基因组结构特征进行个体化治疗也将在不久的将来成为可能。四、病
29、理（一）大体分型：早期胃癌，是指癌组织限于黏膜和黏膜下层，不论是否有淋巴结转移。分为I隆起型，浅类型（Ha、Hb、c）,IH凹陷型。微小胃癌，早期胃癌的始发阶段，直径在LOCm以内，一点癌，胃黏膜活检病理为胃癌，而手术切除标本经连续切片检查未能再发现癌组织；进展期胃癌，癌组织浸润已达肌层及以外，又称中、晚期胃癌。Borrmann氏分型，应用较广泛。I型，结节菌伞型；Ii型，局限溃疡型；In型，浸润溃疡型；IV型，弥漫浸润型。其中以I型最多见。(二)组织学分型：根据组织结构，细胞性状和分化程度可分为；乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、低分化腺癌、未分化癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、小细
30、胞癌等，其中管状腺癌和低分化腺癌最为常见；Lauren分型，可分为肠型和弥漫型，这种分型可能对临床和流行病学研究有重要价值。五、临床分期按国际抗癌联盟(UleC)正式颁发的国际统一的胃癌新TNM分期：原发肿瘤T(TO,Tis-T4),N(N0-N3),M(MO-Ml),原N3,即第十二、十四、十六组淋巴结转移属Ml,凡TNM资料不明或记录不评明时以TXNXMX表示。临床分期从O期一IV期。AJCC第六版对T分期进行了进一步细化。T2病变又分为T2a和T2b,T2a为肿瘤浸润至固有肌层，T2b为肿瘤浸润至浆膜下。1970到1990年间胃癌生存率几无改善，20世纪90年代，20%的诊断病例，癌局限
31、在胃壁内，而30%的病例已发生了区域淋巴结转移，转移到腹腔内其他实体器官和腹腔外部位者占总体的35%o虽然总体的5年生存率大约为15%20%,但局限在胃壁内者5年生存率约55%,转移到区域淋巴结者5年生存率约为20%。我国胃癌的特点为：(1)发病率和病死率属全球高发区之一。世界卫生组织1992年公布的资料显示，我国男性胃癌死亡率为31.2/10万，女性为15.6/10万。男女性均居全球第5位。尽管我国近年来人们生活水平及卫生保健意识普遍提高，但仍未能像日本和韩国那样，对胃癌的高危人群进行包括内镜在内的普查,因此早期胃癌比率仍徘徊在10%左右，未见明显提高。（3）进展期胃癌是我国外科医生的主要诊
32、治对象。据近年国内文献报道,胃癌淋巴结转移率高达5075%,多数患者就诊时，肿瘤已处于LIV期，这正是我国胃癌外科治疗不能大幅度提高生存率的症结所在。（4）虽然胃癌BOrnnannil、IH型在肉眼病理形态上同属溃疡型，但HI型胃癌的预后远较HI型差。六、治疗（一）外治疗原则：外科手术至今仍是主要治疗方法。提高早期胃癌的发现率，是改善胃癌预后最有效的措施之一。改进治疗方法，依具体情况选择合理手术方式，施行彻底的淋巴结清除是另一环节。术前、术中放疗，术后化疗可提高5年生存率。手术指征，术式选择，术前准备，胃淋巴结分组（16组）；根治性手术：远端胃大部分切除术，近端胃大部切术，全胃切除及全胃合并脾
33、，胰体尾切除术，胃癌合并受累脏器联合切除术，Appleby术；姑息性手术：姑息性手术切除可减少或防止出血，穿孔，梗阻等严重并发症的发生，减轻肿瘤负荷，有利于提高术后化疗等的效果；胃空吻合术可改善部分病人的幽门梗阻症状。有肝转移者姑息性胃切除术后再全身化疗或局部灌注化疗可延长生命，提高生活质量，若能联合肝转移灶切除（单发或局限）疗效可能更好。胃癌卵巢转移时最好原发灶与转移灶一并切除；手术并发症：吻合口梗阻，吻合口痿，输入襟梗阻，吻合口出血，残胃排空延迟症等。(二)放射治疗胃癌根治术后局部和周围淋巴结复发率高，术后放化疗可以降低局部/区域复发率，提高生存率，特别对于T3-4NOM0,或任何T分期，
34、N+M0患者、手术为DO或Dl的，术后同步放化疗与单纯手术相比，显著提高了局部区域控制率和长期生存率；对于接受了淋巴结D2手术的患者，术后同步放化疗仍有可能提高局部区域控制率和长期生存率。对于T3-4NOM0,或任何T分期，N+M0患者，术前放化疗是目前的研究趋势；而对于局部肿瘤较大，有可能不能切除者，术前放化疗可以缩小肿瘤，提高切除率。1 .胃癌放疗适应症：(1) 局部晚期胃癌根治术后进行5-FU同步放化疗(T3-4N0M0,或任何T分期,N+M0)(2) 局部晚期胃癌的术前5-FU同步放化疗(同上)(3) 姑息术后(切缘阳性、原发肿瘤残存或淋巴结残存)(4) 局部复发后的放疗(5) 肿瘤转
35、移灶的放疗：如远处淋巴结转移、孤立肝转移的姑息放疗、肺转移姑息治疗、脑或骨转移2 .胃癌放疗技术和剂量：(1) 采用高能量X线，多野照射技术，避免周围重要器官的过量照射(脊髓、肾脏、肝脏和小肠等)(2) 原发瘤床和区域淋巴结照射剂量：Dt50Gy,L8-2.OGy/次，5周左右完成（三）内科治疗化疗无论在可手术胃癌的辅助治疗还是晚期转移性胃癌的治疗中均有十分重要的作用。1 .晚期胃癌的化疗晚期胃癌化疗的目的是控制原发和转移灶，缓解症状，改善生活质量，延长生存期。转移性胃癌最佳支持治疗的中位生存期3-5个月，而化疗可以延长这些病人的生存期，联合化疗的中位生存期8T0个月。晚期胃癌最常用的药物，包
36、括5-FU、顺粕、CPTTL惠:环类、MMC等。Sh紫杉类、草酸柏和CPT-Il等新药有较好的活性。常用的方案包括DDP+5-FUCF,EPI+DDP+5-FU,VP16+5-FU,草酸粕+5-FU+CF,PTX或多西紫杉醇+DDP+5-FU。含新药CPTTl的方案无论一线还是二线治疗转移性胃癌均有效。其中多数国家和肿瘤中心以DDP+5-FU和EPI+DDP+5-FU作为传统的标准方案,有效率30%-50%o2006.3.22美国FDA批准了多西紫杉醇+DDP+5-FU作为晚期胃癌的新的标准方案，该方案无论在有效率还是无进展生存和总生存上均优于传统的DDP+5-FU,但不良反应发生率也增加。2
37、 .术后辅助化疗术后辅助化疗目的是消灭亚临床转移灶，减少复发和转移,提高生存率和治愈率。目前的研究表明，以DDP+5-FU的术后辅助化疗对胃癌的生存可能有较小的获益，III期和淋巴结阳性的患者获益相对大一些。目前对于T2以上或有淋巴结转移的病人建议术后行全身辅助化疗或以5-FU为主的同步放化疗。应用新药作为术后辅助化疗的临床试验仍在进行之中，尚未得出结论含新药的辅助化疗能更大程度地提高生存率。术后辅助化疗应于术后1个月内开始，持续半年左右。3 .新辅助化疗新辅助化疗的目的是杀灭亚临床转移灶，降低分期，增加手术切除率，抑制癌细胞的活性，减少术中的转移。胃癌新辅助化疗的适应症为T3-4N0-lM0
38、o新辅助化疗常与放疗联合，可以进一步提高病理CR率，达到20%左右。术前新辅助化疗常采用DDP+5-FU,或TAXEL+DDP+5-FU等的方案。4 .术中化疗如胃癌术中发现肿瘤已侵出浆膜面，或有淋巴结或腹膜播散,可于术中腹腔内注入化疗药物直接杀伤肿瘤细胞。还可采用腹腔内热化学疗法：在腹腔内注入化疗药物的同时提高腹腔内的温度至41-42(,以加强化疗药物对肿瘤的杀伤作用。腹腔内给药常用的药物包括DDP,5-FU,MMC,VP16等。腹腔内化疗或热灌注化疗可以降低腹膜和网膜的转移，有助于提高生存率。第三节大肠癌一、流行病学（一）大肠癌在经济发达国家和地区为高发，发展中国家较低发。大肠癌是发病、死
39、亡数呈上升的常见癌症。我国长江下游东南沿海、东北和华北部分地区发病率较高。（二）生活方式与之有关，体力活动较少，食物中脂肪、肉类增加，发病率升高。（三）大肠癌的发生与基因变化的累积相关，基因的变化导致了个体对大肠肿瘤的易感性。至少约80%的大肠癌系由腺瘤演变而来。（四）高危人群：有肠道症状者；大肠癌高发区的中老年人；大肠腺瘤患者；曾患过大肠癌者；大肠癌患者的家庭成员；遗传性非息肉性大肠癌；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；克隆（CrOhn）氏病；盆腔受过放疗者。二、解剖与病理结直肠起自回盲瓣，至于肛门，根据部位特点，分为盲肠、阑尾、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠肛管。（一）肠壁的组织结构
40、：肠壁分成粘膜层、粘膜肌层、粘膜下层、肠壁肌层及浆膜层。（二）淋巴引流：根据解剖部位和血供的不同，结肠和直肠的淋巴引流途径不同。我国结直肠癌以直肠为最多，随着发病率上升，结肠癌的比例明显上升。早期大肠癌的概念与分型早期大肠癌是指原发灶肿瘤限于粘膜层或粘膜下层者。分为息肉隆起型、扁平隆起型、扁平隆起伴溃疡型。进展期结直肠癌1 .大体分型：分隆起型，溃疡型、浸润型、胶样型。2 .组织学分型：乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌、腺鳞癌、鳞癌(多见于肛管)。在同一种癌中可出现二种或二种以上的组织学类型。管状腺癌最多见。另外少见的有一穴肛原癌、类癌、黑素瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤等。三、临
41、床分期大肠癌TNM临床分期标准(AJCC)T:原发肿瘤N：局部淋巴结Tis：原位癌N。：无淋巴结转移I：粘膜及粘膜下Nl：1个-3个淋巴结T2：固有肌层他：24个淋巴结转移T3：浆膜下或肠周组织M：远处器官转移情况T”：突破浆膜或侵及邻近器官M0:无转移%：有转移大肠癌TNM临床分期标准TNM5lh1997TNM6lh2002StageTNMStageTNMStage0TisNOMOStage0TisNOMOStageITlNOMOT2NOMO-StageITlNOMOT2NOMO-StageIIT3NOMOT4NOMOStageIIAStageIIBT3NOMOT4NOMOStageIIIA
42、nyTNlMOCAnyTN2MOStageIIIAStageIIIBStageIIICTl-T2NlMOT3-T4NlMOAnyTN2MOStageIVAnyTAnyNMlStageIVAnyTAnyNMlDUkeS分期：A期：癌限于肠壁内；B期：癌已侵及肠壁外；C期：无论A、B只要有淋巴结转移。Astler与Coller的改良Dukes分期；四、临床表现好发于中老年人群，但低发区青年人大肠癌较常见。两性中患病概率相似。我国直肠癌远高于结肠癌，可见80%左右，50%可通过直肠指检发现，75%-80%可通过普通乙状结肠镜检发现。大肠癌有多原发灶倾向。由于种种原因，病程长短变化极大。症状与体征：肿
43、瘤出血一一便血、贫血；肿瘤阻塞、刺激一肠鸣、腹痛、腹胀、便秘、腹泻、大便变形、变细、困难、里急后重、肛门下坠感等，肿瘤本身还可引起黏液便，腹部肿块，穿孔等；肿瘤外侵，转移，血行播散，种植，淋巴结转移时可出现相应的其他病状和体征。检五、诊断（一）直肠指检，大便隐血，有条件时加纤维结肠镜可作为大肠癌筛查的有效手段。直肠指检：至少可扪清距肛门7cm以内的直肠情况。（二）乙状结肠镜检：可检查至距肛门25em处，至少可仔细观察15em内处，可取活检；领灌肠造影：低张气领造影可发现直径Iem以下的肿瘤，明显肠梗阻者慎用。（三）纤维结肠镜检：距肛门15Cin以上者用此法最可靠。较领灌肠更为优越。（四）大便隐
44、血检查：只要消化道内有2mi左右的出血就可出现“阳性可作为无症状人群的普查手段之一，结果可作为参考。（五）CT、MRL腔内B超，了解直肠癌的浸润状况，远处转移情况，对有无淋巴结转移意义有限，但可了解术后有无局部复发等。（六）CEA等肿瘤标记物对诊断意义较小，仅作考虑用；但不用于术后复发或转移的监测，（七）大肠癌可误诊为阑尾炎、上消化道出血、缺铁性贫血、胆石症、胃癌、慢性结肠炎、慢性菌痢、血吸虫病、痔疮、便秘等。回盲部结核、淋巴瘤、血吸虫性肉芽种、局限性肠炎、愦疡性结肠炎、子宫内膜异位症等可能被误诊为大肠癌。六、治疗（一）外科治疗1 .结肠癌根治性切除术：右半结肠切除，横结肠切除，左半结肠切除，
45、乙状结肠切除术。2 .直肠癌保肛手术：安全切缘，一般情况肿瘤下缘至下切缘的距离大于2cm已可。保肛手术后局部复发的原因。全直肠系膜切除治疗直肠癌。保肛手术时应注意的问题。一般肿瘤距肛门7em以上者应可保肛，距肛门57em者，如低恶性，病灶小,未浸润出肠壁等，可行保肛手术，距肛门5cm以下者，应行MiIeS术，常用保肛手术为前切除术。3 .直肠癌经腹会阴联合切除术（MiIeS术）用于无法保肛的直肠癌病人和肛管癌症人。有时部分女性患者尚需作“后盆腔清除术”。4 .大肠癌肝转移的处理（二）放射治疗由于小肠等重要器官的限制，结肠癌一般不予放疗。放疗主要用于直肠癌。1.早期直肠癌的放疗（Tl-2NOMO
46、）（1）早期直肠癌的放疗指征1）实行经腹根治性切除术者，不必行术后放疗。2）高龄、或合并严重并发症，不能接受手术3）进行保留肛门手术者，如果符合以下条件之一者，需进行术后放疗a） T2以上病变b） 切缘阳性，或近切缘c） 有病理不良预后因素者：肿瘤直径4厘米，或侵犯范围40%肠周中、低分化腺癌伴随脉管瘤拴(2)早期直肠癌的放疗范围和剂量：1)全盆腔放疗，结合腔内照射2)全盆腔放疗Dt50Gy5周，腔内放疗5TGy次，1-2次/周，粘膜下0.5-1.0Cnl为参考点剂量，共3-5次2 .局部中晚期直肠癌的放疗：治疗对象为T3-4N0M0,或任何T,N+MO(II/III期)；术前同步放化疗和术后
47、同步放化疗都是该部分患者的标准治疗手段(1) 术前同步放化疗：以5Fu为化疗药物，术前同步放化疗与术后相比，可以进一步提高局部控制率，生存期相似；术前同步放化疗的优势在于，可以提高保留肛门的几率，提高患者生活质量；可以显著降低治疗的不良反应发生率，而没有增加围手术期并发症发生率和死亡率。(2) 术后同步放化疗：同样为II/III期直肠癌根治术的标准治疗方案。5FU为基础的术后同步放化疗与单纯手术、术后单纯放疗和术后单纯化疗相比，可以显著降低局部/区域复发率，提高长期生存率，因此，II/III期直肠癌进行手术后，应进行同步放化疗。(3) 范围和剂量：全盆腔放疗DT50Gy25次/5周，建议采用6MV-X线，多野
