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1、第三章神经病学的临床方法【教材精要】一、病史采集（一）现病史重点询问起病情况、疾病进展、演变过程等。神经系统疾病常见症状包括：头痛、疼痛、痛性发作、瘫痪、躯体感觉障碍、视力障碍、头晕、语言障碍、睡眠障碍、脑神经障碍以及抑郁、焦虑、紧张、惊恐，偏执等精神异常。（二）过去史过去史包括既往的健康状况和曾患的疾病、手术、外伤、预防接种及过敏史等，特别是与当前疾病有关的病史,对探究病因和鉴别诊断有重要价值。除与一般内科疾病相同项目外，神经系统疾病应着重询问以下几项：外伤及手术、感染、内科疾病、过敏及中毒等。（三）个人史个人史主要了解患者出生、生长发育情况，社会经历、职业及工作性质，生活习惯与嗜好，婚姻史
2、和冶游史，饮食、唾眠规律和质量，利手等。妇女需询问月经史和生育史，以及母亲妊娠时健康状况。（四）家族史应询问患者家族成员中患同样疾病及分布情况,还应注意家族中与病人疾病有关的癫痫、肿瘤、周期性瘫痪和偏头痛等病史。二、神经系统检查（一）一般检查1 .意识状态评价患者意识是否清醒及意识障碍程度。意识障碍通常分为：嗜睡、昏睡、昏迷（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）。特殊意识障碍包括：谑妄状态和模糊状态。2 .精神状态是否有认知、情感、意志、行为等方面异常，如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳和情感淡漠等；并通过对患者的理解力、定向力、记忆力、计算力、判断力等检查，判定是否有智能障碍。3 .脑膜刺激征检查方法有：屈颈
3、试验、克匿格（Kernig）征、布鲁津斯基（BrUdZinSki）试验。4 .头部和颈部：包括头颅部、面部及五官、颈部检查。5 .躯干和四肢注意检查是否有畸形、压痛和叩痛、肌萎缩、皮下瘤结节和皮肤牛奶咖啡斑等。（-）脑神经检查1 .嗅神经两侧分别测试，避免用刺激性物质。2 .视神经主要检查视力、视野和眼底。3 .动眼、滑车和外展神经共同支配眼球运动，可同时检查。主要检查外观、眼球运动、瞳孔、对光反射肌调节反射。4 .三叉神经主要检查面部深浅感觉、咀嚼肌运动、角膜反射及下颌反射。5 .面神经主要检查面肌运动及舌前2/3味觉。6 .位听神经分为蜗神经和前庭神经两部分。1）蜗神经：常用耳语、表声或音
4、叉进行检查。音叉检查包括Rinne试验及Weber试验。（2）前庭神经：常用冷热水试验和转椅试验检查。7 .舌咽神经、迷走神经二者在解剖与功能上关系密切，故同时检查。主要检查咽喉部肌肉的运动、两侧软腭及咽后壁的感觉、舌后1/3味觉、咽反射、眼心反射及颈动脉窦反射。8 .副神经主要检查转颈耸肩运动。9 .舌下神经观察舌肌运动情况、舌肌萎缩和肌束颤动。（三）运动系统检查1 .肌肉形态和营养观察和比较双侧对称部位肌肉外形及体积，有无肌萎缩、假性肥大及其分布范围。2 .肌张力是肌肉松弛状态的紧张度和被动运动时遇到的阻力。3 .肌力检查包括六级（05级）肌力记录法和肌群肌力测定。轻瘫检查法：上肢平伸试验
5、；Barre分指试验；小指征；JaekSOn征；下肢轻瘫试验。4 .不自主运动观察患者有否不能随意控制的舞蹈样动作、手足徐动、肌束颤动、颤搐、肌阵挛，震颤等，以及出现的部位、范围、程度和规律，与情绪、动作、寒冷、饮酒等的关系，并注意询问家族史。5 .共济运动包括日常活动是否协调，有无动作性震颤和语言顿挫等，然后检查：指鼻试验、误指试验、跟一膝一胫试验、快复轮替试验、反跳试验、起坐试验、闭目难立（Romberg）征。6 .姿势与步态异常（四）感觉系统检查感觉系统检查包括浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）及复合感觉（定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉）。（五）反射检查1
6、 .深反射肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠反射、膝反射、踝反射、阵挛（膑阵挛、踝阵挛）、HOffmann征以及RoSSoIimO征。2 .浅反射腹壁反射、提睾反射、跖反射及肛门反射。3 .病理反射巴彬斯基（BabinSki）征、Chaddock征、OPPenheim征、SChaeffer征、GOrdOn征、GOnda征、PUSSeP征、强握反射及脊髓自主反射。（六）自主神经功能检查1 .一般观察包括皮肤粘膜、毛发和指甲、出汗情况等。2 .内脏及括约肌功能。3 .自主神经反射包括竖毛试验、皮肤划纹试验、卧立位实验、发汗试验、眼心反射及颈动脉窦反射。三、昏迷患者的检查（）病史采集需重点了解：昏迷的发
7、病过程和缓急、伴发的症状和体征；昏迷为首发症状或在病程中出现；有无外伤及药物、毒物或农药中毒；有否引起昏迷的内科疾病；对短暂昏迷需询问癫痫史，并注意与晕厥鉴别。（二）一般检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、气味、皮肤粘膜、头颅外伤体征、脑膜刺激征。（H）神经系统检查1 .眼征瞳孔；眼底；眼球位置。2 .疼痛反应压眶反应有助于定位脑功能障碍水平或判定昏迷的程度。3 .瘫痪体征瘫痪肢体自发活动减少，偏瘫侧下肢常呈外旋位，足底疼痛刺激下肢回缩反应差或消失，可出现病理征。坠落试验阳性。4 .脑干功能检查可做头眼反射，又称玩偶头试验；眼前庭反射，或称冷热水试验。四、失语症、失用症和失认症检查（一）失语症检查
8、失语症检查采用汉语失语检查法，分为六个方面：包括口语表达、听理解、复述、命名、阅读和书写等。（二）失用症和失认症检查1 .失用症检查观察患者自发动作，采用口头和书面命令，检查患者执行情况。2 .失认症检查包括（1）视觉失认；（2）听觉失认和（3）触觉失认的检查。【重点提示】掌握病史采集的主要内容及神经系统检查方法,掌握昏迷患者的检查方法，了解失语症、失用症和失认症的检查。【测试题】一、名词解释1 .嗜睡2 .模糊状态3 .昏唾4 .Weber试验5 .折刀样肌张力增高6 .闭目难立征7 .慌张步态8 .霍夫曼征9 .眼前庭反射二、填空题10 .脑膜刺激征包括、等。11 .肌张力是指状态下做运动
9、时检查者所遇到的.12 .视神经检查主要包括、和o13 .角膜反射的传入神经为,传出神经为。14 .浅感觉检查包括、和O15 .眼心反射的传入神经为,传出神经为o16 .运动系统检查包括、。17 .深感觉检查包括、。18 .肱二头肌反射的反射中心为,经传导。19 .自主神经反射检查包括、20 .脑干功能检查包括、和o21 .失语症的检查包括、和。三、选择题Al型题22 .折刀样肌张力增高病变在：A.周围神经B.锥体束C.锥体外系D.小脑病变E.黑质一纹状体23 .顿神经检查时，下列哪项叙述不恰当：A.手动法检查视野时，患者与检查者相距60100CmB.手动法检查视野时，患者不应注视检查者的手C
10、.检查眼底时，必须先散瞳，以便能清楚观察D.检查角膜时，用棉签轻触角膜的周边部，观察闭眼动作E.检查左侧胸锁乳突肌时，令患者向右侧转头24 .关于面神经检查，下列哪项不正确：A.周围性面神经麻痹，同侧面部所有表情肌均瘫痪B.中枢性面神经麻痹，对侧下半面部表情肌瘫痪C.检查面神经时，应查舌前2/3的味觉D.而神经麻痹时，面部感觉减退E.面神经麻痹时，同侧角膜反射消失25 .下列哪项不属于三叉神经检查的内容：A.面部感觉B.咀嚼运动C.角膜反射D.舌前2/3味觉E.下颌反射26 .检查肌张力时，病人必须：A.意识清楚B.无肌肉瘫痪C.无感觉障碍D.肌肉无萎缩E.肌肉放松27 .闭目难立（Rombe
11、rg）征阳性提示：A.前庭性共济失调B.感觉性共济失调C.小脑性共济失调D.额叶性共济失调E.基底核病变28 .关于Rinne试验（任内试验）正确的是：A.正常耳骨导气导B.传导性耳聋气导骨导C.感音性耳聋骨导气导D.感音性耳聋骨导、气导时间均缩短E.感音性耳聋时，骨导气导即Rinne试验阳性29.下列不属于失语症检查的是：A.口语表达B.听理解C.复述D.书写E.构音A2形题30 .68岁的男性病人，脑CT示大脑中动脉供血区大面积脑梗死，处于昏迷状态，下列哪个体征不可以出现：A.生命体征稳定B.对疼痛刺激存在反应C.可有自发动作D.可以被语言唤醒E.瞳孔对光反射消失31 .女性，28岁，角膜
12、反射消失，除以下那个部位损害外都可以出现此种现象：A.患侧三叉神经眼支B.患侧三叉神经感觉主核C.患侧面神经核D.面神经E.中脑顶盖32 .一老年男性，82岁，出现神经性耳聋，以下哪项是正确的：A. Runne试验BCACB. Runne试验AC、BC两者均缩短C. Weber试验声音偏向病侧D. Weber声音居中E. Runne试验BC=ACA3型题男，47岁，脑CT示右侧内囊区小片脑梗死，现在处于疾病的恢复期，上肢屈肌和下肢伸肌张力均增高，左侧肢体能抬起床面，但不能抵抗阻力，左侧巴氏征阳性。33 .此时病人左侧肌力为几级：A. 1级B. 2级C3级D. 4级E. 5级34 .患者的肌张力
13、增高为那种类型的肌张力增高：A.小脑病变时的肌张力增高B.锥体系病变时的肌张力增高C.多发性神经病时的肌张力增高D.肌源性病变时的肌张力增高E.脊髓前脚灰质炎时的肌张力增高A4型题老年女性，68岁，既往患有糖尿病史15年，高血压病史10年，脑梗死病史5年，早晨起床时发现意识不清，被家属送到医院。35 .对此病人的处理方法中不恰当的是：A.监测生命体征和系统查体B.测量血糖水平C.检查血生化及酮体D.请有关科室会诊E.首选脑MRl检查36 .如果此病人脑CT示中脑梗死，关于此病人可能出现的症状下列那个是错误的：A.潮式呼吸B.瞳孔固定不规则C.眼球可有反射性的外展运动D.可以出现去皮层强直E.不
14、可能出现去脑强直B型题问题(37-38)A.潮式呼吸B.长吸式呼吸C.失调样呼吸D.中枢神经元性过度呼吸E.丛集式呼吸37 .广泛大脑半球损害可出现：38 .中脑被盖部损害可出现：问题(39-42)A.C5-6B.C6-7C.C5-6.D.C7-T1.E.L2439 .肱二头肌反射中枢：40 .胧三头肌反射中枢：41 .膝反射中枢：42 .Hoffmann反射中枢：X型题43 .下列哪些是深昏迷的表现：A.对疼痛刺激有反应B.无自发动作C.生理反射存在D.对光反射消失E.生命体征平稳44 .下述哪项是正确的：A.视神经炎可致单眼急性视力丧失B.视神经盘水肿常见于颅内压增高C.原发性视神经菱缩可
15、见视盘苍白，边缘清楚D.继发性视神经萎缩可见视盘苍白，边缘模糊E.视神经炎引起继发性视神经萎缩，视盘水肿引起原发性视神经萎缩45 .舌咽、迷走神经麻痹的临床表现有：A.吞咽困难、饮水呛咳B.说话声音带鼻音C.患侧软腭活动受限D.患侧咽反射消失E.舌前2/3味觉缺失46 .昏迷病人应检查以下哪一项：A.两侧瞳孔大小B.眼底有无视乳头水肿C.有无偏瘫体征D.有无脑干功能障碍E.有无失语47 .动眼神经检查包括：A.眼裂大小B.瞳孔大小C.眼球向上、下、内、外运动D.角膜反射E.瞳孔对光反射、调节反射48 .复合（皮质）感觉检查应包括：A.触觉定位觉B.两点辨别觉C.实体觉D.振动觉E.位置觉49
16、.去皮质强直常见于：A.大脑白质病变B.内囊病变C.丘脑病变D.中脑病变E.映氧性脑病50 .以下结构参与角膜反射的有：A.角膜B.视神经C.三叉神经D.中脑顶盖前区E.面神经三、问答题51 .试述意识水平下降的意识障碍临床分级。52 肌力分几级P各级的表现？53 .临床鉴别传导性耳聋与神经性耳聋的试验是什么?如何鉴别？54 .何谓头眼反射?有何临床意义？55 .感觉系统检查包括那些部分？56 .共济运动检查项目有哪些？57 .脑干病变如何根据呼吸模式、瞳孔变化、眼球运动和运动反应来定位。【参考答案】一、名字解释1 .是意识障碍早期表现，患者精神萎靡，动作减少，处于持续睡眠状态；虽能被唤醒、正
17、确回答问题及配合身体检查，但刺激停止后又进入睡眠。2 .起病较缓慢，定向力障碍多不严重，表现淡漠、嗜睡、注意力缺陷；见于缺血性卒中、肝肾功能障碍引起代谢性脑病、系统性感染及发热、高龄术后病人等。3 .意识水平低下，需高声喊叫或给予疼痛刺激方能唤醒，醒后表情茫然，能含混地回答简单问话，不能配合检查，刺激停止后立即进入熟睡。4 .将振动的音叉置于患者额顶正中，比较双侧骨导。正常时声音居中，感音性耳聋时声音偏向健侧，传导性耳聋时偏向病侧。5 .锥体系病变时痉挛性肌张力增高，上肢屈肌和下肢伸肌张力增高明显，被动运动开始时阻力大，终了时变小，称为折刀样肌张力增高。6 .患者双足并拢站立，双手向前平伸、闭
18、目。后索病变：出现感觉性共济失调，睁眼站立稳，闭眼时不稳，称为Romberg征（+）；小脑病变：睁眼闭眼均不稳，闭眼更明显，蚓部病变向前后倾倒，小脑半球病变向病侧倾倒。7 .慌张步态：帕金森病或帕金森综合征患者行走时步伐细小，双足擦地而行，躯干强硬前倾，常见碎步前冲，起步及止步均困难，双上肢协同摆动动作消失。8 .Hoffmann征：反射中心C7T,经正中神经传导。实际上是牵张反射，可视为腱反射亢进表现，也见于腱反射活跃的正常人。9 .用注射器将Iml冰水注入一侧外耳道，正常反应是出现快相向对侧的两眼震颤，如半球弥漫性病变而脑于功能正常时，出现两眼强直性向刺激侧的同向偏斜，如昏迷是由于脑于弥漫
19、性病变引起，则无反应。二、填空题10 .颈强Kemig征BrUdZinSki征11 .肌肉松弛被动阻力12 .视力视野眼底检查13 .三叉神经面神经14 .痛温触觉15 .三叉神经眼支迷走神经心神经支16.肌营养肌张力肌力 不自主运动共济运动姿势及步态17 .运动觉位置觉振动觉18 .C56肌皮神经19 .竖毛试验皮肤画纹试验卧立试验发汗试验20 .头眼反射睫脊反射眼前庭反射紧张性颈反射21 .口语表达听理解阅读书写三、选择题22 .C23.C24.D25.D26.E27.C28.D29.E30.D31 .E32.B33.C34.B35.E36.E37.A38.D39.A40.B41.E42.
20、D43.BD44.ABCD45.ABCD46.ABCD47.ABCE48.ABC49.ABCE50.ACE四、问答题54 .答：意识水平下降的意识障碍分为：嗜睡、昏睡和昏迷，昏迷嗜睡：是意识障碍的早期表现，处于睡眠状态，能唤醒，醒后定向力基本完整，但注意力不集中，记忆稍差，如不继续对答，又进入睡眠；昏睡：处于较深睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方能唤醒，醒后能简单含糊地回答问话，刺激停止后立即进入熟睡；浅昏迷；意识丧失，不能唤醒，对疼痛刺激有躲避反应，可有无意识的自发动作。角膜、瞳孔对光、咳嗽、存咽反射、腱反射及生命体征无明显改变；中昏迷：对强烈的疼痛刺激有反应，无意识的自发动作减少，腱反射减弱
21、或消失，角膜、瞳孔对光、咳嗽、吞咽反射迟钝。生命体征轻度改变；深昏迷：对疼痛刺激无反应，无自发动作，腿反射消失，角膜、瞳孔对光、咳嗽、吞咽反射消失，生命体征明显改变。55 .肌力分六级：O级：完全瘫痪；1级：肌肉可以收缩，但不能产生动作；2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起；3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗重力；4级：肢体能抵抗重力，但不完全；5级：正常肌力。56 .鉴别传导性耳聋与神经性耳聋的实验是Rime试验和Weber试验。传导性耳聋Rime试验阴性，Webl试验阳性；感音性耳聋Rinne试验阳性，Weber试验阳性。57 .又称玩偶头试验,轻扶患者头部向左右
22、、上下转动时眼球向头部运动相反方向移动，然后眼球逐渐回到中线位。此反射在大脑半球弥漫性病变时出现并加强，脑干弥漫性病变时消失。58 .浅感觉检查，包括痛觉、触觉和温度觉的检查；深感觉检查，包括运动觉、位置觉和振动觉的检查；复合感觉检查，包括定位觉、两点辨别觉、图形觉和实体觉的检查。59 .共济运动检查包括：指鼻试验；误指试验；跟-膝-胫试验；快复轮替试验；反跳试验；无撑坐起试验；闭目难立征。60 .损害水平呼吸瞳孔眼球运动肢体运动反应间脑潮式呼吸小，光反应（十）运动充分伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中固定不规则浮动去皮质（上肢屈曲下肢伸直）中脑下部和脑桥上部长吸气呼吸针尖样光反应（）只有外展运动去大脑（四肢伸直）脑桥下部和延髓上部共济失调呼吸针尖样，光反应（）无运动弛缓或下肢屈曲
