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1、报告编号:工业管道年度检查报告装置名称：管道名称：使用单位名称：单位内编号：检查日期：检查单位:工业管道年度检查结论报告报告编号:管道名称管道级别起始-终止位置单位内编号使用登记证编号使用单位名称管道使用地点安全管理人员联系电话安全状况等级下次年度检查日期检查依据压力管道安全技术监察规程一一工业管道（TSGDOOOl）压力管道定期检验规则一一工业管道（TSGD7005）问题及其处理检查发现的缺陷位置、性质、程度及处理意见（必要时附图或者附页）检查结论口符合要求口基本符合要求口不符合要求允许（监控）工作条件压力Mpa温度介质其他说明（监控运行需要解决的问题及完成期限）检查：日期：（检查单位检查专
2、用章或公章）年月日审核：日期：批准：日期：工业管道年度检查报告附页告编号:序号检查项目检查结果备注1安全管理情况安全管理制度和操作规程是否齐全有效设计文件、安装竣工图、质量证明文件、监督检验证书、安装、改造、修理资料等是否完整安全管理人员是否持证上岗日常维护、运行记录、定期安全检查记录是否符合要求年度检查、定期检验报告是否齐全检查检验报告中提出的问题是否得到解决安全附件与仪表校验（检定）、修理、和更换记录是否齐全是否按相关规定要求制定专项应急预案并有演练记录是否对事故、故障以及处理情况进行了记录2管道本体及运行情况管道漆色、标志等是否符合规定管道组成件、焊接接头有无裂纹、过热、变形、泄漏、损伤
3、等缺陷外表面有无腐蚀、异常结霜、结露等情况管道有无异常振动管道与相邻构件间有无相互碰撞、摩擦等管道隔热层有无破损、脱落、跑冷以及防腐层破损等情况支吊架有无脱落、变形、腐蚀、损坏支架与管道接触处是否积水恒力弹簧支吊架转体位移指示是否符合变力弹簧支吊架有无异常变形、偏斜、失载刚性支吊架状态、转导向支架间隙、阻尼器和减振器位移、液压阻尼器液位是否符合要求阀门表面有无腐蚀；阀体表面裂纹、严重缩孔、链接螺栓是否松动放空（气）阀和排污（水）阀位置是否合理，有无异常集气、积液法兰有无偏以及异常翘曲、变形、泄漏，紧固件是否齐全，有无松动、腐蚀工业管道年度检查报告附页（续表）序号检查项目检查结果备注2管道本体及
4、运行情况波纹膨胀节表面有无划痕、凹痕、腐蚀穿孔、开裂以及波纹管波间距是否符合要求，有无失稳较链型膨胀节的较链、销轴有无变形、脱落、损坏拉杆式膨胀节的拉杆、螺栓、链接支座是否符合要求阴极保护装置是否完好管道蠕胀测点或蠕胀测量带是否完好3安全附件与仪表检查情况安全阀爆破片装置阻火器装置紧急切断阀压力表测温仪表4电阻值防静电接地电阻值不大于IOOQ法兰间接触电阻值小于0.035管道测厚见“管道测厚记录”填写说明：1、检查结果：“完全符合”打“Y”、“基本符合”打“0”、“不符合”打“X”；2、无此项目的打3、备注：填写问题描述或检查数据管道测厚记录管道名称管道规格（外径mm*壁厚mm）管道编号管道材质管道级别表面状况测量仪器型号测量仪器精度（mm）+管件测量比例%/个管子测量比例%实测点数实测最小壁厚（mm）测厚点部位图：（可另附图）测点编号测点厚度（mm）测点编号测点厚度（nun）测点编号测点厚度（mm）测点编号测点厚度（m）（可另附页）检查人员:年月口
