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1、护理安全工作制度1,执行医嘱制度2,护士值班、交接班制度3,安全用药管理制度4,重点药物用药后观察制度5,高危药品管理制度6,急救药品物品管理制度7,毒麻药管理制度8,输注药物安全管理制度9,护士长夜查房制度10,巡视制度Ib护理会诊制度12,接受“危急值报告”制度13,护理投诉管理制度14,护理纠纷或事故处理制度15,纠纷病历的管理制度16,输注药物配伍禁忌管理制度17,护理缺陷管理制度18,护理缺陷护理差错事故定性标准及管理规定19,护理缺陷防范措施20,保护性约束制度21,皮肤压疮登记报告制度22,预防各类导管滑脱管理制度23,输血安全制度24,患者腕带标识制度25,护士工作站计算机系统
2、用户（护土）管理制度26,重要护理操作告知制度27,护理病例讨论制度28,医嘱录入及费用核对制度29,陪检、陪护制度30,抢救及特殊事件报告处理制度31,重点环节护理管理制度1,执行医嘱制度一、护士应遵医嘱对病人实施各种治疗和护理。二、值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间填写各种执行卡。三、执行者应根据执行卡内容严格执行“三查七对一注意二四、除抢救病人外一般不执行口头医嘱。五、抢救病人时对医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍确认无误后再执行并监督医生补开医嘱。六、对有疑问的医嘱要问清后再执行。七、护士每班要查对，医嘱每周由护士长组织查对，一次做好查对记
3、录并签名。1、附医嘱五不执行”规定2、口头医嘱不执行抢救除外3、医嘱不全不执行4、医嘱不清不执行5、用药时间、剂量不准不执行6、自备药物无医嘱不执行。2,护士值班、交接班制度一、值班护士应严格遵守规章制度、坚守工作岗位、认真履行职责、保证各项治疗护理工作及时准确的进行。未经护士长同意不得擅自调换班次。二、严格按分级护理要求巡视病人，发现病情变化及时向值班医生反映并作好相应的处置，遇重大问题及时向护士长和行政值班报告。三、做好急救药品、器械、财产的交接并按项目填写清楚。四、值班护士必须在交班之前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品并为下一班做好物品准备。五、每班必须按
4、时交接班。接班者提前15分钟到科室清点物品及药品，详细阅读交班报告、护理记录，了解病员动态然后与交班护士一起巡视病房，重点病员床边交班。在接班者未到或未接清楚之前交班者不得离开岗位。六、交接班中如发现病情、治疗、物品等交待不清应及时查问接班时发现问题由交班者负责，接班后再发现问题则由接班者负责。做到“五不”、“一做好二七、每天早晨医护集体交班由夜班护士作夜班护理交班报告，护士长交待有关事项和各项工作安排时间不宜超过15分钟。会后由护土长带领白夜班护士共同查看病房病人病情及病房管理情况。八、口头及床边交班内容包括本班医嘱执行情况、各种处置完成情况、危重病人护理、基础护理完成情况、各种导管固定和引
5、流情况。3,安全用药管理制度一、遵医嘱及时准确用药。二、用药要严格执行“三查七对一注意”准确掌握给药剂量浓度、方法和时间。必要时病人或家属参与确认。三、口服药要做到送药到手看服到口及时收回空药杯。四、注射药物须两人核对静脉用药应在药瓶上注明病人姓名、床号、药物名称和剂量注明加药者姓名和时间由另外一名护士核对并签名后方可用于病人。4,重点药物用药后观察制度一、重点药物包括抗菌药物、心血管系统药物、细胞毒化药物、中枢性肌松药、抗精神失常药、中枢镇静催眠药等。具体药物见附录二、医师开处方前询问病人以前是否用过该种药物，有过何种不良反应并告知病人和家属要使用的，药品名称用法用量可能存在的不良反应注意事
6、项。用药后每日查房时向病人和家属询问用药后有无不适感是否出观不良反应。三、病人和家属向医师反应用药后不适和不良反应时，医师应高度重视认真检查采取有效处置措施，注意与病人和家属沟通的方式与技巧避免误解，提高病患依从性。四、重点药物使用的观察程序是护士用药前应询问病人的用药情况并告知病人和家属将要使用的，药品名称、用法用量、可能存在的不良反应、注意事项。用药后每日查房时向病人和家属询问，用药后有无不适感是否出现不良反应。静脉给药后护士必须按药品说明书规定调节好滴速并留守20分种方可离开。一组输注更换下一组液体后，同样应观察20分种方可离开。其他方式注射给药在注射完成后，护士也应观察20分钟在确认病
7、人无不适后方可离开。口服用药应由护士在场指导病人服用并交待注意事项。当班护士30分种巡视病房一次询问病人用药后情况。五、护士交班时交班护士应向接班护士介绍病房内使用重点药物患者的情况以利于接班护士继续观察。5,高危药品管理制度高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。为促进该药品的合理使用减少不良反应特制订如下管理制度。一、高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等具体品种见附录。二、高危险药品应设置专门的存放药架不得与其他药品混合存放。三、高危险药品存放药架应标识醒目设置红色警示牌提示牌，提醒药学人员注意。四、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才使
8、用。五、高危险药品调配发放要实行双人复核确保发放准确无误。六、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出保持安全有效。七、定期和临床医护人员沟通加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总及时反馈给临床医护人员。八、新引进高危险药品要经过充分论证引进后要及时将药品信息告知临床促进临床合理应用。附表：10%KCL溶液、10%NaCL溶液、25%硫酸镁注射液、氯化钙注射液、胰岛素制剂、维库澳镂、阿曲库镂、琥珀胆碱、环磷酸胺、异环磷酸胺、尼莫司汀、甲氨喋吟、氟尿喀咤、替加氟、替加氟尿喀咤、阿糖胞甘、卡莫氟、羟基胭、吉西他滨、卡培他滨、放线菌素D、丝裂霉素、平阳霉素、柔红霉素、多柔比星、表柔比星、比柔比星
9、、羟基喜树碱、长春新碱、长春地辛、长春瑞滨、依托泊昔、替尼泊昔、紫杉醇、多西他赛、他莫昔芬、来曲嗖、甲羟孕酮、氟他胺、曲普端林、顺钳、卡钳、奥沙利伯、亚神酸、亚叶酸钙。肝素钠、胺碘酸、氨茶碱、注射用重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂爱通力、地高辛、青霉素类、头抱菌素类、内酰胺类、氨基玳类、酰胺醇类、大环内酯类、磺胺类、喳诺酮类、硝咪噗类。6,急救药品物品管理制度一、建立急救车药品、物品基数本。抢救药品、物品做到五固定：定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修；二及时：及时检查维修、及时领取补充。二、抢救必备物品齐全、性能良好，处于备用状态，完好率达到100%o三、抢救药品齐全，标
10、签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象。每个药盒内只能放置一种药品，按药物有效期放置和使用。四、抢救药品、物品使用后，24小时内补充齐全，及时封存。如因特殊原因无法补齐时，应及时交班，并报告护士长协调解决。五、封存抢救车管理：封存前护士长(或分管护士)和另一名护士按基数本清点药品、物品，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查封条的完好情况并做好记录；每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、物品一次，并做好记录。六、非封存抢救车管理:每班按基数本清点药品、物品，并做好记录，分管护士每周检查一次，护士长每月检查一次，并做好记录，账物相符。注：1、急救车的封存：(1)使用统
11、一的一次性封存条，按要求粘贴封存条。(2)按要求在封存条上注明封存时间。(3)每周检查一次。(4)车内药(物)品应在距失效日期前两个月更换。(5)封存者双人签名。(6)封条一经开启、或疑有损坏，应立即按基数本重新核对、清点、封存者双人签名。2、急救车检查内容：药品：贮存条件是否合适，数量、规格等是否与药品清单上所列的相符，是否过期、变质、标签脱落或模糊不清；物品：名称、数量、规格、有效期，是否属于完好备用状态。7,毒麻药管理制度一、病房毒麻药品只能供住院患者按照医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。二、安全存放，专人管理，钥匙随身携带。三、毒麻药品需要保持一定基数。四、毒麻药品应使用原包装盒或
12、在硬盒盖正面注明药品名称、剂量和数量。五、设有专用毒麻药品登记本，交接时必须双方当面清点并签全名，每次交接之间时间要连续，交接班出现问题由接班者负责。六、医生开具医嘱和毒麻药品专用处方，护士见医嘱后给患者使用，使用后保留空安甑。七、毒麻药使用后在毒麻药品登记本上记录患者姓名、床号、药名、剂量、日期、时间，并签字。8输注药物安全管理制度一、严格遵守静脉输液操作规范及查对制度。二、严格遵医嘱配制药液注意配伍禁忌。三、静脉输注药物应做好双签名。治疗护士配药后在输液瓶贴上倒贴写有床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间并签上配药者全名注意勿覆盖输液瓶上原有药名及浓度标签。四、对静脉输液者建立输液巡视卡
13、，随时巡视病房，观察病人输液情况，记录输液滴速、巡视时间、患者用药反应及签全名。输液或更换补液的护士在给病人输液或更换补液后，在输液巡视卡上记录输液或补液时间并签全名。五、根据药物性质及病人情况控制输液滴速。使用特殊药物时如升压药、细胞毒性药物等输液卡上应做特殊标记或挂特殊标识牌，并遵医嘱严格控制滴速不得随意改变滴速或停止用药。六、行深静脉穿刺实施输液的病人应严格执行深静脉护理常规，输液不畅时严禁挤压、加压冲洗导管以防发生栓塞。七、药物静脉推注时针筒上应贴有注明床号、姓名、浓度、剂量、方法、药名、时间的统一标签，粘贴标签时注意勿将针筒的刻度完全包裹，以便观察针筒内药液的色、质、量。八、使用输液
14、泵输注药液前，应先检查泵的性能是否完好，尤其是报警系统。正确连接输液导管及设置药液，推注速度输液过程中，若仪器报警应查明原因及时处理。微泵针筒上应贴有输液标签,内容同静脉输液要求并记录输入速度。九、输液过程中病人主诉不适或发现病人病情突然变化，应立即减慢或停止输液，通知医生配合医生对病情进行判断及处理，妥善保留及处理相关实物并记录在案。十、输液结束后输液卡回收并保留至病人出院后半年。9护士长夜查房制度一、护士长夜查房每周2次由护理部组织全院护士长轮流参加。二、负责检查夜间全院各病区、急诊室、产房和手术室的危重及大手术病人护理措施落实情况夜班护士执行医嘱、无菌操作及晚间护理执行情况。三、重点检查
15、夜班护士规章制度、岗位职责及着装规范、劳动纪律遵守情况。四、指导、协助并参加危重病人的抢救工作解决夜间临时发生的疑难、复杂护理问题。五、检查夜班各病区、治疗室、换药室、检查室的管理探视陪伴管理以及清洁卫生和环境安全管理等情况。六、按要求认真填写查房记录及时向护理部汇报。10巡视制度一、护理人员接班时，应详细了解患者的生命体征及病情变化状况。二、按时巡视各种管路是否通畅，固定是否妥善，观察引流液性状、颜色及量，并及时记录；如有异常及时通知主管医生。三、对卧床、皮肤营养状况差、恶病质等患者要定时翻身，并观察皮肤受压情况，保持皮肤清洁干燥。四、及时观察用药及输液局部情况，认真观察、询问有无不良反应及
16、不适主诉；对于有刺激性的药物及特殊药物，应在认真阅读说明后按照要求使用。五、认真观察患者病情，发现病情变化及时通知医生，并给予处理。六、当发现患者病情危急，护士应立即通知医生，同时为患者实施必要的紧急救护。及时做好相关抢救记录。七、加强患者隐患的巡查，杜绝不安全事件的发生。11护理会诊制度一、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者向护理部提出申请。二、填写护理会诊申请单注明患者一般资料请求护理会诊的理由等。护理会诊单按要求填好护士长签字后通知护理部。三、质控员负责护理会诊的组织协调工作即确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。四、会诊地点常规设在申
17、请科室。五、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。六、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称及以上人员负责。七、所填护理会诊单由护理部存档。12接受“危急值报告”制度一、护士接到临床化验室的“危急值报告”电话，立即通知主管医师或值班医师接听电话。二、若医生不在，接听电话的护士记录报告内容和报告者姓名，并与报告者重复记录内容进行再确认。三、立即将危急值报告内容通知主管医生或值班医生，若均不在，应通知二线值班医生或科主任，必要时报告医务处。四、护理人员加强对患者巡视和病情观察，有异常变化及时报告，并做记录。13护理投诉管理制度一、凡是医疗护理工作中因服务态度、服务质量及自身原
18、因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的患者或家属不满以书面或口头方式，反映到护理部或有关部门转回护理部的意见均为护理投诉。二、护理部设专人接待护理投诉,认真倾听投诉者意见,使患者有机会陈述自己的观点,并耐心安抚患者做好投诉记录。三、接待人员要做到耐心细致认真做好解释说明工作避免引发新的冲突。四、护理部设有护理投诉专项登记本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。五、护理部接到护理投诉后及时反馈并调查，核实告知有关部门的护土长。科内应认真分析事发原因，总结经验接受教训提出整改措施。六、投诉核实后护理部可根据事件情节严重程度给予当事人相应的处理。1、给予当事人教育批评。2、当事人认真做书
19、面检查并在护理部备案。3、向投诉患者诚意道歉取得患者的谅解。4、根据情节严重程度扣发奖金。七、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施对全年无护理投诉的科室给予表扬及一定的奖励。14护理纠纷或事故处理制度一、当发生护理纠纷或事故后，护理人员应在积极参与抢救和护理的同时，及时向科主任、护士长汇报。二、科室应与患者加强沟通，积极协调解决纠纷，无效情况下应向院内医务科或医疗安全管理科、护理部汇报（如情节严重应及时向院领导汇报）。三、如发生护理事故，应立即向医务科和护理部汇报。四、科室护士长和当事人要积极配合医务科和护理部调查和处理。15纠纷病历的管理制度发生纠纷的病历医院应按照国家有关规定
20、进行管理。护理人员应了解有关规定及病历保存办法，以免增加纠纷的解决难度。一、医疗事故处理条例中有关医疗机构病历管理规定专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，申请人应按照下列要求提供有关证明材料：1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明。2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理人关系的法定证明材料。3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明。申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系
21、的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其他代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效证明、死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。（-）紧急封存病历程序1、患者家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长汇报，同时汇报医务科。若发生在节假日或夜间，直接通知总值班。2、在各种证件齐全的情况下，由医院专职管理人员（病案室人员）、患者家属双方在场的情况下封存病历（可封存复印件）。3、特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室
22、。护理人员不可直接将病历交至患者或家属。（三）封存病历前护士应完善的工作1、完善危重患者护理记录，要求记录表述相关内容与医疗记录一致，如患者病情变化及死亡时间等。2、体温单、医嘱单是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录等。3、病历封存后，由医务科指定专职人员保管。（四）可复印病历资料门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像学检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、出院记录。16输注药物配伍禁忌管理制度一、在新药使用前，应查阅说明书和其他参考资料，全面掌握新药的专业特性和配伍禁忌相关信息，避免盲目配伍。二、在不能充分把握其他药物成分对某
23、药的配伍影响时不得将该药配伍使用。三、两种浓度不同的药物溶液配伍时，应先将浓度高的药物加至输液袋中后加浓度低的药物以降低发生反应的速度。四、两种及以上药物混合复配大溶液注射剂时，一次只加一种药物至输液袋待混合均匀后液体外观无异常变化再加另一种药物。五、有色药液应最后加入输液瓶或袋中以避免瓶或袋中的细小沉淀不易被发现。六、严格执行注射器单用制度以避免注射器内残留药液与所配制药物之间产生配伍反应。七、根据药物性质和说明书的规定选择溶媒避免发生理化反应。八、要根据药物的药理性质合理安排输液顺序，对存在配伍禁忌的两组药液在两组药液之间应以葡萄糖注射液或生理盐水充分冲洗液路。九、在更换补液时如发现输液管
24、内出现配伍反应时，应立即夹管、更换输液器和液体，重新核实输液袋及输液管中的药液无异常后，方可继续输注。十、在输注药物时应勤巡视勤观察发现问题及时处理。17护理缺陷管理制度一、各科室均应建立护理缺陷登记本由护士长负责登记并保管。登记内容包括事件经过、应急处理、定性以及科室处理意见。二、差错、事故发生后要本着患者安全第一原则迅速采取补救措施避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降到最低程度。三、差错、事故发生后当班人员应立即向护士长报告护士长要逐级上报发生差错、事故的经过、原因、后果并按规定填写护理差错、事故登记表。2448小时内上报护理部。四、发生严重差错或事故的各种相关记录、检验报告、药品、器
25、械等均应妥善保管不得擅自涂改、销毁以备鉴定。五、差错、事故发生后护士长应及时组织护理人员讨论分析出现差错原因提高认识、吸取教训、改进工作。根据差错的情节以及对患者的影响确定差错、事故性质提出处理意见。六、发生差错、事故的科室或个人有意隐瞒不按规定报告，事后经领导或他人发现须按情节轻重给予严肃处理。七、护理部应定期组织相关人员分析差错事故发生原因，提出防范措施不断改进护理管理制度。18护理缺陷护理差错事故定性标准及管理规定第一条为了加强我院护理质量管理积极预防和正确处理护理差错。保障医疗安全维护护理人员的正当权益特制定本规定。第二条本规定所称的护理差错系指在护理过程中违反有关制度、常规、操作规范
26、及法律法规等造成或有可能造成患者损害但尚未达到医疗事故等级的事件。第三条护理差错分为一般差错和严重差错。第四条有下列情况之一者应定为严重护理差错或一般差错中的情况有不良后果者。1、因管理及其他原因未能及时供应抢救物品或在急救情况下设备、仪器、器械不能正常使用延误抢救。2、未遵守值班、交接班工作制度病人病情发生变化时未及时发现和处理者。3、未按规程做过敏试验即给病人使用。4、特殊治疗特殊检查、特别护理出现漏用或错误。5、全病区漏发一次药物超过规定时间2小时以上。6、未经严格查对输入发霉、变质和过期液体。7、静脉治疗药物漏入软组织内漏出面积达10?0厘米以上未引起组织坏死。8、危重、全麻术后绝对卧
27、床的病人因护理不当发生坠床。9、因护理原因而造成病人二度烫伤或褥疮、婴儿臀部糜烂面积占患者体表面积的0.25%以上。10、由于消毒不严或部位选择不当各种注射引起局部感染或因误伤神经，经采取措施未产生不良后果者。11、术前术后对器械敷料清点不严、数目不清影响手术进行或延长手术时间。12、错输血未造成不良后果者，输血时污染或因加入药物发生溶血、凝血影响治疗抢救造浪费者。13、产妇出院时抱错婴儿经发现及时换回者。14、产后纱布或异物遗留阴道内发生感染者。15、发现未经灭菌处理不合格的物品、错发器械包等未及时发现而使用的。16、错接病人到手术室或将病人放错手术间。17、产程观察不仔细造成未消毒分娩。1
28、8、检查胎盘不仔细出现胎盘或羊膜残留尚未导致大出血。19、其他相当于以上情节者。第五条有下列情形之一者应定为一般差错1、未严格遵守查对制度及交接班制度，错误执行医嘱或执行错误的医嘱，经核对发现漏执行医嘱延误4小时以上，补执行抢救病人时执行医嘱不及时。2、手术、检查、治疗及护理前，护士未充分行使告知义务或术前准备不充分导致手术检查、治疗及护理延时进行。3、因护理原因引起病人标本再次留取或急查项目未及时送检。4、产后将纱布或棉球遗留在阴道内24h发现取出后未造成感染。5、护理记录未按标准要求书写、内容不客观、不完整、不及时。6、静脉治疗药物漏入软组织内漏出面积达10?0厘米以下未引起组织坏死。7、
29、做皮试未看结果致重复皮试。8、输液未完拔针致重新穿刺液体外溢未及时发现。9、危重病人观察不仔细发现问题未及时向医师汇报。10、为病员进行治疗护理时缺乏无菌观念违反操作规程。11、接送患者不慎误伤病人。12、因护理原因而造成病人二度烫伤或褥疮、婴儿臀部糜烂面积占患者体表面积的0.25%以下。13、其他相当于发上情节者。第六条发生护理差错当事人或者知情者应当及时报告科室领导及护士长科室护士长，应当根据规定第四、五条之规定区分差错等级一般差错科室应当在24小时内报告护理部，严重差错科室及时上报护理部并由护理部向主管院长汇报。第七条护士长在查明事实的甚础上，应当一周内及时组织科室人员认真分析发生差错的
30、原因及性质，提出处理意见和改进措施，并将处理情况填写表报护理部。第八条护理部接到科室上报的有关材料后，应当及时调查核对事实,指导科室确定差错等级总结原因及教训帮助改进工作。第九条对差错等级的判定当事人与科室护士长意见不一致的由护理部仲裁，科室意见与护理部意见有分歧时，由护理缺陷评定小组裁定。第十条科室应当建立护理差错登记本对发生的护理差错进行登记、分析讨论。第十一条对发生差错的当事人，可报据发生差错的情节轻重程度酌情给予口头批评、书面检讨等，认真吸取教训，必要时进行行政处理及经济处罚。因差错事故引起的医疗纠纷依照医院相关规定进行相应处理。第十二条对主动报告、认真查处护理差错，并在工作中有明显改
31、进,科室或当事人应适当给予鼓励；对发生护理差错隐瞒不报的科室或当事人应严肃处理。第十三条本规定自颁布之日起实施。19护理缺陷防范措施一、各班护理人员必须严格执行护理查对制度及交接班制度逐项落实层层把关。二、坚持护士长“五查”即早晨交班前查夜班工作、上午十点钟查晨间护理、上午下班前查各项治疗、处置、医嘱核对执行情况、下午上班后查当班情况、上午下班前查全天工作任务完成情况。三、严格执行分级护理制度，对危重病人要严密观察发现病情变化及时报告医生并做好急救准备。四、加强急救药品、设备和器械管理保证急救工作的正常进行。五、制订护理计划做好各项护理记录，加强基础护理，防止发生护理并发症。六、坚持护理业务学
32、习和查房，针对本科疾病特点、疑难病例及危重病人监护等问题，组织专题学习或讨论。七、科室指定专人分管各类物品、药品和仪器设备，定期检查做好维修、保养、补充工作，保证物品供应、药品齐全无过期、仪器设备功能完好。护士长每月不定期清查一次并做好记录。八、发生差错事故及时组织讨论制定整改措施。每月召开护理缺陷分析会对当月护理执行情况进行分析总结，找出问题原因吸取教训制订对策或整改措施。九、对新上岗护理人员或实习进修人员，要进行岗前及岗位培训，学习各项护理工作制度、护理常规及操作规程等指派，具有带教资格的老师带教。十、严格按规定进行排班保证班次和人次不得随意更改排班模式。特殊情况需变动时要向护理部提出申请
33、经审核同意方可执行。20保护性约束制度一、本制度所指保护性约束为使用约束带对患者身体和四肢的约束。二、对患者实施保护性约束时，应向患者和/或家属讲清保护性约束的必要性。保证患者的医疗安全。三、保护性约束的使用指征：澹妄、昏迷、躁动等意识不清的危重患者；特殊治疗期间的临时限制；不配合治疗的患者；精神障碍的患者；病情危重、使用有创通气、伴有各类插管、引流管，防止坠床、管路滑脱、抓伤、撞伤等，保证患者安全。四、根据约束部位选择恰当的约束带。宽带可约束手腕及踝部，限制患者手、上肢和脚的活动；肩部约束可固定肩部，限制患者坐起；膝部约束带可固定膝部，限制患者下肢活动。五、使用保护性约束的注意事项1、认真对
34、患者进行评估；使用约束具后做好相关记录。2、为患者实施约束时应尊重患者，并保护患者隐私。3、使用约束带时肢体处于功能位置，保证患者舒适安全。4、定时检查约束部位血液循环情况并记录，防止不必要的损伤。21皮肤压疮登记报告制度一、发现皮肤压伤无论是院内还是院外带来的均要及时上报登记。二、24小时内通知护理部由质控员到科室核查。三、填写皮肤压伤观察表1、在“压伤来源”一栏中科外发生的要填清科室。2、在“转归”栏中要填写出院、转科或死亡情况如果转科要填写科名。在“预后栏”中要填写清楚皮肤状况。3、根据皮肤压伤危险性评分表及分期按要求填写。四、.积极采取措施密切观察皮肤变化并及时准确记录。五、当患者转科
35、时请将观察表交由所转科室继续填写。六、当患者出院或死亡后将此表及时交回护理部。七、如隐瞒不报一经发现与科室月质控成绩挂钩。22预防各类导管滑脱管理制度一、病人各类留置导管应妥善保管固定时保持一定的活动度以防病人活动时牵拉脱出。二、加强巡视和观察保持导管通畅防止扭曲。三、主动满足病人需求协助病人翻身、活动等加强健康教育，告知留置导管的重要性及如何保护导管取得病人配合防止意外脱落。四、对精神异常或烦躁病人告知家属陪伴病情需要时专人守护，遵医嘱使用镇静药物或给予保护约束带。五、如发生导管意外脱落立即按规定处理及时上报。23输血安全制度一、确定输血后，持输血申请单和贴好标签的试管，严格核查患者的姓名、
36、性别、住院号、采集血样，不得有误。二、由医护人员或专门人员将患者血样与输血申请单送交输血科,双方进行逐项核对。三、血液送至病房后，护士与送血人员进行正确核对。1、持输血单与病历核对患者姓名、住院号、确认输血患者。2、输血单与血袋标签逐项核对，包括科室、患者姓名、住院号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应；献血者编码、血型（包括Rh因子）、储血号及血液有效期，确认输血记录单和血袋标签上的血型（包括Rh因子）、储血号一致。3、检查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。4、检查、核对无误后，双方在输血单上签字，并将相关信息登记在输血登记本上。四、输血前核对1、必须由两名医护人员持患
37、者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对患者姓名、住院号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应及献血者编码、血型、储血号及血液有效期。2、让患者自述姓名及血型（包括Rh因子），经核对无误后，开始进行输注。五、严格执行无菌操作技术，使用标准输血器进行输血。六、输血前将输血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入药物，如需要稀释只能用静脉注射生理盐水。七、连续输注不同献血者的血液时，两袋血之间需要用0.9%无菌生理盐水将输血管路冲洗干净。八、输血时应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，检查穿刺部位有无血肿或渗血，并严密观察输血反应。九、血液输完后，空血袋在常温下保留24小时。交叉配血
38、报告单黏贴在病历中。十、血液送达病房后应在4小时内输注，不得自行贮血。十一、如发生输血反应，按照输血反应应急程序进行相应处理。24患者腕带标识制度一、为保障患者安全部分临床科室实行患者腕带标识。二、手术、危重患者使用大红色腕带新生儿、儿童使用粉红色腕带。三、患者腕带上必须填写如下信息病区、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断等。四、手术患者腕带上除填写以上信息外还要填写手术名称、手术部位、血型。五、新生儿腕带上除填写以上信息外还要填写母亲姓名。六、患者入院时，由首诊科室的值班护士负责填写腕带信息，经患者或家属确认后为患者戴上腕带。如患者住院期间转科，由接诊科室护士对患者腕带信息重新填写确认无误
39、后予以更换腕带并做好记录。七、患者使用腕带后护士必须告知患者和家属使用腕带的目的和注意事项不得随意取下。八、手术、治疗、检查、护理操作前除反向核对外还要仔细核对患者手腕带上的信息。九、责任护士必须每天检查患者腕带信息是否准确、佩戴部位皮肤是否完整、有无擦伤、手部血运是否良好。25护士工作站计算机系统用户（护士）管理制度一、护士工作站计算机系统是医院计算机信息系统的子系统，用于护士处理医嘱。二、护士需要经过培训合格后方可进入计算机处理系统处理医嘱。三、每个计算机用户均有自己的用户名和密码，登录系统后计算机会记录下每个人的用户信息。四、操作人员第一次上机操作时，需要更改自己的口令，防止口令失密。因
40、口令失密而导致他人冒用用户名及口令操作所导致的一切不良后果，均有失密者承担。五、操作人员操作完毕后要及时退出医嘱处理系统，避免他人盗用自己的用户名操作。一旦发生差错，按照计算机内保存的用户名追究责任。26重要护理操作告知制度一、对高难度、风险性、有创操作实施前必须提前告知。二、操作前向患者告知该操作的目的必要性和操作方法，以及由此产生的不适或意外取得患者的配合必要时签字。三、操作中关键环节要随时解释尽量减轻患者的痛苦。四、无论何种原因导致操作失败时应礼貌致歉取得患者的谅解。27护理病例讨论制度一、凡遇危重、疑难、特殊病例，由护士长主持护理病例讨论，有关人员参加认真进行讨论，尽早明确护理诊断，提
41、出护理措施。二、患者或家属对护理有疑问的病例，护士长应及时组织科内护士进行讨论分析护理工作中是否存在缺陷，发现质量问题应及时纠正，如有严重缺陷应及时控制事态发展并上报护理部。三、疑难、特殊的死亡病例护士长应及时组织科内护士进行讨论，有关人员参加对死亡患者住院期间的护理工作进行讨论、分析、总结经验，不断提高业务水平。28医嘱录入及费用核对制度一、严格执行微机录入的有关规定，护士长严格管理微机操作密码,定期更换以防盗用，尤其对退费和撤销医嘱的权限，要严格掌握避免随意退费现象的发生。要求医嘱录入人员严格按医嘱及相关收费标准，执行各项工作杜绝错收、多收、漏收等不合理收费现象对费用有异议的患者及时给予解
42、释和处理。二、病房增设微机录入核对人员，每天负责核对每位病人医嘱与费用的符合情况，并制定医嘱录入监控表，由专人核对并签字将存在的问题及时纠正。三、针对住院病人对费用产生猜疑和异议、有些护理耗材的应用没有医嘱的情况如一次性便器、一次性床单套、留置针敷贴等要求,病房对必要的护理操作、耗材应用及重要事项告知有详细记录并有护患双方签字。四、职能部门不定期抽查科室费用与医嘱的执行情况，对不合理收费现象一经发现视情节轻重给予相应处罚。29陪检、陪护制度一、住院新生儿和病情危重及特殊病人进行的各种辅助检查，由专人负责护送病人到相关科室进行检查。二、陪检人员应按照医嘱认真核对病人的姓名、床号、年龄、诊断、检查
43、项目，并通知病人及家属做好检查前的准备工作，准确告知病人检查前特殊准备的内容和注意事项。三、陪检人员与病房主班护士共同核对检查，收费项目将检查通知单送至相关科室预约，确定检查时间通知病人。四、在陪同病人做检查的过程中，应根据病情应用轮椅或平车并保证病人的安全和舒适。五、陪检过程中，严密观察病人的病情变化，态度和蔼关心体贴病人做好宣教工作，消除病人紧张心理如有特殊病情变化及时处理,并及时与负责医生及护士长联系。六、检查完毕后护送病人回病房及时取回检查报告单并交给负责医生。七、如有未完成的检查项目认真与责任护士交班。30抢救及特殊事件报告处理制度一、对于各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗
44、，应及时向医院有关部门及院领导报告以便医院掌握情况，协调各方面的工作，更好的组织力量进行及时有效的抢救和治疗。二、需报告的重大抢救及特殊病例包括1、涉及灾害事故、突发事件致死亡3人以上或同时伤亡6人以上的抢救。2、知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。3、本院职工的住院及抢救。4、涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。5、特大和危重病例的医疗及抢救。6、大型活动和其他特殊情况中出现的患者。7、涉及刑事案件的自杀和他杀。8、突发甲类及乙类传染的患者。三、应报告的内容1、灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤、病亡的原因、伤病员的病情、预后、
45、采取的抢救措施等。2、大型活动和特殊情况出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。3、特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。四、报告程序及时限1、参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告，参加院前、急诊及住院患者抢救的医务人员向医务科、护理部报告，参加门诊抢救的医务人员向门诊部报告，节假日、夜间向院总值班报告。在口头或电话报告的同时科室、病房应填报书面报告单在24小时内报医务科。2、医务科、护理部、门诊部、院前总值班接到报告应在10分钟内向院领导报告。31重点环节护理管理制度一、重点环节包括以下内容1、重点环节病人交接、病人信息的正
46、确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、有创护理操作、医护衔接。2、重点时段午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。3、重点病人疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。4、重点员工护理骨干、实习护士、新护士、进修护士、近期遭遇生活事件的护士。二、严格执行医院各项医疗核心制度、护理操作规程及岗位职责。三、病房针对重点环节结合本病房的工作特点提出并落实具体、有效的护理管理措施，以保证病人的护理安全。四、护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理根据病房的具体情况，科学合理安排人力对重点时段的工作人员、工作衔接有明确具体的要求，并在排班中体现。五、根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工作及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接、查对和病情观察并体现在护理记录中。六、病房重点员工的工作职责有明确具体的要求，并安排专人管理。护理工作质量标准
