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1、第十四章造血与淋巴显像第一节骨髓显像一、原理骨髓由有造血功能的红骨髓和无造血功能的黄骨髓组成。红骨髓由各系造血细胞和单核吞噬细胞组成，它们在骨髓腔内的分布一致。1岁前骨髓均为红骨髓，随着年龄增长红骨髓逐渐向中心收缩，黄骨髓含量则增加，12岁左右接近成人分布。成人红骨髓主要分布于颅骨、脊柱、肋骨、胸骨、骨盆，以及肱骨和股骨近心端1/3处(图14-1)o图14-1正常成人红骨髓和黄骨髓的分布骨髓显像(bonemarrowimaging)可从不同的生理功能角度观察研究一种细胞的分布状态,从而间接观察另一种有功能细胞的分布情况，了解全身造血骨髓活性、分布及功能变化，协助多种疾病诊断。本方法主要显示有造
2、血功能的红骨髓，即包括显示造血组织和单核吞噬细胞两大类显像(表14-1)。1.显示造血组织的显像剂有显示红细胞系和粒细胞系两种。放射性铁离子52Fe枸檬酸(52Fecitrate)参与红细胞血红蛋白的合成，直接反映红细胞生成细胞的功能与分布。叫白细胞(IllIn-WBC)或99mc白细胞。骑丁OWBC)显示粒细胞系分布，也间接反映红细胞系的功能。放射免疫显像剂抗粒细胞抗体99mc-NSAb(anti-NCA-95specificantibodies,)静脉注射后结合到骨髓粒细胞生成细胞表达的非特异性交叉反应抗原95(nonspecificcross-reactingantigen-95,NCA
3、-95),也反映粒细胞系分布。2.显示单核吞噬细胞的显像剂有99nc-硫胶体(99rnc-sulphidecolloid,99mTc-SC)99mc-植酸钠(99mTc-Phytate),被骨髓中的单核吞噬细胞吞噬使骨髓显影，可间接观察红骨髓的分布状态和功能，是目前临床上应用较广泛的骨髓显像剂。表14-1常用骨髓显像剂的特点显像剂用途成人用量(MBq)显像时间肝脾放射性“Fe-枸椽酸显示红细胞系3.77.44h24h111In-WBC显不粒细胞系18.518h24h+99mTc-WBC显示粒细胞系18.518h24h+99mTc-SC显示单核细胞系1855550.5h2h+99mTc-植酸钠显
4、示单核细胞系1855550.5h2h+99mTc-NSAb显示粒细胞系2963h4h+二、方法受检者无需特殊准备。显像前排空膀胱。静脉注射99mTc-SC或99mc-植酸钠185555MBq（515mCi）,0.52h后行全身和局部显像。显像时可用铅屏蔽肝、脾放射性。其它显像剂注射剂量和显像时间见表14-1052%-枸椽酸具有较理想的生理特性，可直接反映红细胞的生成和分布，52%系加速器生产，难以推广应用。99mTC-SC99mc-植酸钠骨髓显像时肝脾内有大量显像剂，影响胸椎下段和腰椎上段骨髓的显示。IIlhWBC或99mc-WBC是较好的骨髓显像剂，肝脾放射性明显低于胶体显像剂。99mNSA
5、b骨髓显像时肝脾放射性极低，能获得更好的骨髓影像。三、适应证1 .选择最佳的骨髓穿刺部位；2 .定位骨髓局限性疾病：包括骨髓梗塞、多发性骨髓瘤、骨髓炎；3 .再生障碍性贫血和白血病等血液疾病了解骨髓活性；4 .恶性肿瘤骨髓转移的诊断。四、图像分析（一）正常影像正常成年人放射性胶体骨髓显像见中心骨髓（脊柱、肋骨、胸骨、骨盆和颅骨）显影，外周骨髓（肱骨和股骨近心端1/3）显影。儿童四肢骨髓均可显影。肝脾显影明显，使下胸椎和上腰椎骨髓不能清晰显示。放射性标记白细胞骨髓显像时肝脾放射性低于骨髓胶体显像。放射性铁和99mTc-NSAb骨髓显像时红骨髓清晰显影，肝脾显影浅淡。全身骨髓活性水平分级标准及其骨
6、髓活性见表14-2o表14-2骨髓活性水平分级及其临床意义分级骨髓显影情况骨髓活性。级骨髓未显影，与本底相似严重抑制1级骨髓隐约显影，略高于与本底，轮廓不清轻到中度抑制2级骨髓明显显影，轮廓基本清楚正常3级骨髓清晰显影，轮廓清楚高于正常4级骨髓显影十分清晰，髓腔结构清晰可见明显增高（二）异常影像1 .中心骨髓和外周骨髓显影不良或不显影，提示全身骨髓量普遍减低或全身骨髓功能严重受抑制（图14-2和彩图14-2）。2 .中心骨髓显影不良伴肱骨和股骨远心端骨髓显影，提示中心骨髓受抑制，外周骨髓代偿性增生。3 .骨髓显影不良伴骨髓以外的部位放射性增加（如肝脾显著增大），提示有髓外代偿性造血。4 .骨髓
7、局部放射性增高或减低，提示局部骨髓功能增加或减低。图14-2女，64岁。急性白血病全血细胞减少，骨髓显像示中心骨髓及外周骨髓均受抑制五、临床评价1 .选择最佳的骨髓穿刺部位骨髓穿刺是诊断多种血液疾病的主要方法，能做出确切病理诊断。临床上常见骨髓穿刺病理结果与临床不符，是因为穿刺取材部位不当。骨髓显像可显示全身活性骨髓的分布部位，指导穿刺定位，提高穿刺的成功率，提高血液病诊断的准确性。2 .骨髓局限性疾病的定位诊断（1）骨髓栓塞：骨髓栓塞多见于廉状细胞贫血，临床表现为局部骨关节疼痛、肿胀。骨髓显像表现为局部放射性缺损，缺损周围有放射性增高，偶伴外周骨髓代偿性增生影像。放射性标记白细胞骨髓显像可鉴
8、别诊断廉状细胞贫血与骨髓炎。（2）多发性骨髓瘤：多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，骨髓显像表现为中心骨髓多处放射性缺损区，可伴外周骨髓扩张影像，与转移性骨肿瘤单纯缺损影像不同，但比骨显像的诊断灵敏度高。3 .血液疾病（1）再生障碍性贫血的诊断和疗效判断：再生障碍性贫血（简称再障）是由多种原因引起的骨髓造血功能衰竭，全血细胞减少。骨髓显像见全身骨髓广泛抑制，全身骨髓活性减低伴不均匀及灶状显影是再障较特异的影像表现。全身骨髓显影不良，显影骨髓总量减少，有助于临床不典型再障的诊断。随病情严重程度不同，骨髓显像表现为。1级。中心骨髓活性增强及分布扩张是骨髓异常综合征与再障相鉴别的重要依据。中心骨
9、髓显影基本正常，活性水平2级，为再障预后良好的影像表现。（2）白血病：白血病是造血细胞的恶性肿瘤，骨髓显像多表现为中心骨髓明显受抑制，而外周骨髓分布扩张。中心骨髓放射性减低，四肢对称性放射性浓聚，膝关节放射性明显增强。慢性白血病常伴肝脾肿大且放射性增强（图14-3）。中心骨髓活性受抑制程度与病情相平行。外周骨髓扩张显影是外周黄骨髓重新活化并转化为白血病性骨髓的结果。外周扩张的病变骨髓对化疗敏感性低于中心骨髓，容易残留白血病病灶，易复发、预后差。骨髓显像是目前发现外周骨髓残留白血病病灶的唯一有效方法。图14-3慢性粒细胞性白血病99mc-SC骨髓显像中心骨髓放射性减低，四肢外周骨髓对称性放射性浓
10、聚，肝脾肿大4 .恶性肿瘤骨髓转移骨髓是肿瘤骨转移的初始部位，90%骨转移发生在造血骨髓。成人乳腺癌、肺癌、前列腺癌和儿童神经细胞瘤、尤文肉瘤主要发生骨髓转移。国外文献报道在多种肿瘤的转移诊断中99mTc-NSAb骨髓显像优于骨显像，乳腺癌、肺癌、膀胱癌、肾癌骨髓显像比骨显像发现更多转移病灶，且更早发现病灶。骨髓显像见肿瘤转移灶多呈放射性缺损。99mcNSAb骨髓显像因为肝脾放射性重叠干扰小，比99mc硫胶体骨髓显像发现更多转移灶。骨髓结构复杂，多系统疾病可累及骨髓，骨髓穿刺细胞学检查是特异性病因诊断方法，但该法有创、穿刺范围局限易漏诊。骨髓显像能显示全身骨髓的分布和骨髓造血功能的变化，可克服
11、细胞学检查取材的局限性，是研究骨髓功能、诊断造血系统疾病的辅助手段。早期的骨髓显像剂器官特异性差和/或骨髓辐射剂量大,20世纪80年代以前骨髓显像未能在临床普及应用，随着99mTc-NSAb等较理想的特异性骨髓显像剂的临床应用，国外特别在欧洲骨髓显像已大量应用于临床。MRl能显示骨髓脂肪变、纤维化、细胞增生等病变，全身骨髓MRl检查的价格限制了它在全身骨髓功能检查方面的应用，因此骨髓显像在观察全身骨髓方面仍具有优势，骨髓显像是目前唯一能提供全身骨髓分布的检查方法。第二节淋巴显像淋巴系统主要由淋巴管、淋巴组织和淋巴器官组成。毛细血管内血液部分渗出，进入组织间隙形成组织液，组织液与血液进行物质交换
12、后，部分进入毛细淋巴管形成淋巴液，经淋巴反流回血流，构成淋巴循环。淋巴系统是一个动态的反应系统，血液-组织液-淋巴三者间的平衡是维持机体内环境稳定的重要保证。因此临床对淋巴系统疾病研究，由注重对淋巴结的形态结构研究转移到对淋巴回流动态循环的功能研究。淋巴显像(IymPhimaging)符合生理条件，是一种简单、安全、无创的检查方法,可重复检查，淋巴显像不但可以反映淋巴结和淋巴管的形态变化，更重要的是还可以反映淋巴回流动力学的改变,属功能性显像，为临床治疗提供有用的信息,日益受到临床重视。一、原理淋巴系统具有吞噬、输送和清除外来物质的功能，组织间隙2050nm的大分子物质不能直接渗入毛细血管内，
13、但可迅速进入毛细淋巴管通过淋巴液回流。淋巴显像依赖于正常淋巴回流，皮下、组织间隙或粘膜下注射淋巴显像剂后，经毛细淋巴管吸收向心性引流至淋巴结，部分显像剂被淋巴结窦内皮细胞摄取滞留,部分进入下站淋巴结，经接连输送进入血循环，最后被肝脾单核细胞系统清除，获得淋巴结及淋巴循环的动态影像，了解淋巴管和淋巴结的分布与功健状态.并根堀患者的临床衣现.判断淋巴影像有无异常.得出淋巴系统是否受联的诊断.些疾病影明淋巴结吞噬细胞的功健.局部淋巴结摄取显像剂液少；淋巴结彳j阻塞,淋巴J流受阻，阻塞远端放射性增加,可彳j他太循环彰像.二、方法1 .显像剂常用的淋巴显像剂有胶体类、蛋白类和高分子聚合物类。胶体类有99
14、1c-硫化睇(99mc-antimonnysulphideColIOi加五微胶体0加%.nanocolloid)；蛋白类有99rnc-人血清白蛋白(99rnchumanserumalbumin,99mTc-HSA)131I-单克隆抗体(131I-McAb);高分子聚合物类有99rnc脂质体(99mciposome)99mc-右旋糖酎(99mTc-dextran,99mTc-DX)o三类淋巴显像剂特点见表14-3。理想的淋巴显像剂应满足注射部位滞留少、清除快。最合适的淋巴显像剂胶体颗粒大小为2050nm。颗粒太大注射部位滞留多，颗粒太小可直接被毛细血管吸收，且很快流过淋巴结、淋巴管，血本底高，淋
15、巴显影差。临床上最常用99mc-硫化睇和99mTc-DXo99mc一硫化睇胶体颗粒大小难于控制。高分子聚合物99mc-DX均相热力学稳定，分子大小易于控制，制剂稳定。2 .显像方法根据全身淋巴循环的解剖生理规律，选择各部位淋巴回流起点的皮下、组织间隙或粘膜下注射。常用的淋巴显影区域及相应注射部位见表14-4。表14-3常用淋巴显像剂特点分类显像剂推荐用量(MBq)颗粒大小主要特点胶体类99mTc-硫化睇3774515nm局部清除慢99mTc-微胶体37-7410nm纯Y射线蛋白类99mTc-HSA742226万mw移行快131I-McAb18.537有仗射线高分子聚合物类99mc-脂质体377
16、420nm不被肝摄取99mTc-DX7422211万mw移行快注：nm（纳米，nanometer）,mw（分子量，molecularweight）表14-4常用淋巴显像注射部位显影区域注射部位注射深度颈淋巴双耳后乳突0.5lcm腋淋巴双手IIl指蹊0.5ICm胸骨旁淋巴剑突下12cm中线旁34cm24cm腹股沟骼淋巴双足IIl趾蹊0.5lcm盆内淋巴肛周3,9点24cm病灶引流区淋巴病灶周围0.5ICm淋巴显像剂注射前应回抽空针，无回血再注射，防止显像剂进入血循环。要显示双侧对称分布的淋巴，两侧应相同剂量、相同体积、相同时间注射，以利两侧对比分析。淋巴显像可用动态、延迟或全身显像方式。按所用显
17、像剂不同，一般在注药后开始做全身或局部平面显像。观察淋巴回流需动态显像，一般采集方法为注射后开始l3min帧，共采集2030帧；所需延迟显像部位在动态显像后进行。一般仰卧前位显像。为提高淋巴显像检出率可多体位显像、三维采集显示；前位观察腋淋巴显像时手臂保持90。，侧位显像时手臂保持135。180。；保持病人暖和，按摩注射部位，以促进淋巴回流；避免检查部位放射性污染。淋巴显像具有较高特异性，除淋巴系统外，肝脾、膀胱可轻度显影，其他组织一般不显影。三、适应证1 .了解局部引流淋巴管、淋巴结的解剖分布及生理功能；2 .恶性肿瘤淋巴系统转移诊断，用于肿瘤分期、确定治疗方案及预后评价;3 .恶性淋巴瘤的
18、辅助诊断；4 .淋巴水肿、乳糜疹、淋巴管炎等良性淋巴疾病的诊断。四、图像分析（一）正常影像正常淋巴显像具有以下共同特点：淋巴链影像清晰，左右两侧基本对称；淋巴链影像连贯，无断裂影像；淋巴结呈圆形或卵圆形，放射性分布均匀，淋巴管显影细淡。不同部位淋巴系统分布特点不同，且正常解剖变异较大。1 .颈淋巴前位见注射点下方的耳后淋巴结，下接内侧颈浅和颈深两组淋巴链,每组27个淋巴结，两侧基本对称；侧位见耳后淋巴结下两条人字形淋巴链，前支为颈浅淋巴链，后支为颈深淋巴链。2 .腋及锁骨下淋巴前位见两侧淋巴结群对称性从腋下向上延伸到颈根部，呈“八字形分布；侧位见腋窝淋巴结呈棱形分布。3 .胸骨旁淋巴胸骨两侧3
19、5cm处可见淋巴结上下排列成串，每侧约37个，约20%正常人两侧淋巴结间有交通支存在。注射技术正确者可见12个膈淋巴结。部分人可见位于胸骨中线的剑突淋巴结显影。4 .腹股沟骼淋巴前位见自上而下依次排列着腹股沟浅深淋巴结、骼外、骼总及腹主动脉旁淋巴结，两侧向中线交汇，呈倒Y字形。两侧淋巴结基本对称连贯，正常人乳糜池及胸内淋巴基本不显影。部分人左右腰干间有交通支。肝脾、肾、膀胱可轻度显影（图14-4）。5 .盆内淋巴前位可见舐前、骼内外淋巴结显影，后位可见12个闭孔淋巴结或直肠旁淋巴结显影。但因盆内毛细淋巴管少，显像剂吸收差，故显影淋巴结数目较少，清晰度较差。图14-499mc-DX正常腹股沟骼淋
20、巴显像（前位）（二）异常影像1 .两侧淋巴显影明显不对称一侧淋巴管扩张、淋巴结增大或缺损；2 .淋巴结不显影，淋巴链明显中断可见于肿瘤转移、炎症、放疗等情况；3 .淋巴结明显增大一处或多处淋巴结肿大、放射性增强，见于恶性淋巴瘤、急性淋巴结炎、肿瘤淋巴结转移等情况；4 .淋巴管迂曲、扩张或出现侧支影像淋巴管炎可见炎症淋巴管扩张增粗影；5 .肝脏不显影伴淋巴结显影明显延迟。见于淋巴回流不通畅或阻断。五、临床评价1 .恶性肿瘤淋巴系统转移的诊断恶性肿瘤常通过淋巴系统发生远处转移，皮肤、口腔、呼吸道、消化道、生殖系和腺体发生的上皮癌多由或首先经由淋巴转移。肿瘤淋巴状态对肿瘤早期诊断、准确分期、治疗方案
21、确定和预后估计都有重要价值。肿瘤侵犯淋巴结的早期表现无特异性，淋巴结可以表现为肿大、放射性增高或放射性缺损。肿瘤转移后期淋巴结破坏、正常结构被取代，表现为淋巴结缺如，淋巴链中断放射性缺损，最后可发展为淋巴阻塞、出现侧支反流影像。淋巴显像能判断肿瘤的淋巴引流途径、局部及远处淋巴结受累情况。在乳腺癌、宫颈癌等肿瘤病例，淋巴显像可准确地显示肿瘤淋巴结转移位置、范围，有助于分期和制定治疗计划。乳腺癌淋巴显像异常者的复发率明显高于淋巴显像正常者。2 .恶性淋巴瘤的诊断淋巴瘤常以实体瘤的形式生长于淋巴结、扁桃体等淋巴组织丰富器官，组织病理学分为霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤两大类。恶性淋巴瘤临床表现为无痛性淋巴
22、结肿大。淋巴显像见一处或多处淋巴结明显增大，放射性增加或减少；中晚期则多呈明显放射性减低甚至缺损。淋巴显像可明确淋巴瘤的分布范围，补充体检遗漏的病变，提高病检的准确性。3 .良性淋巴疾病的诊断（1）淋巴水肿：肢体淋巴水肿是最常见的良性淋巴疾病。原发性为先天性淋巴畸形或发育不良，淋巴显像表现为水肿肢体淋巴管不显影。继发性可为丝虫病、感染、手术或创伤、肿瘤、放射等引起。淋巴显像能鉴别静脉性水肿和淋巴性水肿。淋巴水肿行淋巴显像可见水肿肢体弥漫性放射性浓集、7K肿肢体淋巴结及淋巴管放射性浓集或水肿肢体淋巴侧支形成。不同淋巴异常影像对指导淋巴显微外科有帮助。（2）乳糜疹：乳糜疹是乳糜出现在不应有乳糜的区
23、域，常为创伤、肿瘤、丝虫病、原发性淋巴系统发育不良等的并发症,临床常见的有乳糜胸、乳糜腹、乳糜尿等。淋巴显像可见显像剂漏出部位，胸腔、腹腔或输尿管膀胱见大量放射性浓聚；或见淋巴结构异常影像（图14-5）。乳糜尿阳性时可行淋巴显像检查有无乳糜屡，乳糜尿阴性时可嘱病人食用高脂肪食物，发生乳糜尿时再检查；必须采用动态显像。动态显像见输尿管或肾盂显影比膀胱显像早或同时显影为乳糜阳性影像特征。判断乳糜屡，必须在显像剂进入静脉前的早期行动态显像明确诊断。淋巴动态显像可提供有无乳糜尿症及乳糜尿来自于何侧肾脏，为淋巴手术方案提供可靠的影像依据。淋巴显像对乳糜胸、乳糜腹、乳糜尿的定性和定位诊断有重要价值，能为病
24、因诊断提供线索，是检测乳糜疹疗效最可靠的方法。图14-5男性，60岁，年轻时曾患丝虫病，发现淘米水样尿一年多。99mc-DX淋巴显像，注药后6min、9min见左侧输尿管显影，手术结扎左侧肾底扩大淋巴管后，乳糜尿消失（3）淋巴管炎：淋巴管炎行淋巴显像可见炎症淋巴管扩张，放射性浓聚增多，淋巴回流加快，淋巴结肿大，与肿瘤、外伤等引起的淋巴管阻塞明显不同。在临床上用于淋巴系统疾病诊断的方法主要是X线淋巴造影、CT、MRI、超声和淋巴显像。X线淋巴造影是评估淋巴系统形态学变化的最好方法之一，但该法有创、不宜重复、非生理性、有并发症，不能了解淋巴功能及淋巴回流的动力学改变；CT、MRI、超声是结构检查，
25、可检测淋巴结肿大，但不能显示其淋巴回流及淋巴功能。与X线淋巴造影、CT、超声、MRl相比，淋巴显像是一种简单、安全、无创性的淋巴功能显像，易重复检查，可显示病变淋巴结分布与走向、淋巴管功能及淋巴回流的通畅性。临床上了解淋巴功能及淋巴回流的动力学改变目前尚无其他方法可以取代核素淋巴显像。（陈跃）索引词bonemarrowimaging骨髓显像52Fe-Citrate2Fe-枸椽酸anti-NCA-95specificantibodies,99mTc-NSAb抗粒细胞抗体nonspecificcross-reactingantigen-95,NCA-95非特异性交叉反应抗原99mTc-SuIphideCOllOid9啊y：硫胶体99mTc-Phytate植酸钠99mTc-antimonnysulphidecolloid99mpc-硫化锌99mTc-nanocolloid9加丘-微胶体99mTc-humanherumalbumin,99mTc-HAS9.丁0人血清白蛋白131I-McAb134单克隆抗体99mTc-Iiposome,。*丁匚脂质体99mTc-dextran,99mTc-DX99fnc-右旋糖好lymphimaging淋巴显像
