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1、临床基础护理情境任务作业四姓名：万喜/李晓芬学号：一1Z专业：临床基础护理学习任务四：护理文书记录情境入院护理记录：时间：2016年6月18日+69:45患者L男性，铭阻岁，主因受凉后发热伴呕吐4天,胸闷无法平卧一日经发热门诊检疫后步行入科.胸捕二时LAl餐-。5由急诊平车收入&曰病房T科后急查丞查心电图V1-V6殳导联ST段抬高,心肌损伤标志物三项均升高。较遵医嘱入抢救室继续治疗.”哈患者入科时神志清楚,精神可.遵医嘱特级护理，低盐低脂饮食，报病重，绝对卧床。多参数生理监护仪监测,双鼻导管吸氧2L/分.生命体征：T:38C,P:118次/分，BP：95/6OmmHg,SP（%95%。立即与阿
2、司匹林肠溶片300mg,波立维30Omg嚼服.于左上肢建立静脉通路，抽血查血常规、生化全套、快速C反应蛋白、BNP、凝血六项。仍主诉胸痛L手抗凝L英冠等药物治疗后一行急诊P6I示”三支病变，左主干、前降支各植入.一枚夹架W旋支远端防%狭窄L择期干预V完成入院评估,医嘱K&U,一级护理,低盐低脂糖尿病流食，报病重，绝对卧床，皿OSe跌倒（坠床）评分期改_分，轻度风险，_双下肢轻度水肿LWaterIOW压疮评分道型分，轻度危险。患者既往冠心病史10余年,糖尿病史10余年，高血压病史10余年,COPD病史10年、心力衰竭病体健，否认药物过敏史、否认疫区接触史。现患者无法平卧，皮肤完好无水肿，二便自知
3、。中X年.抑留Z丰诉胸痛昨状懵罐-右J沿动脓鼾笞主掂I除-伟门触知句打完好.伟门方渗向-下聒向3云循环好-W你Il兄背劫脓抻劫油劫好评-品诅TF常-6右下肢制动.心电监护示波：心率65次/分，窦性心律，血压12050tHg.血氧饱和度100%U病情变化护理记录6月内返日910：5000,患者于床上解大便一次，为黄色稀便，量约30次1。遵医嘱留取便常规送检。6月18日10：20,患者主诉胸闷加重，心率124次后，突然出现呼吸急促，烦躁不安，面色青紫，大汗淋漓，心率增快160次/分,心电示波：房颤，测血压485/110mml56mmi,呼吸26次/分，血氧饱和度的会93%。L患者轻度咳嗽,无咳粉红
4、色泡沫痰，听诊双肺布满轻度湿学矍音，立即报告医生，协助患者端坐位，双腿下垂，给于3040%酒精湿化吸氧4=6Lmin,吗啡g皮不注射,安茶碱注射液Q.-25停稀释后缓.慢静点-4速度%-硝酸甘油注射濯稀释后静点T曲L吠塞米20mg注射，Jffi地兰0.2%稀释后缓慢注射,.20分钟后喘憋症状来缓解，心率115次/分，血压9558mmHg,呼吸20次/分，血氧饱和度给9096%.立即于人工呼吸器辅助呼吸,一遵医嘱立即联系麻醉科,准备气管插管用物，仇即分麻醉科医生到场，手患者经口气管插管管插管深度距司-齿-与啊连接呼吸机,模式SlMV,潮气量560第1,呼吸频率16次/分,氧浓度IOo%,PKKP
5、8H20后,一患者呈镇静睡眠状态”血氧饱和度-99T00%血压130/8OmmHg,心电监测示波：窦性心律，心率70-75次/分。护理记录问题分析：L患者发生病情变化,呼吸急促下呼吸频率?未描述2 .气管插管前的用药未描述3 .气管插管后心电监测示波：窦性心律丁窦.性心律转复得时间来描述气管插管后镇静药的用-法用量未描述硝酸甘油、氨茶碱是如何配置的，速度多少？4 .患者如果急性心肌梗死在48小时内，原则上不能用西地兰T病人是否是这样4带教老师评语：小李同学，在描述危重患者入院患者护理记录和发生病情变化护理记录时，能够把握问题的关键，从病情的发生、发展到处理上充分运用了医学术语，处理到位，描述比
6、较准确,但在个别问题上，细节没有具体写出，相信经过问题分析后，不断地修改，一定会做得更蛤比如心肌损伤标志物具体数值，心衰患者无BNP指标等问题还需进一步完善。（此页不足，可附页）附件一：情境作业要求1、根据科室实际工作设置情境，并按照所负责病人情况以及岗位要求，独立完成护理文书记录。2、在护理文书记录的过程中，记录过程中应用医学术语，注重保护病人隐私。3、通过案例学习，完整的记录患者的病情变化和应用的治疗和护理措施。4、对护理文书书写中存在的问题进行分析，并予以分析及正确的修正。5、完成情境评估任务后，请所在科室的教学老师给予评价意见？学生在第一个部分学习的第四周上交作业。附件二：评价标准1、
7、能够掌握护理文书记录的相关内容、要求、记录方法及评分标准（10分）。2、能够独立、完整的执行岗位护理文书记录；能够在护理文书记录的过程中准确记录患者的病情变化和应用的治疗和护理措施（30分一按临床护理文书质控标准扣分）。3、记录过程中应用医学术语，注意人文关怀，保护病人隐私（10分）。4、能够阐述护理文书记录存在的价值意义；（10分）。5、案例学习（30分）。（1）完成一份临床护理文书案例（10分）。（2）自我准确分析护理文书记录中的优点或不足（10分）。（3）并能够找出护理文书记录中的质量问题及改进方法（10分）。6、分享自己在护理文书记录中的工作经验并进行总结自己在护理文书记录工作中的优点、不足以及如何改进（10分）。
