药物临床试验专用处方.docx

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药物临床试验专用处方项目名称(可简写):方案编号:受试者姓名:性别:临床诊断:临床试验专业:受试者编号:年龄:皮试结果:访视周期:RP药物名称规格数量随机号/药物编号用法用量处方医生工号:处方医生签字及日期:发药人签字及日期:核对人签字及日期:

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