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1、康复医学科优势病种中医诊疗方案中风病（脑梗死）一、中西医病名中医病名：中风病（TCD编码：BNG080）西医病名：脑梗死（ICD-10编码：163）二、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断标准参考2008年中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南。临床表现为：神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或语不达意，甚或不语，偏身麻木；或出现头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，步履不稳等。往往安静状态下急性起病，渐进加重，或有反复出现类似症状的病史。少部分患者可起病突然，病情发展迅速，伴有神志昏蒙。发病前多有诱因，常有先兆症状。可见眩晕，头痛，耳鸣，突然出现一过性言语不利或肢体麻木，视物昏花，1日
2、内发作数次，或几日内多次复发。发病年龄多在40岁以上。具备以上临床表现，结合起病形式、诱因、先兆症状、年龄即可诊断中风病。结合影像学检查（头颅CT或MR1.）可明确缺血性中风的诊断。2 .西医诊断标准参照卫生部“十二五”规划教材神经康复学（人民卫生出版社2016.8第二版）。（1）联合反应：不随意运动，患侧的异常反射活动，由脊髓控制，偏瘫早期出现，中后期逐渐减弱。（2）共同运动：半随意动作，上肢以屈肌共同运动为主，下肢以伸肌共同运动为主。（3）肌张力异常：肌张力低下逐渐恢复正常；肌张力低下发展为肌张力增加，以后逐渐恢复正常；肌张力低下发展为肌张力增加，持续处于肌痉挛状态；持续处于低肌张力状态。
3、（4）平衡功能异常：表现为坐、立位不稳，步行困难。（5）伴有症状：偏身感觉障碍，言语认知功能障碍，吞咽功能障碍等。（6）影像学检查有责任病灶。（二）病类诊断1.中经络：中风病无意识障碍者。3 .中脏腑：中风病有意识障碍者。（三）证候诊断1 .中经络（1）痰瘀阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。(2)气虚血瘀证：面色晓白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便滤，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。(3)阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。(4)痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫
4、侧弦滑而大。2 .中脏腑(1)痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。(2)痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。(3)元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。三、中医药综合治疗方法(一)辨证论治1 .中经络(1)痰瘀阻络证治法：熄风化痰通络方药：真方白丸子加减：半夏9g、天麻12g、枳壳15g、白附子6g、全蝎6g
5、、竹茹30g加减，或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。兼有舌苔黄腻、烦躁不安等热象者，加黄苓9g、山桅子6g以清热泻火；头晕头痛者加菊花9g、夏枯草9g以平肝熄风。饮食疗法：适食玫瑰花、山楂、橘皮、黑木耳等。忌食羊肉、狗肉、油炸食品及酒。(2)气虚血瘀证治法：益气活血方药：补阳还五汤加减：黄芭60g、当归6g、赤芍6g、川茸6g、桃仁6g、红花6g、地龙6g加减，或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。气虚明显者，加党参30g以益气通络，心悸喘息者；加桂枝12g、炙甘草12g以温经通阳；上肢偏废者，加桂枝9g以通络；下肢无力者，加杜仲12g、桑寄生15g以强壮筋骨；血瘀明显者，加水蛭6
6、g、鸡血藤15g以破血通络。饮食疗法：常服党参膏、山药膏、蕙茂仁粉等，忌食肥甘厚味。(3)阴虚风动证治法：滋阴熄风方药：地黄饮子加减：龟板15g、白芍30g、生龙牡各30g、代赭石9g、钩藤30g（后入）加减，或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。夹有痰热者，加浙贝15g、竹茹30g以清热化痰；头痛重者，加石决明30g、夏枯草9g以清肝息风。饮食疗法：常服百合粥、黑芝麻、木耳等。忌食羊肉、狗肉、油炸、辛辣等食品及酒类。（4）痰热腑实证治法：化痰通腑方药：星萎承气汤加减：瓜萎9g、胆南星6g、大黄（后入）9g、芒硝6g加减,或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。热象明显者，加黄苓9g、山
7、桅子6g；体弱津亏者，加麦冬20g、玄参9g。饮食疗法：适食慈及仁、莲子粥、萝卜、荷叶等。忌食羊肉、狗肉、酒类、油炸等食品。2 .中脏腑（1）痰热内闭证治法：清热化痰，醒神开窍方药：羚羊角汤加减。羚羊角粉冲、生石决明先煎、夏枯草、菊花、龟板先煎、生地、丹皮、白芍、天竺黄、胆南星等。或选用羚角钩藤汤和温胆汤加减。羚羊角粉冲、生地、钩藤后下、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川茸、丹皮、半夏、陈皮、桅子等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）痰蒙清窍证治法：燥湿化痰，醒神开窍方药：涤痰汤加减。制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。或具有同类功效的中成药
8、（包括中药注射剂）。（3）元气败脱证治法：益气回阳固脱方药：急予参附汤加减频频服用，方药为人参另煎兑服、附子先煎半小时等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（二）中医特色治疗1 .手指点穴（宗筋疗法）（1）点法掌指关节微屈、食指按于中指背侧，拇指抵于中指末节,小指、无名指握紧。操作时，医者以中指端快速点于选定的经络和穴位上，利用手腕和前臂的弹力迅速抬起，如此反复叩点。一般每秒23次。叩点时可采取一虚二实节律。即在每一节律中，虚点时力轻，速度快；实点时力重，速度慢。施用点法时，要求医者既要有灵活的弹力，又要有坚实的指力和强劲的臂力。只有弹力而无指力，其力不能深透；只有指力而无弹力，易致局
9、部损伤。因此，须指力与弹力结合,方能刚柔并济，恰到好处。点法有轻、中、重之分。轻叩只运用腕部的弹力，属弱刺激，作用偏于补。中叩需运用肘部的弹力，属中刺激，平补平泻。重叩要运用肩部的弹力，强刺激，作用偏于泻，主要用于“实证”的患者。点法适用于全身各部位。运用点法时，应掌握频率的快慢和位珞的始终如一，不然会影响治疗效果。此手法可用于中风早期或痰热腹实等证患者。(2)按法将拇指伸直，其余四指伸张或扶持于所按部位的旁侧。操作时，拇指端在穴位上，用力向下按压，指端不要在按的穴位上滑动或移位，否则易擦伤皮肤，属强刺激手法。具体循经如下：痰瘀阻络证：循手太阴肺经、足太阴脾经、手少阴心经点穴。气虚血瘀证：循足
10、阳明胃经、手太阴肺经、手少阴心经点穴。阴虚风动证：循足少阴肾经、足厥阴肝经点穴。痰热腑实证：循手太阴肺经、足太阳膀胱经点穴。2 .针刺疗法(1)主穴：合谷、太冲、内关、足三里、三阴交、阳陵泉、百会。(2)辨证加减:痰瘀阻络证：加丰隆、血海、膈脸以化痰通络。气虚血瘀证：加气海、关元、膈脸以益气活血。阴虚风动证：加太溪、照海、期门以补益肝肾。痰热腑实证：加曲池、风隆、手三里、支沟以通腑化痰。3 .隔物灸法选取八醪穴、关元穴等穴位，覆盖厚度适中的姜末，利用艾绒的温通及姜末的温散利水作用，激发协调诸经，发挥平衡阴阳、抵御寒邪、提振正气、温通气血，从而达到治疗和预防疾病目的的疗法。4 .传统文体疗法根据
11、患者病情选取八段锦、易筋经、五禽戏、六字诀等传统文体疗法。痰瘀阻络证：左右开弓似射雕，双手托天理三焦。气虚血瘀证：双手托天理三焦，调理脾胃须单举，攒拳怒目增气力。阴虚风动证：双手托天理三焦，双手攀足固肾腰。痰热腑实证：双手托天理三焦，调理脾胃须单举，摇头摆尾祛心火，左右开弓似射雕。5 .康复训练运动疗法、言语功能训练、吞咽功能训练、物理疗法、体外冲击波治疗。(1)运动疗法偏瘫肢体综合训练：保持良好的肢体位置；体位变换;关节的被动活动；床上移动训练；床上动作训练；起坐训练；坐位平衡训练。日常生活活动能力训练：个人卫生动作、进食动作、更衣动作、排便动作、器具使用、认识交流动作、床上运动、移动动作、
12、步行动作的训练。恢复期是功能锻炼的最佳时期，训练时要注意主动运动与被动运动相结合，以健肢带动患肢，循序渐进，最后达到可以起坐、步行、生活自理的目的。(2)物理疗法低频、中频脉冲电刺激肌肉运动功能恢复；高频电促进冲击波后渗出的吸收；生物反馈治疗促进自主神经再学习。(3)体外冲击波治疗针对四肢肌张力较高，肌肉痉挛患者可采用体外冲击波治疗降低肌张力，缓解痉挛。选择A6(穴位治疗头)辨证取穴可部分替代针刺治疗。6 .西药治疗参照2014年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014和中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014o主要包括危险因素控制、抗血小板
13、聚集等，出现并发症及时处理。7 .护理调摄要点（1）饮食调理：低盐低脂饮食，宜富含营养及粗纤维食物。忌食辛辣刺激食品，忌肥甘厚腻之品。戒烟忌酒，限制茶、咖啡等饮品。（2）情志调护：重视情志调护，避免情志刺激。（3）二便调护：注意观察大便性状和尿量，保持大便通畅，避免用力排便。（4）精神调护：注意观察患者“神”的变化，包括瞳神、神态、神志、呼吸等。四、疗效评价（一）评定标准1.障碍分级：A：基本自理；B：大部分自理；C：大部分依赖；D：完全依赖。2. AD1.指数：BartheI指数，总分IOO分。（二）评定方法1 .A：80%以上生活自理；B：50%以上生活自理；C：50%以下生活自理；D：2
14、0%以下生活自理。2 .治疗后能力提高2个级别；虽提高1个级别，但已达至UA；训练后AD1.分数提高20分以上者为显效；治疗后能力提高1个级别，AD1.分数提高者为有效；治疗后能力提高不到1个级别，一般状况无任何改善者为无效。（三）常用评定量表1.Brunnstrom分期量表阶段上肢手下肢I无任何运动无任何运动无任何运动II仅出现协同运动模式仅有极细屈伸仅有极少的随意运动III可随意发起协同运动可作钩状抓握，但不能伸指在坐和站位上，有髓、膝、踝协同性屈曲IV出现脱离协同运动的活动：肩0,肘屈90。，前臂可旋前旋后；肘伸直肩可屈90。；手背可触及腰撕部。能侧捏及松开拇指；手指有半随意的小范围伸展
15、活动。坐位屈膝90以上，足可向后滑；在足跟不离地的情况下能使踝背屈。V出现相对独立的分离运动活动：肘伸直，肩外展90。；肘伸直，肩前屈30-90时，前臂可旋前旋后；肘伸直，前臂中立位,可作球状和圆柱状抓握；手指同时伸展，但不能单独伸展。健腿站，病腿可先屈膝后伸骸；站立位，重心落在健腿上，在伸膝下作踝背屈。上肢可举过头。VI运动协调近于正常：手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（W5s）o所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差。在站立位可使靛外展到超出抬起该侧骨盆所能达到的范围；坐位下伸直膝可内外旋下肢，能同时完成足的内外翻。2.AD1.评定量表项目评分标准月K1.大便O二失禁或昏迷5二偶尔
16、失禁（每周1次）Io=能控制2.小便0二失禁或昏迷或需由他人导尿5二偶尔失禁（每24小时1次，每周1次）10二能控制3.修饰O=需帮助5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须4.用厕0二依赖别人5=需部分帮助10二自理5.吃饭0二依赖别人5二需部分帮助（夹保、盛饭、切面包）10二全面自理6.转移（床一一椅）0二完全依赖别人，不能坐5二需大量帮助（2人），能坐IO=需少量帮助（1人）或指导15二自理7.活动（步行）（在病房及其周围，不包括走远路）O二不能动5=在轮椅上独立行动IO=需1人帮助步行（体力或语言指导）15二独立步行（可用辅助器）8.穿衣O=依赖5二需一半帮助10=自理（系开钮扣、关、开拉锁和穿
17、鞋）9.上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）O=不能5=需帮助（体力或语言指导）10二自理10.洗澡0二依赖5二自理总分评定者3.改良AShWOrth痉挛评定分级0无肌张力增加。I肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在RoM之末（即肌肉接近最长距离时）呈现出最小的阻力或出现突然卡住和释放。I+肌张力轻度增加：在RoM后50%范围内（肌肉在偏长的位置时）突然卡住，继续进行PRoM始终有小阻力。II肌张力增加较明显：在PROM的大部分范围内均觉肌张力增加，但受累部分的活动仍算容易进行。III肌张力严重增高：PROM检查困难。IV僵直：僵直于屈或伸的位置，不能活动。五、难点分析（一）难点防治痉挛。
18、在偏瘫恢复的全过程中，痉挛是关系到恢复程度的突出问题。痉挛构成偏瘫患者特定外形，但痉挛不是刻板的不可逆转的运动特征，是异常活动强化的结果，因此是可以通过治疗得到控制的一种反应。在康复治疗中，预防和减轻痉挛是选择与设计治疗方案、促使患者早日康复的关键。（二）应对策略1.在康复的过程中凡使痉挛加重的治疗措施均应立即终止。1 ,中药熏蒸：选择养血柔肝、舒筋缓急的药物熏蒸背部或患肢，中等温度，每日一次。3 .金针王乐亭十二透刺法：肩噩透臂席；腋缝透胛缝;曲池透少海；外关透内关；合谷透劳宫；阳池透大陵；环跳透风市；阳关透曲泉；阳陵泉透阴陵泉；绝骨透三阴交；丘墟透申脉；太冲透涌泉，以通经活络，舒筋利节。4 .督脉十三针法或夹脊穴。5 .普及康复教育：偏瘫是运动模式的改变，不得当的刺激和锻炼会加重痉挛，导致残疾，有时这种损害造成的残疾甚至超过了疾病本身，因此，进行康复教育，指导患者和家属进行正确方式的锻炼，是预防和减轻痉挛的重要一环。6,加强与临床科室的沟通，争取康复早期介入。及时正确的康复指导和功能锻炼可以有效的预防和减轻痉挛。
