消渴病（2型糖尿病）中医诊疗方案.docx

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1、消渴病（2型糖尿病）中医诊疗方案（2018 版）一、中西医病名中医病名：消渴病（TCD编码：BNV068）西医病名：糖尿病（ICDTO编码：E1.1. 901）二、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断标准：参照中华中医药学会糖尿病中医 防治指指南（ZYYXH/T3. 1-3. 152007） o多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿糖增高等表现，是 诊断消渴病的主要依据。有的患者“三多”症状不明显，但 若中年之后发病，且嗜食膏粱厚味，形体肥胖，以及伴发肺 痹、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症，应考虑 消渴病的可能。2 .西医诊断标准：参考中华医学会糖尿病分会中国2型糖尿病病防治指 南（2013年

2、）。空腹血糖（FPG） 7. Ommo1./1.；或葡萄糖负荷后2小时 血糖（2HPG） 11. 1.mmo1.1.;或典型糖尿病症状（多饮、多 尿、多食、体重下降）加上随机血糖211.1.nimo1/1.。无糖尿 病症状者，需改日重复检查。另，HbAICe6.5%作为诊断糖 尿病的参考。（二）证候诊断（1）主证肝胃郁热证（消渴病前期、早期）：脱腹痞满，胸胁 胀闷，面色红赤，形体偏胖，腹部胀大，心烦易怒，口干口 苦，大便干，小便色黄。舌质红，苔黄，脉弦数。阴虚火旺证（消渴病早期）：五心烦热，急躁易怒， 口干口渴，渴喜冷饮，易饥多食，时时汗出，少寐多梦，漫 赤便秘。舌红赤，少苔，脉虚细数。气阴两

3、虚证（消渴病中期）：消瘦，倦怠乏力，气短 懒言，易汗出，胸闷憋气，脱腹胀满，腰膝酸软，虚浮便澹， 口干口苦。舌淡体胖，苔薄白干或少苔，脉虚细无力。阴阳两虚证（消渴病后期）：小便频数，夜尿增多， 浑浊如脂如膏，甚至饮一漫一，五心烦热，口干咽燥，耳轮 干枯，面色薰黑；畏寒肢凉，面色苍白，神疲乏力，腰膝酸 软，脱腹胀满，食纳不香，阳痿，面目浮肿，五更泄泻。舌 淡体胖，苔白而干，脉沉细无力。（2）兼证瘀证：胸闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤 甲错，健忘心悸，心烦失眠，或中风偏瘫，语言骞涩，或视 物不清，唇舌紫暗。舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫迂曲， 苔薄白，脉弦或沉而涩。痰湿证：呕恶，眩晕，粘痰多

4、，食油腻则加重，水 肿，泡沫尿或尿浊，泄泻或便滤，舌体胖大，苔白厚腻，脉 滑。三、中医药综合治疗方法(一)中医辨证分型治疗(1)主证肝胃郁热证治法：开郁清热推荐方药：大柴胡汤加减。柴胡、黄苓、清半夏、枳实、 白芍、大黄、生姜等。或具有同类功效的中成药。阴虚火旺证治法：滋阴降火推荐方药：知柏地黄丸合白虎汤加减。知母、黄柏、山 萸肉、丹皮、山药、石膏、粳米、甘草、天花粉、黄连、生 地黄、藕汁等。或具有同类功效的中成药。气阴两虚证治法：益气养阴推荐方药：参芭地黄汤加减。太子参、黄芭、地黄、山 药、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸等。或具有同类功效的中成 药。阴阳两虚证治法：阴阳双补推荐方药：金匮肾气丸加减。

5、偏阴虚，左归饮加减；偏 阳虚，右归饮加减。桂枝、附子、熟地黄、山萸肉、山药、 茯苓、丹皮、泽泻、枸杞子、甘草、杜仲、菟丝子、肉桂、 当归、鹿角胶等。或具有同类功效的中成药。（2）兼证瘀血证治法：活血化瘀推荐方药：桃红四物汤加减。地黄、川苜、白芍、当归、 桃仁、红花等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。痰湿证治法：行气化痰，祛湿降浊推荐方药：二陈汤合大黄黄连泻心汤加减，偏痰热黄连 温胆汤加减。半夏、陈皮、茯苓、泽泻、枳实、竹茹、黄连、 大黄、黄连、枳实、石膏、葛根等。（二）辨证选择中成药（1）主证肝胃郁热证：通腑泄热。可选用复方芦荟胶囊。阴虚火旺证：滋阴降火。可选用知柏地黄丸。气阴两虚证

6、：益气养阴。可选用消渴保元丸、茯蛭降 糖胶囊。阴阳两虚证：阴阳双补。可选用金匮肾气丸（桂附地 黄丸）。(2)兼证瘀血证：活血化瘀。可选用木丹颗粒、芭蛭降糖胶囊。痰湿证：健脾燥湿。可选用清中化湿丸。(S)辨证选择静脉滴注中药注射液丹参注射液：丹参注射液20m1.加生理盐水静滴，1日1 次，14日为1疗程。用于本病血瘀为主型。黄英注射液：黄芭注射液40m1.加生理盐水静滴，1日1 次，14日为1疗程。用于本病气虚为主型。灯盏花注射液：灯盏花注射液40m1.加生理盐水静滴，1 日1次，14日为1疗程。用于本病疼痛为主型。(四)基础治疗1 .降糖治疗:根据中国2型糖尿病诊疗指南选择治 疗方案。配合使用

7、“双C方案”即动态血糖监测加胰岛素泵 治疗。有适应症者，进行胰岛移植和/或干细胞治疗，以及 臭氧治疗。2 .并发症治疗：根据中国2型糖尿病诊疗指南选择 治疗方案。配合非药物疗法，如安诺治疗仪、气压循环驱动 治疗、激光治疗、臭氧治疗等。(五)中药外用1 .中药泡洗：下肢麻和/或凉和/或痛和/或水肿者，可 采用汤剂泡洗，可选用腿浴治疗器和足疗仪。熏洗药方：外洗方加减。透骨草、桂枝、川椒、艾叶、 木瓜、苏木、红花、赤芍、白芷、川苜、川乌、草乌、生麻 黄、白芥子等。共为细末，每日12次，每次IOOg,用1200m1. 温开水溶解后浸洗患处，温度4（C,浸泡2030分钟，14 日为1疗程。2 .中药外敷

8、：可选用芳香辟秽，清热解毒中药研末加工 双足心贴敷。外敷II号（协定方）：天南星、陈皮、苍术、大黄等。（六）非药物疗法1 .膳食与药膳调配：做到个体化，达到膳食平衡。尽可 能基于中医食物性味理论，进行药膳饮食治疗。2 .运动治疗：运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。 坚持有氧运动。保持健康为目的的体力活动包括每天至少30 分钟中等强度的活动，运动时注意安全性。其他尚有散步、 广播操、太极拳、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。3 .耳穴压豆糖尿病及其并发症，基本穴位：内分泌，胰，胆，肝，肾，神门，交感辨证加减：合并冠心病者：加心，脾，胃等合并高血压者：加高血压点等糖尿病视网膜病变：加眼，头等

9、糖尿病脑血管病变：加头等4 .足底按压 可采取以下双侧穴位：足三里、阳陵泉、 三阴交、大敦穴、涌泉穴，自觉足部寒冷者取温针灸,疼痛重者加配十二井穴强刺激。（七）护理1 .糖尿病教育：教育内容非常广泛，贯穿于糖尿病整 个防治过程。通过教育使患者了解治疗不达标的危害性， 掌握饮食和运动的方法与实施，了解口服降糖药与胰岛素合 理使用及调节，急性并发症临床表现、预防、处理，慢性并 发症的危险因素及防治。血糖的监测、自我保健的重要性和 必要性等。2 .饮食护理：原则：“五谷为养，五果为助，五畜为益， 五菜为充”应做到合理搭配，食养以尽，勿使太过。谨和五 味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五脏。五味调

10、和， 水谷精微充足，气血旺盛，脏腑调和。食应有节：一日三餐应做到定时定量，合理安排。主食 量分配：早餐占全日量的25%、午餐为40%、晚餐为35%、或 全日主食分为5等份，早餐为1/5,中餐和晚餐各2/5。并 提倡适量膳食纤维、优质蛋白、植物脂肪。戒烟限酒：烟可 促进患者大血管病变的发生与加重。酒精可诱发使用磺酰版 类药或胰岛素患者低血糖。可限量1-2份标准量/日（每份 标准量啤酒285m1.、白酒30m1.等约含IOg酒精）。限盐：每 天限制食用盐摄入在6g内，高血压患者应更严格。3 .运动护理：运动方式多样，内容丰富。日常选择散步、 中速或快速步行、慢跑、广播操、太极拳、气功八段锦、五禽

11、戏、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。提倡比较温和的 有氧运动，避免过度激烈。运动量可按心率衡量。有效心率计 算：男性最高心率=205年龄/2；女性最高心率=220年龄 /2o最适合运动心率范围，心率应控制在最高心率的60% 85%o运动必须个体化，尤其老年或有较严重并发症者，量力 而行。4 .心身调护心身疗法是消渴病的基础治疗手段之一。其 目的在于消除患者心理、社会紧张刺激，获得对自身疾病的 正确认识，树立战胜疾病的信心，消除忧郁、焦虑等临床精 神状态，达到调情悦志，畅气活血的作用，从而有利于消渴 病的控制，减轻和延缓并发症的发生发展。5 .药物护理：了解药物的功效主治和服用时间，注意药物

12、 之间的交互作用，预防药害。6 .加强糖尿病的高危人群进行糖尿病及其并发症的筛查, 提高糖调节受损、早期糖尿病、早期糖尿病周围神经病变、 糖尿病肾病（早期）、早期糖尿病心病、糖尿病足（早期）、 糖尿病视网膜病变（早期）等并发症的检出率，使糖尿病的 治疗中心前移。四、难点分析（一）难点分析：在消渴病的中医治疗过程中我们发现 目前仍存在以下难点：如何发挥中医的特色治疗（个体化治疗）。（二）针对难点的中医治疗应对思路充分发挥中医治病的特色个体化治疗中医饮食疗法：根据饮食的寒、热、温、凉，将糖尿病 的饮食分为清热类、养阴类、补肾类、健脾类、活血类、行 气类、和胃类、明目类等，并结合西医的热量计算，起到

13、有 效辅助降糖作用，有利于糖尿病的控制，制定了膳食处方。中医的运动疗法：与西医有所不同，将中医理论与运动 相结合，讲究动静结合，制定了运动处方。五、疗效分析（一）评价标准糖尿病疗效判定包括疾病疗效判定标准、主要指标疗效 （即降糖疗效）评价和证候疗效判定标准。1 .疾病疗效判定标准显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少2 70%；空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹 血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%,糖化血红 蛋白值下降至6. 2%以下，或下降超过治疗前的30%。有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少2 30%；空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%

14、,但 未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%, 但未达到显效标准。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重， 证候积分减少不足30%；空腹血糖及餐后2小时血糖无下降， 或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未 达到有效标准。2 .主要检测指标（血糖）疗效判定标准显效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或 空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%,糖化 血红蛋白值下降至正常，或下降超过治疗前的30%。有效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%, 但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%, 但未达到显效标准。无效：空腹血糖及餐后

15、2小时血糖无下降，或下降未达 到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标 准。注：空腹血糖、餐后2小时血糖应分别进行疗效评估。3 .中医证候疗效判定方法显效：临床症状、体征明显改善，积分减少N70%。有效：临床症状、体征均有好转，积分减少230%。无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%o按照尼莫地平法计算：疗效指数（n）=（疗前积分-疗后积分）疗前积分X100%。（二）评价方法1 .采用证型的半定量量表对单项症状疗效评价方法 消失：疗前患有的症状消失，积分为零。好转：疗前患有的症状减轻，积分降低，但不为零。 无效：疗前患有的症状未减轻或加重，积分未降低。2 .

16、代谢控制目标评价方法按2007年中国2型糖尿病防治指南综合控制目标评价（表 1） O表1： 2007年中国2型糖尿病防治指南综合控制目标糖尿病中医症状积分方法（参考方案）症状。分轻度（2分）中度（4分）重度（6分）乏力无此症状劳则即乏动则即乏不动亦乏气短无此症状活动后气短稍动即气短不动即气短倦怠无此症状精神不振精神疲倦，勉强坚持日常工作精神萎疲不振，不能坚持日常活动自汗无此症状皮肤微潮皮肤潮湿汗出少气懒言无此症状不喜多言懒于言语不欲言语面色不华无此症状淡白淡白无华苍白或姜黄心悸无此症状偶尔发生时有发生经常发生失眠无此症状睡眠易醒、或睡而不安、晨醒过早，不影响工作每日睡眠少于4小时，但能坚持正常

17、工作彻夜不眠,难以坚持正常工作肢体麻木无此症状偶尔发生经常发生，可以缓解经常发生，不易缓解月经不调无此症状可月经延期，量少，色淡月经延期，量少色淡可出现闭经腰膝酸软无此症状腰膝酸软，时而作痛隐隐酸软，须常变换体位腰痛如折，持续不已，须服药可缓解五心烦热无此症状手足心发热手足欲露衣被外手足欲握冷物则舒口干咽燥无此症状轻微口干咽燥口干咽燥，饮水可暂解口干咽燥，欲饮水，饮而不解头晕无此症状偶有头晕经常发生头晕不止，持续发生耳呜无此症状偶尔发生经常发生经常发生，不能缓解耳茸无此症状听力轻度减退听力中度减退听力重度减退潮热盗汗无此症状偶尔头部潮热汗出胸背潮热，潮湿，反复出现周身潮热，汗出如水洗，经常出现

18、骨蒸发热无此症状骨蒸偶尔出现骨蒸发热反复出现骨蒸发热明显，经常出现形体消瘦无此症状形体轻度消瘦形体中度消瘦形体极度消瘦失眠无此症状每日睡眠不足45小时，易醒每日睡眠不足23小时，入睡困难彻夜难眠健忘无此症状偶尔健忘近事遗忘远事遗忘齿松发脱无此症状牙齿松动，少量脱发牙齿少数脱落，大量脱发牙齿多数脱落，头发稀少遗精无此症状遗精每周广2次每周遗精34次每日遗精I次以上早泄无此症状短时好泄一触即泄未触即泄畏寒肢冷无此症状手足有时怕冷，不影响衣着，遇风出现经常四肢怕冷，比一般人明显，夜晚出现全身明显怕冷,着衣较常人差一季节性欲减退无此症状眼睑、足踝轻度浮肿颜面、下肢明显浮肿颜面、下肢浮肿严重，或有胸腹水

19、夜尿频多夜尿2次夜尿34次夜尿5次以上下肢浮肿午后下肢稍肿，肿势隐约可见双下肢浮肿，按之有陷双下肢浮肿，按之深陷刺痛、痛有定处，拒按无此症状偶尔发生，半小时内可自行缓解每天疼痛时间少于3小时，按之疝共，服一般药可缓解持续疼痛，疼痛难禁，拒 按，需服止疝药才可缓解皮下瘀斑无此症状全身2处以下瘀斑，因碰撞而起全身3处以上瘀斑全身3处以上瘀斑、青紫，自行发生肌肤甲错无此症状手足皮肤粗糙不起鳞屑手足皮肤粗糙起鳞屑全身多处皮肤粗糙，鳞屑脱落皖痞无此症状略感胸闷吃腹偶有不舒心胸满闷院腹时有痞满心胸痞闷脱腹持续痞塞不通纳呆无此症状饮食稍减，偶有思心饮食明显减少，时有恶心，偶有呕吐近于不能进食，时时恶心，时有呕吐肥胖无此症状形体丰满超重10%形体较胖超重10-20%形体肥胖超重高于20%头胀肢沉无此症状头略胀肢体略沉重头胀肢体沉重明显头胀，肢体沉重不欲举神识昏蒙无此症状精神萎靡，反应迟钝，表睛淡漠，或见烦躁精神恍隐，神识迷蒙，呆钝无知，或烦躁不安昏不知人,或躁扰不宁，澹语妄言皮肤瘙痒无此症状皮肤偶有局限性瘙痒皮肤时有不同部位瘙癖皮肤时有多部位癌津，难以忍受肢体抽搐无此症状偶有肢体局部抽动时有肢体局部抽动时有全身多部位抽动，角弓反张便秘无此症状大便不畅，每日一次便秘，大便2-3日一次便秘，大便数日一次尿少无此症状尿量较少尿明显量少尿量极少或无尿