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1、冠心病诊断方法,冠心病的无创性检查,详细询问病史全面体格评估心血管危险因素辅助检查：静息心电图、心电图负荷试验（最常用：运动平板试验）、超声心动图、动态心电图、放射性核素心肌显像、血常规检查、生化检查、冠状动脉CT、电子束CT等 诊断冠脉造影及血管内成像是诊断的“金标准”。,冠心病诊断方面存在的问题,缺乏标准和规范，误诊、漏诊与过度诊断，过度治疗等现象。原因：对病人的症状、病史特点与心血管危险因素缺乏全面了解与深入分析,冠心病诊断方面存在的问题,胡大一：冠心病心绞痛诊断泛且滥 2018-12-04 17:26,心绞痛是冠心病的一种临床表现。其诊断最主要是患者的主诉症状，而非依靠任何检查手段。需
2、要认真问诊，包括症状的特征、发生的部位、持续的时间、诱发的因素和终止的方式五个方面。,心绞痛诊断主要的是靠主诉症状，而非检查！,冠心病诊断方面存在的问题,冠心病的无创性检查,重视问诊 方可做好诊断,症状的特征、发生的部位、持续的时间、诱发的因素和终止的方式,病人的症状、病史特点,初步预测冠心病的最有用指标,发病年龄性别疼痛类型,首先年龄与性别。冠心病多见于40岁以上中老年人，49岁以后进展较快。近年来临床发现有年轻化趋势，女性发病率较低，因为雌激素有抗动脉粥样硬化作用，故绝经期后发病率迅速增加，年龄和性别属于不可改变的危险因素。,急性胸痛的常见原因与鉴别要点,急性胸痛的常见原因与鉴别要点,哪些
3、胸痛不符合心肌缺血性疼痛,呼吸活动或咳嗽引起的胸膜型胸痛，特别呈刀割样或锐痛者。局限于腹部中央或下部的疼痛。左心室心尖局限性疼痛。胸部或手臂加压或活动时诱发的疼痛。持续数小时之久的胸痛（可出现于心梗病人）持续数秒钟的胸痛向下肢放射的胸痛,心肌缺血不典型表现,急性心力衰竭低血压消化不良、胃灼热感或恶心、呕吐。,心绞痛和AMI的鉴别要点,1 高血压2 糖尿病3 吸烟4 遗传因素5 超重和肥胖6 饮酒7 体力活动不足8 社会心理因素9 高盐低钾膳等,心血管危险因素危险因素,心血管危险因素危险因素,脂质异常吸烟精神社会因素高血压,糖尿病腹部肥胖食用水果与蔬菜量酒精消耗量体力活动量,其他各种心血管危险因
4、素在预测冠心病中的力度方面有何差异,下列特征可提高冠心病预测力度：吸烟（在研究的5年期间，每天吸烟10支或至少每年25包）心电图有Q波或ST-T改变高脂血症糖尿病（对危险性增加影响最大）,辅助检查-无创,辅助检查：,静息心电图心电图负荷试验（最常用：运动平板试验）超声心动图动态心电图放射性核素心肌显像生化检查冠状动脉CT电子束CT等,静息心电图,静息时心电图记录对显示心肌缺血表现的能力有限，因为约1/2病人冠心病病人静息心电图正常。部分病人可出现非特异性ST-T异常、房室传导阻滞、束支传导阻滞或房性、室性期前收缩等心律失常，但单独出现这些变化不能作为诊断冠心病的依据。如捕捉到心绞痛 发作时的心
5、电图，则有较大的诊断价值。因绝大多数病人在出现心绞痛发作时，心内膜下心肌缺血时，ST段往往压低0.1mV。心绞痛病人如出现左束支传导阻滞一般提示左心室功有不全和多支血管病变；胸导联新出现对称性倒置T波强列提示左冠状动脉前降支近端病变；,心肌缺血的基本图形,ST段改变 T波变化 U波改变 QRS波群的变化 其他改变,ST段改变,T波变化,心肌缺血性与非心肌缺血性ST-T改变,U波改变,R波为主体的导联，T、U波均应直立,QRS波群的变化,1、一过性Q波2、室内传导阻滞,其他改变,1.Ptf-V1绝对值超过0.030.04mm.s2.Q-T间期延长,急性心肌梗死图形演变特点,1.早期（超急性期）2
6、.急性期3.近期（亚急性期）4.陈旧期（愈合期）,急性心肌梗死图形演变特点,急性心肌梗死图形演变特点,冠状动脉供血不足的心电图表现,辅助检查：,静息心电图心电图负荷试验（最常用：运动平板试验）超声心动图动态心电图放射性核素心肌显像生化检查冠状动脉CT电子束CT等,心电图运动负荷试验,心电图运动试验，亦有称心电图运动负荷试验，是通过一定量的运动增加心脏负荷，观察心电图变化，对已知或怀疑患有心血管疾病，尤其是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）进行临床评估的方法。与冠状动脉造影相比，虽然该试验有一定比例的假阳性与假阴性，但由于其简便实用、费用低廉、无创伤、符合生理情况、相对安全，因而被公认为是一项重
7、要的临床心血管疾病检查手段。运动试验引发心肌梗死和死亡几率为0%0.005%，是比较安全的。近来几个大规模病例报道，运动中或运动后需要住院、心肌梗死或猝死的危险分别为0.2%，0.04%和0.01%。尽管如此，仍需要正确的临床评估以确定哪些患者能进行运动试验。此外，运动试验应在训练有素的内科医生监护下进行，试验中需严密观察患者的反应，及时预防和阻止意外事件的发生。一旦发生不良反应，应立即终止试验。,心电图运动负荷试验,原理在生理情况下，由于运动时肌肉组织的需氧量增加，为满足这部分增加的需求，心率相应加快，心排出量增高，冠状动脉血流量增加；而心脏做功增加必然伴有心肌耗氧量的增加。当冠状动脉存在一
8、定程度的狭窄（非重度狭窄）时，患者在静息状态下可以不发生心肌缺血，但当运动负荷增加伴随心肌耗氧量增加时，冠状动脉血流量不能满足相应需求，因而引起心肌缺氧、缺血，心电图上可出现异常改变。,心电图运动负荷试验,试验类型1.平板运动试验是目前应用最广泛的运动负荷试验方法。让患者在类似跑步机的平板上走动，根据所选择的运动方案，仪器自动调整平板的速度及坡度以调节运动负荷量，直到患者心率达到次极量负荷水平，分析运动前、中、后的心电图变化以判断结果。2.踏车运动试验在装有功率计的踏车上作踏车运动，以蹬踏的速度和阻力调节运动负荷大小。运动前、运动中及运动后多次进行心电图记录，进行分析作判断。这种方法的主要优点
9、是可以根据受试者的个人情况，达到各自的次极量负荷。此外，还可用于部分不适宜进行平板运动试验的患者，如关节炎、外周血栓性疾病等的患者。3.Master二级梯运动试验30年代由Master创建。按年龄、性别、体重不同，以适当速度在规定时间内完成规定次数的二级梯登梯运动。分析运动前后的心电图变化以判断结果。该方法虽简单、易行、经济、安全，但由于负荷量小，敏感性较差，因而假阴性率较高。目前，这一方法已基本淘汰。,运动负荷量的确定运动负荷量分为极量与次极量两档。极量是指心率达到自己的生理极限的负荷量。这种极限运动量一般多采用统计所得的各年龄组的预计最大心率为指标。最大心率粗略计算法为（220-年龄数）；
10、次极量是指心率达到85%90%最大心率的负荷量，在临床上大多采用次极量运动试验。,心电图运动负荷试验,适应证1.对不典型胸痛或可疑冠心病患者进行鉴别诊断。2.已知或可疑冠心病患者的严重程度、危险性、心脏负荷能力和预后的评价。3.急性心肌梗死出院前预后评估、制定运动处方。4.评价冠心病的药物或介入手术治疗效果。5.进行冠心病易患人群流行病学调查筛选试验。,禁忌证1.绝对禁忌证急性心肌梗死（2天内）；高危的不稳定型心绞痛；未控制的伴有临床症状或血流动力学障碍的心律失常；有症状的严重主动脉狭窄；临床未控制的心力衰竭；急性心肌炎或心包炎；急性主动脉夹层分离；急性肺栓塞或肺梗死；急性非心脏性功能失调影响
11、运动试验或被运动试验加剧；躯体障碍影响安全性或运动量。2.相对禁忌证冠状动脉左主干狭窄；中度狭窄的瓣膜性心脏病；血清电解质紊乱；严重高血压（收缩压200mmHg和/或舒张压110mmHg）；快速性心律失常或缓慢性心律失常；肥厚型心肌病或其他流出道梗阻性心脏病；高度房室传导阻滞；精神或体力障碍而不能进行运动试验。,心电图运动负荷试验,运动试验时的监测1.导联的选择推荐应用12导的运动心电监测分析系统。此外，还发展了CM5双极导联，以增强检测的敏感性及稳定性，尤其对某些参数如QTc、ST/HR斜率等。2.心电血压监测运动中应通过监视器对心率、心律及STT改变进行监测，并按预定的方案每3分钟记录心电
12、图和测量血压一次。在达到预期亚极量负荷后，使预期最大心率保持12分钟再终止运动。运动终止后，每2分钟记录1次心电图，一般至少观察6分钟。如果6分钟后ST段缺血性改变仍未恢复到运动前图形，应继续观察至恢复。3.临床情况的监测试验过程中应注意观察受试者有无心绞痛、呼吸困难、疲劳、苍白、皮肤湿冷、跛行及下肢关节疼痛。必要时应及时终止试验,终止运动试验指征运动试验常常在患者达到最大预测心率时终止。此外，在运动试验过程中，有可能发生不良反应，应考虑及时终止试验。1.终止试验的绝对指征ST段抬高1.0mm；收缩压下降10mmHg，并伴有其他心肌缺血征象；中重度心绞痛；逐渐加重的神经系统症状（如：共济失调、
13、眩晕或晕厥前期）；低灌注体征（发绀或苍白）；持续性室性心动过速；因操作障碍而难以监测心电图或血压；受试者要求终止运动。2.终止试验的相对指征ST段或QRS波群改变，如ST段水平型或下垂型压低2mm或明显的电轴偏移；收缩压下降10mmHg，但不伴有其他心肌缺血征象；胸痛加重；乏力、呼吸困难、下肢痉挛或跛行；除持续性室性心动过速以外的心律失常，包括多源性室性期前收缩、短阵室性心动过速、室上性心动过速、传导阻滞等缓慢性心律失常；反应性高血压（无明显症状，但收缩压250mmHg和/或舒张压115mmHg）；面容的变化：湿冷或发绀。,心电图运动负荷试验-试验结果分析,1.分析的内容：包括运动能力、临床症
14、状、血流动力学和心电图改变的分析。2.运动试验的阳性标准最重要的阳性心电图表现是ST段压低和抬高J点后6080m的ST段水平型下垂型压低或抬高是否1mm，并持续2分钟以上；上斜型ST段压低应考虑为临界状态或阴性结果。运动试验时出现的缺血性胸痛，特别是导致运动试验终止的心绞痛具有重要的临床意义。运动能力异常、运动时收缩压反应和心率反应也是重要的阳性表现。3.影响结果分析的因素（1）洋地黄类药物运动试验时可引起ST段异常改变。试验前至少应停药34个半衰期，以避免其对心脏复极的作用。（2）静息时已有ST段压低无论是否是冠状动脉缺血性心脏病患者，静息时ST段压低都是预测心脏事件的重要指标。对于这些患者
15、，运动诱发的ST段压低2mm或恢复阶段下斜型压低lmm是诊断冠状动脉缺血性心脏病非常特异的指标。（3）左心室肥大伴复极异常使运动试验特异性降低，但不影响敏感性。因此，运动试验对此类患者仍有一定价值。（4）左束支阻滞运动试验诱发的伴有左束支传导阻滞的ST段压低，不提示心肌缺血。（5）右束支阻滞运动试验诱发的伴有右束支传导阻滞（V1V3导联ST段压低），与心肌缺血无关。但在左胸导联（V5和V6）或下壁导联（II和aVF），右束支传导阻滞的存在并不降低运动试验对心肌缺血的敏感性、特异性或预测价值。（6）受体阻滞剂尽管受体阻滞剂对运动最大心率有明显的作用，但对可能的冠状动脉缺血性心脏病评价并无显著影响
16、。对于常规的运动试验，没有必要在患者在试验前停药。,心电图运动负荷试验运动试验的临床意义,1.对冠心病的诊断价值运动试验的敏感性是指冠状动脉缺血性心脏病患者经运动试验发现异常的百分比，特异性是指无冠状动脉缺血性心脏病患者运动试验正常的百分比。运动试验中ST段水平型或下垂型压低1mm的敏感性和特异性分别是50%和90%。2.对确定冠状动脉病变部位的意义目前研究显示，运动诱发的ST段改变，在单支血管病变时不能准确反映冠脉病变部位。但如运动试验引起ST段在多导联同时出现显著改变，则能较准确地提示多支冠脉病变。3.对冠心病预后的判断现有研究提示，运动试验的结果对于对冠心病患者的心绞痛、心肌梗死或心脏死
17、亡的发生率和5年生存率有良好的判断价值。因此，运动试验可用于冠心病患者的预后判断，并可用于指导治疗方案的选择。,辅助检查：,静息心电图心电图负荷试验（最常用：运动平板试验）动态心电图超声心动图生化检查血常规检查冠状动脉CT放射性核素心肌显像电子束CT等,动态心电图,动态心电图是通过动态心电图仪在患者日常生活状态下连续24小时或更长时间记录其心电活动的全过程，并借助计算机进行分析处理，以发现在常规体表心电图检查时不易发现的心律失常和心肌缺血等，为临床诊断、治疗及判断疗效提供重要的客观依据。动态心电图仪由美国Holter1949年首创,故又称Holter心电图，目前临床上已由单导、双导发展为12导
18、联全记录。,动态心电图,临床意义1.对心律失常及心肌缺血的定性、定量诊断。2.对阵发性晕厥、眩晕和心悸原因及性质的确定。3.评价心脏病患者预后。4.评估心脏病患者日常生活能力。5.抗心律失常和治疗心肌缺血药物疗效评价。6.起搏器功能评定。,注意事项1.与动态心电记录仪接触的皮肤部分应无局部感染，保持卫生。2.避免X线、CT、磁共振、超声、脑电图、肌电图等影响动态心电图监测结果的各项检查。应远离强力电源和磁场。3.检查期间防止雨、水等液体进入记录仪内，以免影响检查结果。4.做动态心电图期间不能洗澡，佩带记录仪后，日常起居与佩带前一样，应做适量运动，但尽量避免剧烈运动和双上肢剧烈活动，以减少 各种
19、肌电干扰和伪差。5.患者佩戴时不要牵拉记录电极线，否则会出现大量干扰数据，影响数据输出。6.?将 24 小时内身体不适和运动时间详细登记，为医生诊治提供可靠依据。,辅助检查：,静息心电图心电图负荷试验（最常用：运动平板试验）动态心电图超声心动图生化检查冠状动脉CT放射性核素心肌显像电子束CT等,超声心动图,超声心动图是指应用超声测距原理脉冲超声波透过胸壁、软组织测量其下各心壁、心室及瓣膜等结构的周期性活动,在显示器上显示为各结构相应的活动和时间之间的关系曲线,用记录仪记录这些曲线,即为超声心动图。,临床常用的有三种：M型、二维和多普勒超声心动图。正在研究已开始初步用于临床的有:实时三维超声心动
20、图各种负荷超声心动图（包括运动和药物诱发）经食道超声心动图声学造影及组织多普勒等。,超声心动图-临床应用,依类型而划分，有如下的应用心脏和大血管结构M型超声心动图和二维超声心动图可实时观察心脏和大血管结构，对心包积液、心肌病、先天性心脏病、各种心瓣膜病、急性心肌梗死的并发症（如室间隔穿孔、乳头肌断裂、室壁瘤、假性室壁瘤）、心腔内附壁血栓形成等有重要诊断价值。对心脏肿物、冠心病、心包疾患、高血压性心脏病、肺心病、人工瓣膜随访、大血管疾患也有辅助诊断价值。血流速度和血流类型多普勒超声可探测血流速度和血流类型，因而对有分流和返流的心血管疾病诊断帮助很大，可进行定量或半定量分析，与M型和二维超声心动图
21、相结合益处更大，还能较准确地提供左室收缩和舒张功能的定量数据。,超声心动图-临床应用,依类型而划分，有如下的应用三维重建超声心动三维重建超声心动仍处于研究阶段，主要想解决心脏的定量分析和提供更清晰的立体结构，各种负荷超声心动图主要是为了提高超声心动图对冠心病的诊断价值，通过运动或应用多巴酚丁胺来增加心脏负荷或用潘生丁产生窃血诱发心肌缺血，缺血处心肌收缩期运动减弱或不运动，本法对诊断冠心病的敏感性和特异性优于心电图运动试验。经食道超声经食道超声是经胸超声心动图的一种补充，目前已在国内少数大医院开展，主要应用范围有：确定栓子的来源，特别是对经胸超声不能获得满意图像及左心耳部血栓、感染性心内膜炎、主
22、动脉夹层、术中监测等。血管内超声血管内超声主要应用于冠脉内，使用直径1.11.8毫米的导管顶端装有超声探头，将其放置到冠脉病变部位可更好地观察病变外形，且可根据回声特性判断病变构成，这一点优于冠脉造影。还可用它观察经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）后冠脉的结构变化。估价局部心肌灌注造影超声心动图仍处于研究阶段，有可能成为一种估价局部心肌灌注的有用方法，今尚缺少理想的造影剂。,超声心动图-冠心病的超声诊断技术,超声心动图诊断冠心病的主要依据是缺血区局部心室壁运动异常。局部室壁运动异常可发生在急性心肌缺血或心肌梗死、暂时性心肌缺血、慢性心肌缺血（冬眠心肌）、心室壁瘢痕组织，但也可见于心肌炎及心肌病
23、。急性冠状动脉综合征，临床病史及心电图无特异表现时，超声心动图对诊断很有帮助。左心室壁节段性室壁运动异常是心肌梗死的特征性表现。对于胸痛时间延长的病人，超声检查发现左心室壁运动异常，急性心肌梗死的可能性很大；若无节段性室壁运动异常或有弥漫性室壁运动异常，则阴性预测值很高。,超声心动图-冠心病的超声诊断技术,急性缺血与急性梗死则不易区别。不稳定型心绞痛病人，临床病史不典型，心电图正常或无特征性表现，在胸痛发作时超声检查，可能检出可逆的节段性室壁运动异常，可证实不稳定型心绞痛的诊断。超声心动图床边检查可以评价急性心肌梗死的机械性并发症，如急性二尖瓣反流、游离壁破裂、室间隔穿孔、左心室室壁瘤、心内血
24、栓、右心室梗死及心包积液另外，早期识别急性心肌梗死，评价其心功能、并发症，有助于临床及时进行治疗。慢性冠心病病人超声心动图检查有助于对疾病的诊断、危险程度的判定和临床处理。,超声心动图,辅助检查：,静息心电图心电图负荷试验（最常用：运动平板试验）动态心电图超声心动图生化检查冠状动脉CT放射性核素心肌显像电子束CT等,生化检查,心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP（B-型纳尿肽）、NTpro-BNP等这些指标一般在冠心病急性发病时检测，主要用于辅助诊断急性心肌梗死、心衰等，同时还能不同程度上帮助了解病情的进展、程度等。,辅助检查：,静息心电图心电图负荷试验（最常用：运动平板试验）动态心电图超声心动图生化检
25、查冠状动脉CTA放射性核素心肌显像电子束CT等,冠状动脉CTA,冠状动脉CT血管造影（CTA）冠脉CT的优势主要是非创伤性，它并不需要手术也不需要局部的麻醉，在门诊就可以完成，对于排除冠心病是有帮助的，但是冠脉CT没有发现冠状动脉狭窄，这个准确率只有到90%，并不能到百分之百，即使没有发现冠脉狭窄也不一定没有问题，而且它并不能真实评价冠脉的狭窄程度，尤其是当冠状动脉狭窄超过70%的时候它更不能判断，而当冠状动脉严重钙化的时候也不能判断血管狭窄的程度由于它具有安全、痛苦小、简单、患者容易接受等原因，越来越受到临床医生和患者的青睐。冠状动脉CTA在诊断冠心病中具有诸多的优势，在诊断冠脉狭窄程度、评
26、估斑块性质、慢性完全闭塞性病变（CTO）术前评估、术后复查以及评估缺血血管是否需要血运重建等方面得到了广泛的应用。,（一般要64排或以上效果为好）,冠状动脉CTA,CT冠状动脉造影的适应症1、怀疑冠心病，常感胸闷、胸痛、心前区不适等。2、体检，可以观察到冠状动脉是否存在斑块以致狭窄、是否存在冠状动脉异常（包括走行、起源、结构异常等）；3、冠状动脉介入治疗和手术搭桥术后定期复查，包括冠状动脉搭桥术后以及冠状动脉支架置入术后，观察其是否通畅或者是否存在再狭窄等情况；4、术前检查，由于多层螺旋CT冠状动脉造影具有强大的后处理功能，能将冠状动脉及心脏三维重建，所以也是术前检查一项重要的项目（心脏外科术
27、前、血管病外科术前）。,禁忌症1、碘过敏患者；2、呼吸、行为不能自控的患者；3、心律不齐；4、心率过快，一般心率在70次/分以下者，成功率较高，高于80次每分的患者，造影成功率较低,冠状动脉CTA,诊断标准是：当主要的冠状动脉及其大分支血管直径狭窄，大于等于50%的时候，这个时候会影响血流储备，为临床诊断冠心病的标准。当冠状动脉的左前降支、回旋支和右冠状动脉病变狭窄大于等于70%，左主干病变狭窄大于等于50%则被视为是严重的病变，这个时候就要进一步行介入治疗。,辅助检查：,静息心电图心电图负荷试验（最常用：运动平板试验）动态心电图超声心动图生化检查冠状动脉CTA放射性核素心肌显像电子束CT等,
28、心脏放射性核素显像,常用的显像仪器为照相机和发射型计算机断层照相机（ECT），后者又分为正电子类型的 PECT 和单光子类型的SPECT。,照相机,PET/CT,单光子类型的SPECT,SPECT-CT与PET-CT的区别，PET-CT是正电子体层成像，我们注射的是一种正电子核素，而SPET-CT注射的是锝-99，一种同位素，主要用于全身的骨骼显像，就是做SPECT-CT，是从头到脚全身骨骼的显像，所以和PET-CT不同，PET-CT是全身所有脏器，包括骨骼的显像。SPECT-CT也是最近几年发明的成果，前期只是称为SPECT，简称ECT，或者简单明了称为骨扫描，现在将SPECT后加上CT，也
29、是我们在做完全身骨扫描后，针对某一部位，比如肋骨存在问题，恶性肿瘤在SPECT上也会表现为高代谢，然后骨折或者一些其它的病变也会表现为高代谢，此时鉴别较困难。所以目前将CT加入，做完全身骨骼扫描后，胸部肋骨的位置还要再加CT扫描，这样我们就能观察到是骨折还是骨转移。因为在CT上骨折能看见骨折线，而骨转移瘤表现的是骨质破坏，就明显提高SPECT在骨骼疾病上诊断的准确率。,心脏放射性核素显像,心脏放射性核素显像又称心脏同位素检查，是用放射性核素技术检查心脏的方法。将一种低能量、短半衰期的放射性核素注入心血管内，通过闪烁照相机来观察这些核素在心血管上积聚的多寡及缺如，以及数量变化来判断心脏疾病。检查
30、方法分两大类：一类是灌注显像，显示心肌和心肌梗死；另一类是心室造影术，评价心室功能和心室壁运动。该项检查操作简单，所受照射剂量不大，且为无创伤性，大多数患者都能接受，因此被广泛用于评估冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者。,心脏放射性核素显像,原理注射这种放射性显像剂后，用照相机或扫描机进行显像或扫描，可获得正常心肌图像，而坏死的心肌不显影。心肌摄取201铊的数量，取决于心肌的血流量和心肌细胞的功能。若心肌缺血或坏死，该部位摄取201铊会相应减少，灌注显像即表现为放射稀疏区或缺损区，又称“冷区”显像。检查方法先将特定的同位素制剂注入外周静脉进入体内，在体内同位素能自动与特异性的脏器细胞相结合
31、，然后再经照相技术和图像分析，可显示心肌和心脏的图像。,心脏放射性核素显像,临床意义1.心血管疾病的诊断与治疗如冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血的诊断、预后的评估与危险分层，术前、术后冠状动脉粥样硬化性心脏病血运检测，心肌存活的测定。2.心肌病的诊断 如缺血性心肌病、限制型心肌病及肥厚型心肌病等。3.肺血管病的检查包括急性肺动脉痉挛、慢性肺动脉栓塞、慢性肺源性心脏病及肺动脉高压等。,辅助检查：,静息心电图心电图负荷试验（最常用：运动平板试验）动态心电图超声心动图生化检查冠状动脉CTA放射性核素心肌显像电子束CT等,电子束CT,电子束CT,电子束CT(electron beamcomputed
32、tomography,EBCT),又称高速CT,在设备结构、技术原理及临床应用方面,与普通CT及螺旋CT有根本区别,又称为第5代CT。它是利用电子束穿透人体及快速的床面移动来完成扫描的。其最快扫描速度为50ms/层。从总体上评价，它优于螺旋CT扫描。主要是单位时间内扫描范围比螺旋CT大，移动产生的伪影比螺旋扫描少。,电子束CT,冠状动脉钙化与冠心病冠状动脉钙化与冠心病是国外EBCT临床应用最广泛、成果最丰硕的领域,特别是冠状动脉钙化预测冠心病及EBCT血管造影于1999年通过美国FDA的认可,更引起世界各国心血管病医师的广泛关注。,辅助检查-有创,冠状动脉造影,冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬
33、化性心脏病（冠心病）的一种常用而且有效的方法，是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。,冠状动脉造影的适应证,以诊断为主要目的：不明原因的胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病。不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常或新发传导阻滞；有时需冠状动脉造影除外冠心病。不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛。先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，年龄50岁，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预。无症状但疑有冠心病，在
34、高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医疗保险需要。,冠状动脉造影的适应证,以治疗为主要目的：临床冠心病诊断明确，行冠状动脉造影可进一步明确冠状动脉病变的范围、程度，选择治疗方案。稳定型心绞痛或陈旧心肌梗死，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活。不稳定型心绞痛，首先采取内科积极强化治疗，一旦病情稳定，积极行冠状动脉造影；内科药物治疗无效，一般需紧急造影。对于高危的不稳定型心绞痛患者，以自发性为主，伴有明显心电图的ST段改变及梗死后心绞痛，也可直接行冠状动脉造影。发作6小时以内的急性心肌梗死（AMI）或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；如无条件开展PCI术，
35、对于AMI后溶栓有禁忌的患者，应尽量转入有条件的医院。AMI后静脉溶栓未再通的患者，应适时争取补救性PCI。对于AMI无并发症的患者，应考虑梗死后1周左右择期行冠状动脉造影。AMI伴有心源性休克、室间隔穿孔等并发症应尽早在辅助循环的帮助下行血管再灌注治疗。对于高度怀疑AMI而不能确诊，特别是伴有左束支传导阻滞、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎的患者，可直接行冠状动脉造影明确诊断。无症状性冠心病，其中对运动试验阳性、伴有明显的危险因素的患者，应行冠状动脉造影。CT等影像学检查发现或高度怀疑冠状动脉中度以上狭窄或存在不稳定斑块。原发性心脏骤停复苏成功、左主干病变或前降支近段病变的可能性较大的均属高危人群
36、，应早期进行血管病变干预治疗，需要评价冠状动脉。冠状动脉旁路移植术后或PCI术后，心绞痛复发，往往需要再行冠状动脉病变评价。,冠状动脉造影,冠状动脉造影的术前准备导管室应具备一定的设备、药品及工作人员。患者及家属签署同意手术的知情同意书。术前完善超声心动图、X片、生化、三大常规、凝血指标等检查。备皮。碘过敏试验。留置针穿刺等。,冠状动脉造影的禁忌证对碘或造影剂过敏。有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者。未控制的严重心律失常如室性心律失常。电解质紊乱。严重的肝、肾功能不全者。,冠状动脉造影,【冠脉介入基本功-冠脉造影体位、影像和解剖】AP 后前位；LAO 左前斜位；RAO 右前斜位；CRA 头位；CAU 足位；LCA 左冠状动脉；LM 左主干；LAD 左前降支；D 对角支；S 间隔支；LCX 左回旋支；OM 钝缘支；RCA 右冠状动脉；CB 圆锥支；SN 窦房结支；RV 右室支；AM 锐缘支；PD 后降支；PL 左室后侧支。,冠状动脉性心脏病,感谢,不足之处请包涵,
