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1、档案编号:建设项目职业卫生“三同时”档案用人单位：职业卫生管理负责人:联系电话：电子邮箱：目录1 .建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1）2 .建设项目批准文件3 .职业病危害预评判委托书与预评判报告4 .建设项目职业病防护设施设计专篇5 .职业病危害控制效果评判委托书与控制效果评判报告6 .建设单位关于职业病危害预评判报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评判报告的评审意见7 .安全监管部门审核、审查、验收批文8 .建设项目职业病危害防治法律责任许诺书9 .全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10 .工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料表1-1建设项目职业卫生
2、“三同时”审查登记表项目名称:项目类型：项目投资:建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素：审查结论:预评判审核设计审查（严重危害项目）竣工验收年月结论审核单位年月结论审查单位年月结论验收单位编制：审核（签名）：编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。附件2档案编号:职业卫生管理档案年度）用人单位：职业卫生管理负责人:联系电话：电子邮箱：目录1 .职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2 .职业病防治领导机构及职业卫生管理机构设立文件3 .职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）4 .职业卫生管
3、理制度及重点岗位职业卫生操作规程5 .职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）6 .职业病防治经费（表2-3）7 .职业病防护设施一览表（表2-4）8 .职业病防护设施维持和检修记录（表2-5）9 .个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）10 .警示标识与职业病危害告知（附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容囊括规章制度、操作规程、劳动进程中可能出现的职业病危害及其后果、职业病防护办法和待遇、作业场所职业病危害因素检测评判结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）11 .职业病危害事故应急救援预案12 .用人单位职业卫生检查和处置记
4、录（表2-8）13 .职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9）（囊括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）表2-1年度职业病防治计划实施检查表序号日期职业病防治计划内容实施情况实施负责人备注编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业卫生管理制度目录（-）职业病危害防治责任制度；（二）职业病危害警示与告知制度；（三）职业病危害项目申报制度；（四）职业病防治宣传教育培训制度；（五）职业病防护设施维持检修制度；（六）职业病防护用品管理制度；（七）职业病危害监测及检测评判管理制度；（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；（十）职业病危害事故处治与报告制
5、度；（十一）职业病危害应急救援与管理制度；（十二）岗位职业卫生操作规程；（十三）法律、法规、规章规则的其他职业病防治制度。表2-2职业病危害项目申报基本情况表单位名称联系电话：单位注册地址工作场所地址申报类别初次申报O变更申报。变更原因企业规模大。中O小。微O行业分类注册类型法定代表人联系电话职业卫生管理机构有O无。职业卫生管理人员数专职兼职劳动者总人数职业病累计人数接触职业病危害因素种类数（个）接触职业病危害因素人数（人）职业病危害因素分布情况作业场所名称职业病危害因素名称接触人数（可反复）接触人数（不反复）（作业场所1）（作业场所2）核计编制：审核（签编制日字）：期：年表2-3年度职业病防
6、治经费一览表用途工作内容经费（元）项目负责人备注职业卫生管理机构的组织工作经费生产车间改造生产工艺改进防护设施建设与维持个人劳动防护用品工作场所职业卫生检测评判职业病危害因素监测设备购买职业卫生宣传培训职工健康监护职业病人诊疗警示标识其他核计编制：审核（签字）：编制日期：年月日表2-4职业病防护设施一览表防护设施名称型号使用车间和岗位防护用途生产及安装单位验收日期（年月日）编制：审核（签编制日期：年月日表2-5职业病防护设施检修、维持记录表车间名称车间负责人防护设备名称检修时间检修、维持情况（囊括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）:验收意见：负责人（签名）:日期：年月日表2-6年度个
7、人防护用品发放使用记录车间名称接触职业病危害因素个人防护用品名称型号数量领取人领取日期编制：审核（签字）：编制日期：年月日表2-7工作场所警示标识一览表序号作业区告知项目配置地点警示内容标识数量责任人编制:审核（签编制日H字）：期:表2-8用人单位职业卫生检查和处置记录表车间名称车间负责人检查地点检查时间年月日时分一一时分检查情况记录：检查人员（签名）：年月日整改意见负责人（签名）年月日整改落实情况车间负责人（签名）年月日备注：检查内容囊括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。表2-9职业卫生监管意见和落实情况
8、记录表上级检查部门检查日期发现主要存在的问（主要内容摘录，附原件）:要求整改的办法及建议：年月日用人单位领导审批意见：年月日整改落实情况：负责人（签名）:年月日附件3档案编号:职业卫生宣传培训档案（年度）用人单位：职业卫生管理负责人:联系电话：电子邮箱：1 .用人单位职业卫生培训计划2 .用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训表明3 .劳动者职业卫生宣传培训年度职业卫生宣传培训一览表（表3T）（附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）4 .年度职业卫生培训工作总结企业名称：培训类型：培训学时：参与部门：培训内容:组织部门：授课人：实施日期：签到表:序号姓名
9、（签字）编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：1培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训；2签到名单可附后。附件4档案编号：职业病危害因素监测与检测评判档案（年度）用人单位：职业卫生管理负责人:联系电话：电子邮箱：1 .生产工艺流程2 .职业病危害因素检测点分布示意图3 .可能出现职业病危害设备、材料和化学品一览表（表4-1）（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品试验报告等）4 .接触职业病危害因素汇总表（表4-2）5 .职业病危害因素日常监测季报汇总表（表4-3）6 .职业卫生技术服务机构资质证书7 .职业病危害因素检测评判合同书8 .
10、职业病危害检测与评判报告书9 .职业病危害因素检测与评判结果报告表4-1可能出现职业病危害设备、材料（化学品）一览表设备、材料、化学品名称可能出现的职业病危害因素名称使用车间和岗位生产、供货单位设备材料化学品编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：化学品毒性资料及预防战略附后表4-2接触职业病危害因素汇总表序号岗位职业病危害因素名称危害来源接触方式（定点/巡检）接触职业病危害工程防护设施个体防护用品总人数女工数审核（签名）：编制日期:表4-3职业病危害因素日常监测季报汇总表车间职业病危害因素名称监测周期监测点数监测结果范围合格率(%)职业接触限值监测人员制:审核（签编制日期：年月日职业病危害
11、因素检测与评判结果报告安全生产监督管理局：我单位委托机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于年月日关于我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评判，现将结果上报（见检测评判报告书）。关于工作场所职业病危害因素不契合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采用相应的治理办法（应详细列举具体办法），治理后的效果我单位将委托机构再次检测评判后上报。附件：检测评判报告书单位（盖章）年月日附件5档案编号:用人单位职业健康监护管理档案用人单位：职业卫生管理负责人:联系电话：电子邮箱：1 .职业健康检查机构资质证书2 .职业健康检查结果汇总表（表5-1）3 .职业健康检查异常结果登记表（表5
12、-2）（附：职业健康监护结果评判报告）4 .职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4）（附：职业病诊断表明书、职业病诊断鉴定书等）5 .职业病和疑似职业病人的报告（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）6 .职业病危害事故报告和处置记录（表5-5）7 .职业健康监护档案汇总表（表5-6）表5-1职业健康检查结果汇总表检查日期检查机构体检种类应检人数实检人数检查结果（人数）备注未见异常复查疑似禁忌症其他疾患表5-2职业健康检查异常结果登记表车间：体检类别：体检日期：年月日一年月日序号姓名性别年龄岗位接触职业病危害因素可能导致的职业病体检结论与处置意见落实情况编*7M制:编制日审核（
13、签名）：期:表5-3职业病患者一览表序号姓名性别出世日期（年月日）接害工龄车间、岗位职业病名诊断机构诊断日期（年月日）处置情况编制：审核（签名）：编制日期：年月日表5-4疑似职业病患者一览表姓名性别年龄车间、岗位接害工龄疑似职业病名体检机构体检日期处置情况制:审核（签名）：期:编制日年月日职业病和疑似职业病人报告安全生产监督管理局；卫生局、卫生监督所：我单位于年月日组织从事接触职业病危害作业的工人在进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人_人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。关于发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已依照
14、处置意见妥善处置。附件：1.疑似职业病人名单及处置情况2.职业病人名单及处置情况单位盖章表5-5职业病危害事故报告与处置记录表企业名称法定代表人事故报告人联系电话基本情况：1、发生时间：年月日时；2、发生场所（车间名称）：岗位及工作内容；3、发病情况：接触人数发病人数;送医院治疗人数死亡人数；4、可能出现职业病的有害因数名称：o事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援进程和处置情况）：关于事故原因和性质的初步认定意见：事件报告情况1、报告时间年一月一日时2、报告单位：负责人（签名）：日期：年月日表5-6职业健康监护档案汇总表部门/车间档案编号姓名性别人员调离情况备注建档时间调离时间是否提
15、供档案复印件劳动者签字附件6档案编号:劳动者个人职业健康监护档案姓名：性别：单位:建档时问:1 .劳动者个人信息卡（表6-1）2 .工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）3 .历次职业健康检查结果及处置情况（表6-3）4 .历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5 .其他职业健康监护资料档案号:姓名性别照片籍贯婚姻文化程度嗜好参与工作时间身份证号职业史及职业病危害接触史起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护办法年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日既往病史疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年月日年月日职业病诊断职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注年月日
16、年月日年月日表6-2工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：档$岗位检测时间检测机构职业病危害因素名称职业病危害因素检测结果防护办法备注表6-3历次职业健康检查结果及处置情况劳动者姓名：档案号:检查日期检查种类检查结论检查机构岗位人员处置情况本人签字现场处置情况注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处置情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处置、安排情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“一一”；4）现场处置情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“一一”
