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1、胆石症与胆道感染,1,.,胆囊切除是普外科最常见的手术之一，当然，这与胆囊疾病的逐渐高发息息相关，胆囊疾病主要包括炎症，结石、息肉、癌等，但是并不是所有的胆囊疾病都需要切除胆囊。,胆石症与胆道感染,2,.,解剖概要,3,.,解剖概要,4,.,解剖概要,一、胆囊 位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形 长约712cm，宽34cm，前后径约3cm 容量3550ml 胆囊分：胆囊底 胆囊体 胆囊颈,5,.,胆囊的解剖概要,6,.,胆汁是肝脏产生的，胆囊只是胆汁的储存器官，胆汁由肝脏产生后，在进入肠道的过程中进入胆囊，进行浓缩和储存，需要时通过胆囊收缩，进入小肠帮助消化食物，而进食的食物越油腻，一次性进
2、入肠道的胆汁也就越多。,胆囊的生理概要,7,.,分类：按部位：胆囊炎、胆管炎，急性化脓性梗阻性胆管炎。按发病的急缓：急性、亚急性、慢性,胆道感染,8,.,急性胆囊炎（acute cholecystitis）,9,.,急性胆囊炎是最常见的急腹症之一发病率仅次于急性阑尾炎，居急腹症第二位其中胆囊结石所致约占92%96%又称急性结石性胆囊炎,急性胆囊炎 acute cholecystitis,10,.,胆囊炎的发作大部分是因为胆囊结石的存在堵住了胆囊出口，导致胆囊里的胆汁不能顺利排出，而把胆囊“憋大”，导致胆囊炎。此外，还有很小的一部分胆囊可以在没有结石的情况下发炎，称之为无结石性胆囊炎。,一、病因
3、,11,.,1.胆囊管梗阻2.细菌侵入3.创伤4.胆囊内存在胰液、胃液、浓缩胆汁引起急性炎症。,一、病因,12,.,分型 1.急性单纯性胆囊炎2.急性化脓性胆囊炎3.急性坏疽性胆囊炎4.胆囊穿孔,二、病理,13,.,单纯性胆囊炎胆囊肿大、压力升高、粘膜充血水肿、渗出增加化脓性胆囊炎病变波及胆囊壁全层，囊壁增厚，血管扩张，浆膜面有纤维素脓性渗出，壁有小脓肿形成，腔内有积脓。坏疽性胆囊炎胆囊壁张力增高，血管受压导致供血障碍，引起胆囊缺血坏疽，合并穿孔，底颈部多发。,胆道炎病理：,14,.,1.见肥胖、中年以上、经产妇；2.右上腹绞痛，放散痛；3.恶心、呕吐、厌食；4.右上腹压痛、反跳痛和肌紧张；5
4、.Murphy氏征阳性；6.体温升高，有腹膜炎存在；7.血白细胞升高；8.BUS；,三、临床表现,15,.,右上腹绞痛 诱因：饱餐油腻食物、夜间-（体位变化），向右肩、肩岬、背部放射伴随症状：恶心、呕吐,三：临床表现,16,.,全身反应：有轻度发热；寒战高热病重（有积脓、穿孔、急性胆管炎）；黄疸10-25%，胆色素通过受损胆囊粘膜进入血循环；炎症引起Oddi括约肌痉挛，合并胆总管结石 体检：右上腹不同程度，不同范围压痛、反跳痛、肌紧张、Murphy征阳性；可及肿大胆囊；弥漫腹膜炎（胆囊穿孔）,三：临床表现,17,.,实验室检查：85%WBC升高（12-15109L；血清转氨酶高；AKP；1/2
5、血清胆红素升高；1/3血清淀粉酶升高,（四）实验室检查,18,.,血清转氨酶白细胞碱性磷酸酶血清胆红素淀粉酶,（四）实验室检查,19,.,1、超声检查2、放射学检查：腹部平片、口服胆囊造影剂、静脉胆囊造影。,四、特殊检查：,20,.,B超：胆囊增大、壁增厚，有双边征，胆囊内结石光团；99mTc-EHIDA检查，急性胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，其敏感性水平100%。,影像学检查；,21,.,1、急性阑尾炎2、右肾输尿管结石3、胃十二指肠溃疡穿孔4、急性胰腺炎5、肝脓肿6、右侧肺炎、胸膜炎,五、鉴别诊断,22,.,1.非手术治疗：2.手术治疗：发病72小时之内者非手术治疗无效者3.手术方法：
6、胆囊切除术，胆囊造瘘术。,六、治疗,23,.,胆囊切除首选效果确切 药物治疗 手术治疗 体外碎石（基本废弃）手术治疗适应症：胆囊结石有症状或有并发症；无症状结石可随访观察。15年不超过20%有症状。,治疗,24,.,胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎；老年体弱高危者，病人处于最佳状态 2 手术方法选择：胆囊切除胆囊造口术-高危病人，局部炎症、水肿、粘连重，解剖关系不清3个月后病情稳定，再行胆囊切除,治疗,25,.,急性胆囊炎是常见的急腹症之一，发病率仅次于急性阑尾炎，其中大部分为结石所致。典型的急性胆囊炎有右上腹绞痛，放散至右肩或右背部，Murphy氏征阳性。Xray、
7、B-us、化验检查等有诊断价值。,课堂小结：,26,.,慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，90%的病人合并胆囊结石。,慢性胆囊炎,27,.,反复胆绞痛病史，厌油脂饮食，消化不良等症状。右上腹和肩背部隐痛。,临床表现：,28,.,B超，口服胆囊造影剂 静脉胆囊造影 上消化道造影，胃镜等。,诊断：,29,.,非手术治疗：对未伴结石、症状较轻，影像学检查胆囊无明显萎缩并具一定功能者，可先行非手术治疗：包括限制脂类饮食，服用去氧胆酸、消炎利胆药等治疗：中西医结合治疗。手术治疗：伴有胆结石行胆囊切除术。,治疗,30,.,合并结石手术切除 未有结石症状轻，影像学检查胆囊无萎缩并有功能者-手术应慎重；老
8、年体弱不能耐受手术治疗者-非手术治疗（溶石、中西结合治疗）,治疗：,31,.,“要不得的胆囊”之一：曾反复发作胆囊炎的胆囊。“要不得的胆囊”之二：可能或曾经引发胆管结石的胆囊“要不得的胆囊”之三：可能或曾经引发胆源性胰腺炎的 胆囊“要不得的胆囊”之四：无功能的胆囊。“要不得的胆囊”之五：有息肉的胆囊“要不得的胆囊”之六：高度怀疑恶变的胆囊,慢性胆囊炎手术指证,32,.,胆囊炎的发作大部分是因为胆囊结石的存在堵住了胆囊出口，导致胆囊里的胆汁不能顺利排出，而把胆囊“憋大”，导致胆囊炎。此外，还有很小的一部分胆囊可以在没有结石的情况下发炎，称之为无结石性胆囊炎。无论有没有结石，反复发作胆囊炎的结石都
9、是要不得的，因为胆囊炎反复发作，要减少发作就需要少吃油腻，而有些病人在每天喝小米粥的情况下仍因为胆囊炎反复住院，严重影响生活质量，另一方面，胆囊炎症的反复发作导致胆囊壁逐渐增厚，加之结石反复摩擦胆囊壁，会增加胆囊癌的发生几率。,曾反复发作胆囊炎的胆囊,33,.,并不是所有的胆囊息肉都需要切除胆囊。胆囊多发息肉，单发息肉直径小于1cm、有蒂等情况往往提示良性病变，定期复查腹部超声即可。一般来说，胆囊单发息肉，直径大于1cm，宽基地，或胆囊息肉随访过程中增大者，才是要切除胆囊的信号。,有息肉的胆囊,34,.,这个应该不用多说，对于怀疑或确定为恶性的胆囊病变，情况允许的话，当然是“能切就切”。,高度
10、怀疑恶变的胆囊,35,.,胆石症是常见病,多发病,占自然人群10%(发病率)。胆结石4F现象:女性（female）四十岁（fouth）肥胖（fat）多产（Fertilization）,胆石症,36,.,1：胆固醇结石:以胆固醇为主,含量占80%以上。2：胆色素结石:含胆色素为主。3：混合性结石：胆色素、胆固醇、钙盐,分类:,37,.,胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合结石。多见于成人，女性常见，男女之比约1:2年龄增大性别差异减少，50岁时男女之比1：1.5老年人中男女发病率基本相等,胆囊结石,38,.,内因：代谢紊乱 胆固醇 胆汁酸(盐)胆色素 磷脂酰胆碱.外因：胆囊内胆汁流动变缓
11、，於滞。,胆石成因,39,.,（1）无症状胆囊结石（50%)静止性胆囊结石.手术、B超、尸解发现。10%10年内出现症状。（2）消化不良等胃肠道症状：进食油腻食物，上腹、右上腹隐痛不适，饱胀，嗳气，呃逆-“胃病”（3）胆绞痛：进食油腻食物，睡眠时体位改变-胆囊内压力升高，胆囊强力收缩绞痛样发作，上腹、右上腹阵发性向肩胛及背部放射，伴有恶心、呕吐。,临床表现,40,.,慢性胆囊炎（胆囊癌）。急性胆囊炎（坏疽。穿孔），急性胆管炎（急性化脓性胆管炎）胆道梗阻，急性胰腺炎。体征：右上腹有压痛。墨菲氏点，局限性腹膜炎，黄疸。,并发症,41,.,病史、体检、结合影像学检查可确诊；B超：胆囊结石正确率95%
12、以上；口服胆囊造影：胆囊内显示充盈缺损；CT、MRCP、PTC 腹平片.实验室检查。,诊断,42,.,胆囊炎的发作大部分是因为胆囊结石的存在堵住了胆囊出口，导致胆囊里的胆汁不能顺利排出，而把胆囊“憋大”，导致胆囊炎。此外，还有很小的一部分胆囊可以在没有结石的情况下发炎，称之为无结石性胆囊炎。无论有没有结石，反复发作胆囊炎的结石都是要不得的，因为胆囊炎反复发作，要减少发作就需要少吃油腻，而有些病人在每天喝小米粥的情况下仍因为胆囊炎反复住院，严重影响生活质量，另一方面，胆囊炎症的反复发作导致胆囊壁逐渐增厚，加之结石反复摩擦胆囊壁，会增加胆囊癌的发生几率。,1：曾反复发作胆囊炎的胆囊,43,.,一些
13、病人虽然没有过胆囊炎发作，但是胆囊里已经全是结石（充满型结石），胆汁很少或几乎没有；或是由于胆囊壁过度增生增厚，导致胆囊腔几乎消失（胆囊腺肌症）。对于这两种情况，由于胆囊几乎没有胆汁可以进入，胆囊没有了储存浓缩胆汁的功能，成为了“无功能胆囊”，若是继续留着，还可能会导致胆囊癌变，得不偿失。,无功能的胆囊,44,.,上面说到，胆囊炎的发生是因为结石堵在了胆囊出口，这些结石都是比较大的结石，而小一些的结石则可以顺利流出胆囊，然后堵在胆总管中。这时，无论是肝脏分泌的胆汁，还是胆囊储存的胆汁，都无法流入小肠，那么这些胆汁就只有两条路可以走，一条路是返回胆囊，导致胆囊增大发炎，另一条路则是返回肝脏，然后
14、通过肝脏里的细小胆管进入血液，导致人全身的皮肤眼睛发黄，称为“梗阻性黄疸”。,可能或曾经引发胆管结石的胆囊,45,.,当然，胆总管结石首先导致的还是胆管炎，不同于胆囊炎，胆管炎常常导致高烧，甚至休克。一次胆总管结石发作可能只是胆囊里的一颗小结石落入了胆管，而这类病人胆囊内往往含有大量小结石，这些结石都可能再次落入胆管诱发胆管炎，因此，想要避免胆总管结石的反复发作，切除胆囊这个“结石仓库”才是根本。,可能或曾经引发胆管结石的胆囊,46,.,大的结石堵在胆囊出口，小一点的堵在胆总管，那么更小的呢？这样的结石称为“泥沙样结石”，它们可以顺利达到胆总管的开口，而胆总管的开口在十二指肠，旁边紧挨着的就是胰腺管道胰管的开口，于是，接下来这些很小的结石可以更加“顺利”的进入胰管，诱发“胆源性胰腺炎”，显而易见，这类泥沙样结石的胆囊更是要不得。,可能或曾经引发胆源性胰腺炎的胆囊,47,.,优点：手术创伤小，痛苦轻，干扰小，恢复快，住院时间短，切口瘢痕小 适应症：胆囊结石，胆囊息肉，慢性胆囊炎,腹腔镜胆囊切除,48,.,禁忌症：疑有胆囊癌变者合并原发胆管结石及胆管狭窄者腹腔内严重感染、腹膜炎,腹腔镜胆囊切除,49,.,体外震波石：并发症发生率高，效果差，现基本废弃不用 溶石：鹅脱氧胆酸 熊脱氧胆酸 副作用：肝毒性、反应大（恶心、呕 吐）服药时间长、价格贵、停药后易复发,其他治疗方法,50,.,
