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1、异常子宫出血,-AUB治疗指南解读与临床应用,雌激素伴随女人的一生,青春期,生育期,绝经后期,绝经前期,50岁,第二性征的发育阴道、子宫、输卵管发育长骨骨骺的生长和闭合腋毛及阴毛的生长女性身材的维持,排卵/月经和谐性生活生育维持骨量,缓解绝经期症状防止骨丢失减少泌尿生殖道萎缩延缓器官衰老、提高生命质量,最后一次月经,雌激素,绝经过渡期,经期,绝,正常月经的特点,月经是伴随卵巢功能周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落和出血。正常月经的特点：,月经周期：一次月经出血的第一日到下次月经出血的第一日；一般2135天，平均28天。经期：月经出血时间；一般28日，平均46日。出血量：一次月经出血约2060
2、ml，超过80ml时为月经过多。,什么是异常子宫出血？,出血时间异常：周期提早、周期推迟 经期过短、经期过长 不规则出血 出血量异常：出血量过多 出血量过少,概念异常子宫出血(abnormal uterine bleeding，AUB)是妇科常见的症状和体征，主要指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何 1 项不符的、源自子宫腔的异常出血。排除妊娠和产褥期相关的出血，以及绝经后出血。,废用术语 废用“功血”，废用 metrorrhagia（子宫出血）、menorrhagia（月经过多）等具有希腊或拉丁字根的术语。保留术语(1)经间期出血；(2)不规则子宫出血；(3)突破性出血：
3、出血较多者为出血，量少者为点滴出血。,新术语诞生(1)慢性 AUB：指近 6 个月内至少出现 3 次 AUB，不需要紧急临床处理但需进行规范诊疗。(2)急性 AUB：指发生了严重的大出血，医师认为需要紧急处理以防进一步失血的 AUB，可见于有或无慢性 AUB 病史的患者。须同时判断有无急性和或慢性AUB,AUB 病因诊断流程,制定背景,国际世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆国际妇产科联盟（FIGO）相继发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识及“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”，统一用词以指导临床治疗及研究,国内妇科学界同样存在AUB相关术语混用情况为了
4、与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治疗指南,制定背景,引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”,梳理AUB 病因诊断治疗流程,适用范围,本指南限定于育龄期非妊娠妇女不包含青春发育前和绝经后出血需排除妊娠和产褥相关的出血限定于源自子宫腔的异常出血需排除来自外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的出血,12,Munro MG,et al.Fertil Steril.2011,2011年6月正式发布 AUB PALM-COEIN,Fertil Steril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.,月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊断：
5、流程见图,月经过少-子宫内膜对正常量的激素不反应卵巢雌激素分泌不足无排卵手术创伤炎症粘连,经间期出血(IMB)：指有规律、在可预期的月经之间发生的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。,诊疗要点 1、子宫内膜息肉（AUB-P）70%-90%的子宫内膜息肉有 AUB可经盆腔 B 超检查发现，最佳检查时间为周期第 10 天之前确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。直径 1 cm 的息肉若无症状，可观察随诊。体积较大有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫，盲目刮宫容易遗漏。对已完成生育或近期不愿生育者可考虑使用短效口服避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)以减少复发风险。对
6、于无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术。对恶变风险大者可考虑子宫切除术。,诊疗要点 2、子宫腺肌病（AUB-A）确诊需病理检查临床上初步诊断可根据典型症状及体征、血 CA125水平增高。盆腔超声检查可辅助诊断。,诊疗要点 2、子宫腺肌病（AUB-A）可试用短效口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗 3-6 个月。近期无生育要求、子宫大小小于孕 8 周大小者也可放置 LNG-IUS;对子宫大小大于孕 8 周大小者可考虑 GnRH-a 与 LNG-IUS 联合应用。无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术。有生育要求、子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+
7、GnRH-a 治疗后再给予辅助生殖技术治疗。,诊疗要点 3、子宫平滑肌瘤（AUB-L）对以月经过多为主、已完成生育的妇女，短效口服避孕药和 LNG-IUS可缓解症状有生育要求的妇女可采用 GnRH-a等治疗 3-6 个月，待症状改善后考虑妊娠宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等。,诊疗要点 4、子宫内膜不典型增生、恶变（AUB-L）AUB 少见而重要的原因。确诊需行子宫内膜活检病理检查,诊疗要点 4、子宫内膜不典型增生、恶变（AUB-L）年龄 40 岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术。年轻、有生育要求的患者，全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，36 个月后行诊刮加
8、吸宫（以达到全面取材的目的）。,诊疗要点 5、全身凝血相关疾病所致 AUB（AUB-C）血液科会诊同时妇科协同处理,Help,诊疗要点 6、排卵障碍引起的AUB（AUB-O）基础体温测定（BBT）血孕酮水平测定（下次排卵前59天）早卵泡期性激素5项+TSH,诊疗要点 6、排卵障碍引起的AUB（AUB-O）治疗原则是出血期止血并纠正贫血血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发有生育要求者促排卵治疗,止血及适用人群：孕激素子宫内膜脱落法：适用于血红蛋白80 g/L、生命体征稳定的患者大剂量雌激素内膜修复法：出血时间长、量多致血红蛋白80 g/L的青春期患者高效合成孕激素内膜萎缩法：此法不适用于青
9、春期患者刮宫术：刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理变化，除外恶性病变COC：适用于长期而严重的无排卵出血,调整周期：主要是后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素COC主要适合于有避孕要求的妇女对已完成生育或近1年无生育计划者可放置LNG-IUS，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生,促排卵治疗：适用于无排卵有生育要求者，具体方法取决于无排卵病因手术治疗：已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫,月经过少诊治流程,月经稀发诊治流程,诊疗要点 7、子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）有规律且排卵的月经周期，排除其他
10、原因，可能就是子宫内膜局部异常所致药物治疗和手术治疗（手段多样，各显神通）,诊疗要点 8、医源性AUB（AUB-I）避孕药的漏服、紧急避孕药放置宫内节育器LNG-IUS 使用利福平、抗惊厥药及抗生素等,9、原因未明的AUB（AUB-N）,（九）AUB-N 临床表现及诊断,临床表现：动静脉畸形所致AUB多表现为突然出现的大量子宫出血剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB常表现为经期延长诊断：动静脉畸形所致AUB首选经阴道多普勒超声检查，子宫血管造影检查可确诊，其他辅助诊断方法有盆腔CT及MRI检查剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB推荐经阴道超声检查或宫腔镜检查,AUB-N治疗,动静脉畸形所致AUB:有生
11、育要求者，出血量不多时可采用COC或期待疗法；出血严重的患者，首先维持生命体征平稳，尽早采用选择性子宫动脉血管栓塞术无生育要求者，可采用子宫切除术剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB:无生育要求者使用COC治疗，药物治疗效果不佳时，可考虑手术治疗有生育要求者，孕前应充分告知有妊娠期子宫破裂风险手术治疗包括宫腔镜下、腹腔镜下、开腹或经阴道行剖宫产子宫切口憩室及周围瘢痕切除和修补术,AUB病因诊断流程,月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经,规范查体，经阴道或直肠盆腔检查,排除阴道、子宫颈出血,TSH，性激素6项，BBT,AUB-O或LPD,使用IUD、性激素史,AUB-I,血常规,盆腔超声检查,有
12、个人或家族出血倾向史,血液科会诊,AUB-C,子宫内膜癌高危因素,子宫结构异常,活检，宫腔镜,AUB-M,宫腔镜，腹腔镜，CA125,AUB-P、AUB-A、AUB-L,AUB-E、AUB-N,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,小 结,2014 中国AUB诊断与治疗指南参考FIGO指南，规范了AUB相关术语，引进了病因新分类PALM-COEIN系统该指南详细梳理了各类型AUB的临床表现、诊断及治疗方法不同类型AUB治疗方法多样，临床疗效不一，在实际治疗中需根据疾病及症状的严重程度、患者的年龄及有无生育要求等因素进行选择,2014 中国AUB诊断与治疗指南参考FIGO指南(2011)，规范了AUB相关术语，引进了病因新分类PALM-COEIN系统该指南详细梳理了各类型AUB的临床表现、诊断及治疗方法不同类型AUB治疗方法多样，临床疗效不一，在实际治疗中需根据疾病及症状的严重程度、患者的年龄及有无生育要求等因素进行选择,谢谢！,
