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1、2022结核病流行背景下胸内结节病与结核病临床鉴别与处置专家共识（完整版）摘要胸内结节病与结核病均以上皮样肉芽肿为常见病理学特征，两种疾病的影像学特征均表现为多样性，且临床表现具有一定的相似性，容易造成误诊和误治。特别是在结核病流行地区，建立规范的鉴别处置流程具有必要性。为此，中国防痍协会多学科诊疗分会、中国防痍杂志编辑委员会和中华医学会放射学分会临床多学科合作工作组联合组织全国多学科专家，在结合临床经验和总结国内外研究结果的基础上，研究制定了结核病流行背景下胸内结节病与结核病临床鉴别与处置专家共识。该共识从临床表现、影像学特征、支气管镜检查、病理学诊断与病原学检查等多方面对两种疾病的鉴别进行
2、分类阐述，提出采用多学科合作诊疗模式解决两病鉴别难题，并给出了具体流程和步骤。同时，确定了结节病患者中筛查结核分枝杆菌潜伏感染的目标人群，并就结核分枝杆菌潜伏感染的处置与管理给出了推荐意见，旨在精准施治，改善患者预后。关键词：结节病；结核，肺；诊断，鉴别；总结性报告（主题）胸内结节病是一种原因不明的，以非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿为病理特征的系统性疾病，而肺结核则是由结核分枝杆菌导致的慢性呼吸道传染病。两者病理上均可表现为上皮样细胞肉芽肿，且在临床表现、影像学特征等方面具有一定的相似性，给诊断带来困扰。两种疾病治疗方案截然不同，结节病首选糖皮质激素，而结核病则需进行抗结核治疗。如果出现误诊，
3、糖皮质激素的不恰当使用可能会导致结核病恶化，而不必要的抗结核治疗则会增加结节病患者药物不良反应的发生。在结核病高负担国家和地区，结节病误诊为结核病情况屡见不鲜，需引起关注。据统计，我国约21.0%40.4%的肺结节病曾被误诊为肺结核，印度报道结节病误诊结核病的比例也高达30.7%o我国是结核病高负担国家，结核病发病例数仅次于印度，居世界第二位。2020年世界卫生组织(WOr1.dHea1.thOrganization,WHO)估算我国结核病发病率为59/10万。结核分枝杆菌潜伏感染(1.atenttubercu1.osisinfection,1.TBI)为对先前获得的结核分枝杆菌抗原产生的持久
4、免疫反应状态，而没有活动性结核病证据。我国1.TB1.人口基数庞大，15岁及以上人群潜伏感染率为20.3%,并随年龄增长呈现增加趋势。2017年，国家卫生与健康委员会发布了肺结核病诊断标准;2019年，中华医学会呼吸病学分会发布了中国结节病诊断和治疗专家共识。但在临床实际工作中，对两种疾病鉴别与处置上尚存在一些亟待解决的问题：一是感染因素，包括结核分枝杆菌及非结核分枝杆菌(nontubercu1.ousmycobacteria,NTM)在内，可能与结节病的发病相关，虽然迄今为止尚无明确结论，但在临床工作中，由于缺乏有效的生物学标志物用于两种疾病的鉴别，给鉴别工作带来挑战；二是结核分枝杆菌病原学
5、检查在鉴别诊断中发挥关键作用，但对组织标本中病原学检查技术的运用尚未形成共识；三是在临床鉴别过程中，对相关辅助检查的评价、鉴别诊断流程等方面也需及时更新；四是结节病患者，特别是接受生物制剂、长期糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗的结节病患者，需研究制定1.TBI的筛查与管理策略等。为此，中国防痍协会多学科诊疗分会、中国防痍杂志编辑委员会与中华医学会放射学分会临床多学科合作工作组联合组织相关学科专家在充分讨论后制定了本共识。共识形成中国防腐协会多学科诊疗分会、中国防痍杂志编辑委员会和中华医学会放射学分会临床多学科合作工作组联合成立共识编制指导委员会，确定了共识专家组成员（共计55名）。专家主要来自
6、结核科、呼吸科、影像科、病理科及其他相关学科，在结节病和结核病诊疗领域经验丰富，均具有高级职称资格。指导委员会采用了基于德尔菲法的专家共识编制流程：首先向多学科专家组收集、归纳和形成14个临床问题，并就临床问题由专家组投票达成一致。然后，证据组专家结合临床问题对近20年来国内外发表的相关文献进行检索，原始数据来源于PubMed,万方数据库和中国知网数据库。经过筛选,共对304篇文献进行了系统分析和评价，重点纳入了荟萃分析、系统综述、随机对照研究、队列研究、病例系列研究等。在共识编写过程中，核心撰写组经过反复征求专家意见，并结合我国诊断和检测技术应用现状和实际情况，整合并起草了关于结节病与结核病
7、临床鉴别和处置的11条推荐意见。最后，使用在线问卷方式，由专家组成员对逐条推荐意见进行评价和赋分，评价内容包括：同意度、重要性、熟悉程度、证据强度、推荐强度等，采取5级，10分评分制。共发出问卷55份，回收有效问卷50份（90.9%）。经统计，各条推荐意见的一致性较高,变异系数均30%（表1）。表1结核病流行背景下胸内结节病与结核病临床鉴别与处置推荐意见致性序号推样意虬诙性注分（分，0变异系数（%）1结。病足书可累及全身多器官的肉芽肿性疾病当与结核病鉴别用堪时,应积极寻找物外器官受累if据.提高诊断效率9.880.M6.482应采用高分辨率CT和增强CT对胸内螭变进行系统押价并结合动态CTfi
8、ft访.提出Mi向性诊断9.461.2212.903支气管校检慑应常规用于胸内结方病和菌阴肺结核鉴别,应收视支气管整服活检技术的普及和应用，根据扃变特点选择经支气筒微帧活检和淋巴结计吸活检用于肺组织和纵隔Mi门淋巴结病变诊断9.920.404.074支气管肺泡灌洗液结枝分枝杆常分子生物学检测或培养应作为结”病与结核病卷别的京规IM5，支气管Mi泡泡洗液中的CD1.CDT细胞比值明两齐鉴别可能具有价（ft.诊断尚需结合脸床9.540858.90S病理科医悴对于肉芽肿病变,在病理报告时应详细描述肉芽肿膨态、分布构征及ftRfi病变并提出倾!向性意虬9.79O.626.316病理报告的肉芽肿病变.建
9、议常规做特殊染色j找结核分枝杆菌对需要与结核病鉴别的活检及手术标本应进行分枝杆菌培养和甫种签定9.870M6.487精方病与结核病整别时建议将分子生物学技术用于组块学标本结核分枝杆菌检测但不能昔代分枝杆菌培养作为诊断金标准,阳性铝果需结合临床表现粽合号虑9.75O.676&68应采用结核科和W吸科共同主寻的多学科合作模式,开展结付病与结核病鉴别诊断、处置和随访工作9.75O.798.069经多学科联合会诊或完善相关检点后仍嫌区分脚内结O病马部结核时,经权衡利弊和知情同意后.加议选择诊断性抗结核治疗9.OO1.2413.75IO应对结节痫患为中的结核发病离及隐人群进行结核分枝杆菌潜伏感公弹杳.包
10、括接受肿胸坏就因子拮抗剂.长期接受斯皮质激素和（或）其他免疫抑制招治疗者.肺结核密切接触者H1V感染者.液透析和器行移植的结节病患#9.381.5516.5611建区对结节病高风险人群中的结核分枝杆菌潜伏感染洋采用并烟胧联合利福喷丁（科1平）的力案进行预防性抗结核治疗9.131.3014.23经过文献系统评价发现：结核分枝杆菌与结节病发病相关性尚无确定性结论；在结核病流行国家和地区对于结节病与结核病的临床鉴别与处置仍存在许多不确定性；基于结节病与结核病鉴别的高质量临床研究证据是不足的，缺乏可靠的新型生物标志物用于结节病和结核病鉴别。因此，本共识中的推荐意见未给出具体的循证医学证据质量评价和推荐
11、强度分级，而是结合当前的研究成果、重要性及技术可及性，对每条推荐意见采取了应该建议“和可能”表述。经德尔菲法问卷调查，专家对逐条推荐意见的推荐强度表达同意和比较同意的一致率均90%。共识内容推荐意见1：结节病是一种可累及全身多器官的肉芽肿性疾病，当与结核病鉴别困难时，应积极寻找胸外器官受累证据，提高诊断效率。90%以上结节病患者有不同程度的肺受累和（或）胸内淋巴结肿大，而胸内结节病患者中约40.6%有胸外受累，最常见部位是胸外淋巴结（23.1%）和皮肤（13.5%）,其次为肝或胃肠道、眼、肾、神经系统、心脏、胸膜、肌肉和骨骼受累等（图19）。因此，当胸部病变特征不足以诊断时，应进行详细的病史采
12、集和仔细的全身体格检查，努力寻找胸外受累的线索，及时启动专科检查。 -*班h*bz快父舞.RII断B*rtv，用n14ue4Ufctttees)t*.0Mn.依Unn大分am.?力雄口。也仲一险.4，/。州*1色舞，0号埃,|(*”.M3*te 0大小氏*分介施之的!f.*w4ta.4-,*M1.*.*IV.tAMM.(WBKTtMX*rie*WA.f*nWIt.SRWffKtt.M卜5*巴0，我右，壁“*能*.M,方“长a犍,或s仪寰m3怆妹R不育AIm宅符介kaa.atav0t%W(太小不Ut段伶Ii1.nmm昭毒不望丹IVtt戈壁.；，M解it：*黄c*a*rft.11.4cAMBAKH
13、aWtA.MHW*f1.tt.t1.muftKftttV.M*KMV0 4IHK.*K/结节病所致浅表淋巴结肿大多位于颈、腋窝、腹股沟和滑车上等处，通常无痛、不融合、与周围组织无粘连。皮肤受累表现包括冻疮样狼疮、结节红斑、皮下结节、丘疹和斑块等，其中，冻疮样狼疮为皮肤结节病的特征性表现，表现为耳、颊部、鼻尖、指趾等处对称出现，浸润较浅的慢性硬化性丘疹或斑块。11%23%的结节病患者伴有眼部病变，主要表现为肉芽肿性葡萄膜炎(以前和中葡萄膜炎多见，积脓少见)，角膜炎和结膜炎临床也较为常见，巩膜、眼睑、泪腺、视神经和眶周也可受累，但较少见。2%的结节病有心脏受累，早期无明显症状，随病情进展可以出现心
14、悸、晕厥、左心衰竭等表现，常规心电图可作为结节病心脏受累的初筛手段，可发现完全性传导阻滞，室性或房性心律失常等，结节病易累及肝及胃，而肠道罕见，由于患者临床表现隐匿或缺少特异性消化道症状，常需通过活检明确诊断。结节病相关胸腔积液出现于1%3%的结节病患者中，以气短和乏力为主要表现，由于胸腔积液检查缺乏特异性，容易与结核性胸膜炎混淆。肺结核也可以合并肺外结核，常见于血行播散性肺结核、糖尿病合并肺结核，以及其他免疫功能低下患者。肺外结核包括淋巴结结核、结核性浆膜腔积液、骨关节结核、泌尿及生殖系统结核、肠结核和结核性脑膜炎等。肺外淋巴结结核以颈部最为多见，主要位于胸锁乳突肌外缘及锁骨上区，呈串珠样或
15、簇集样排列，可增大或融合，坏死后形成冷脓肿，易与结节病相鉴别。皮肤结核少见，其中，寻常狼疮约占皮肤结核的50%70%,好发于面部，皮损呈片状，边界清楚，其内可见红斑、丘疹和结节，常伴溃疡坏死和结痂，愈合后易形成瘢痕。结核感染后少数患者可出现结节性红斑和皮下结节（多见于小腿伸侧）、反应性骨关节炎（Poncet综合征），可能与结核分枝杆菌抗原所介导的超敏反应有关。眼结核包括葡萄膜炎（后葡萄膜炎为主）、脉络膜结节和结核瘤，以及巩膜炎和泡性角结膜炎等，结核分枝杆菌检测常呈阴性。部分眼结核也可能与超敏反应有关，具体机制不详，此时与结节病鉴别较为困难，需结合胸内病变临床特征综合评价。疑诊结节病患者应重视血
16、常规、肝肾功能全项、血钙及尿钙等检查。血清血管紧张素转化酶（serumangiotensinconvertingenzyme1.sACE）升高对于多系统受累结节病的诊断价值优于胸内结节病但总体上SACE对于结节病诊断的敏感度和特异度不高，由于部分继发性肺结核和粟粒性肺结核也可见显著升高，其在两病鉴别的价值有限。12%的结节病患者肝功能异常,表现为血清碱性磷酸酶和Y-谷氨酰转肽酶水平升高；7%的结节病患者呈血肌酊升高伴或不伴尿液分析结果异常(如镜下血尿、无菌性脓尿和蛋白尿)；6%的结节病患者血钙升高，具有发生肾结石风险。以上检验指标可作为胸外结节病的筛查线索。结节病相关胸腔积液临床少见，为渗出液
17、，常规检查中总有核细胞计数500个1.,淋巴细胞百分比50%,由于部分结节病患者胸腔积液中腺昔脱氨酶也可升高，与结核病鉴别困难。结核菌素皮肤试验(tubercu1.inskintest,TST)或干扰素释放试验(interferon-gammare1.easeassays,IGRA)对结核病诊断有提示作用，但需要注意的是，由于TST硬结平均直径10mm或IGRA阳性并不能区分1.TBI和活动性结核病，故诊断仍需结合临床。影像技术在评价结节病胸外器官受累方面发挥重要作用。心脏磁共振(cardiacmagneticresonance,CMR)对心脏结节病诊断具有价值，T2WI或T2-mapping
18、序列可显示心肌炎症、水肿，延时针增强(1.ategado1.iniumenhancement,1.GE)序列可显示为心外膜下、心肌内的坏死、疤痕形成。安装起搏器的患者可以使用正电子发射计算机体层显像仪(positronemissiontomographyandcomputedtomography,PETCT)代替CMR来评估心脏受累情况。结节病累及腹部实质器官(包括肝、脾、肾和腹部淋巴结肿大等)推荐磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)和CT检查，肝结节病影像表现为肝肿大，可同时伴脾肿大和腹膜后淋巴结肿大。肝实质见弥漫或多发的小结节，增强CT表现为低密度结节，在
19、MR1.序列中均显示低信号。神经系统结节病MR1.表现为脑室周围白质病变、脑膜炎或脑膜脑炎、脑实质病变、颅神经炎和脊髓病，但缺乏特异性。当肝、脾和神经系统受累时需要与血行播散性结核病鉴别。PET/CT在结节病活动性判断方面具有价值，可以发现更多的器官受累证据，但由于活动性结核病和其他活动性炎症、恶性肿瘤也会导致病灶的示踪剂摄取增加，在鉴别诊断上价值受限。当结节病与结核病鉴别困难时，需兼顾胸内和胸外病变的临床特点进行综合判断，有助于提高鉴别诊断工作效率。获得组织学证据是必要的，原则上皮疹、皮下结节、浅表肿大淋巴结、眼结膜结节和泪腺肿大等疑似为结节病导致时，均可首先进行活检。如果这些病变不存在或活
20、检结果无法诊断，则选择胸内淋巴结或肺组织活检。同时推荐对活检组织、分泌物、胸腔积液、脑脊液和尿液等标本进行常规结核分枝杆菌检查，以此作为诊断或排除结核病的依据。推荐意见2:应采用高分辨率CT和增强CT对胸内病变进行系统评价，并结合动态CT随访，提出倾向性诊断。胸部X线摄片对表现典型的结节病和结核病具有诊断价值,并且可用于结节病的分期，但对于不典型病例的鉴别价值有限。高分辨率CT(highreso1.utionCTzHRCT)可清晰显示肺部病变影像特点，并对结节分布做出准确判断，推荐用于结节病诊断与鉴别诊断。增强CT(主要为主动脉期和延迟期）有助于观察胸内淋巴结病变强化特征，辨别有无坏死、融合等
21、。为减少容积效应，更为清晰地显示淋巴结内部及周围组织结构改变和微小坏死灶,建议采用增强CT扫描的薄层重建技术。另外，CT可用于指导支气管镜对支气管或肺组织病变的活检，或经CT引导对肺内病变进行穿刺活检等。胸内结节病与肺结核的影像学诊断建议采用分级诊断原则，即基于结节病与结核病两个极端，采用确定、可能性大、不确定、可能性小和否定五等级法对影像表现进行客观评价。对结节病具有诊断价值的典型征象包括：双侧肺门对称性淋巴结肿大和（或）伴双肺中上区多发的淋巴管周分布小结节；对结节病具有排除诊断价值的征象包括：结节呈小叶中心分布为主（小叶中心结节和树芽征）、空洞性病变伴发气道播散、胸内淋巴结肿大伴多发坏死或
22、增强CT呈环形强化等，而这些征象群对结核病具有诊断价值。不确定型包括但不限于：（1）肺内结节分布特征判断困难或出现了混合分布情况等；（2）肺门及纵隔淋巴结不对称分布或强化特征不典型；（3）出现了结节病与肺结核共有征象，诸如微结节簇集征、星系征、反晕征、空洞、斑块/肿块、实变、淋巴结坏死/强化不均匀、磨玻璃密度影、胸膜受累等；（4）结节病纤维化期与慢性纤维空洞性肺结核鉴别困难时。需要指出的是，结节病影像学诊断不应基于个别征象做出判断，而应将CT扫描所显示胸部病变的征象群及胸外器官受累的影像学特征作为一个整体进行分析，同时，要加强影像学的动态随访，观察病变的演变规律。通过对不典型征象的观察和经验积
23、累，并加强与临床沟通，对诊断不确定做出结节病或结核病可能性大和小的倾向性判断（表2,图10-21）。需要注意的是，在对不确定征象进行评估的过程中，仍需注意排除其他肺部疾病。A*IMQ1.Bt.mV4VH.fV 中HMMt GUAaUI1V9V4*aHt.aMVRtM *-W An HffMMRaitVV9x.Mtav. 1”.SH介f Qnr IMMWA占二4%-na,*MW友6 件 4/小K0公的仁雄*人MIkCKaISfMee*w.*C9MAX1TM.#MWM内IZHfcA,多MU卸, “盒BBW你W行汨WM支仲管段小中。 命w*.rtjnt.tt.wm.wafamr6： 3. t51IE
24、00ttft务Ue1.tF*.etfliaiw.Mft?4I,WHEWVMtMB1.t.C4nffM.会0。* 4t1t-电瞋ArIMl匕s-anJvtMkx*IO-Ii,内IAH帆除缺Ib1.饮比较.国2力轴机做出N被免此口”悔笔CTfH1.小*，IK匕发团HttMbR!fc.结节播列京乱.伴支，管1.管束增的.ff1.11为韩秸核微熔节篌第任.肺CTnf1.1.8示双肺中EIK多发团片状世靖针馥集.优百推列理期,未虬中间顺异禽.左h1.iMK检鱼为肉4H1级HE,-i).JU段场片为竹抗酸戮色和PAS染色均呈阴性.鎏度蛆化CD68(+).符合靖芹。特征.图15力左下“病灶兔皮肺，刺活松.病
25、理精果为肉芽肿性管炎未处FsMTinE(HE.X100).ISM为结节3赢分辨率CTfJii水F肺实变和结”1.图伴海巴管H1.分布的小站节望国票证发现iJ).H17为靖H相.靖强CT显示双做“口及做“淋巴结肿大W对学性分布为I用精节场身中去现.图18：Wi琳病.用播CT*迟MSJ示右HFfI两收淋巴统吊环彩强化.中心举低密度,提示坏死.而其余淋巴结未S1.坏死.图19为熔冷病增强CT延迟期示左肺门和X突F淋巴玷中心呈低密度(箭.18示坏比.为其余港巴脑去电环怅.图2“方很隔潺巴什itHE.ItH1.CT8区Ih音购向IKj1.I1.功秣窗”M”“彩炮浒巴结A大f1.坏死M%CT均显典0环形M
26、化特证.is21为纵隔及解“淋巴培结核.增强c示awn及邮常巴雄肿大,大小不一.右脚门港巴结整合呈团求资.木电擀巴环看推荐意见3:支气管镜检查应常规用于胸内结节病和菌阻肺结核病鉴别，应重视支气管黏膜活检技术的普及和应用。根据病变特点选择经支气管镜肺活检和淋巴结针吸活检用于肺组织和纵隔/肺门淋巴结病变诊断。胸内结节病与结核病鉴别时应进行支气管镜检查。支气管镜不但可以直视气道内病变，还可以通过以下技术取得活检组织进行病理诊断，包括：支气管黏膜活检(endobronchia1.biopsy,EBB)、经支气管镜肺活检(transbronchia1.1.ungbiopsy,TB1.B)x经支气管冷冻肺
27、活检(transbronchia1.CryobiopsyzTBCB)、经支气管镜淋巴结针吸活检(transbronchia1.need1.easpiration,TBNA)和超声支气管镜引导下的经支气管针吸活检(endobronchia1.u1.trasound-guidedtransbronchia1.need1.easpiration,EBUS-TBNA),也可对刷检物、支气管冲洗液(bronchia1.washingf1.uidzBWF)及支气管肺泡灌洗液(bronchoa1.veo1.ar1.avagef1.uid,BA1.F)等进行细胞学或病原学检查。胸内结节病支气管镜下可观察到气管
28、和支气管的异常表现有(1)黏膜改变。40%70%的结节病存在气管和支气管黏膜异常改变，主要表现包括：黏膜充血、水肿、肥厚和黏膜结节，其中，多发黏膜结节为典型改变，呈黄白色颗粒状或斑块状，散在分布。黏膜弥漫增厚多表现为气管壁明显增厚，外观呈铺路石样，可延伸至肺叶和肺段支气管，而黏膜表面多不伴有坏死及溃疡。(2)管腔狭窄。气管支气管因黏膜充血、水肿、肥厚及结节样增生等而表现为管腔不同程度的狭窄；或因肺门、纵隔淋巴结肿大压迫，可导致隆突或支气管崎增宽，管壁受压甚至管腔外压性狭窄。结节病气道黏膜结节的发生率为12.8%62.5%,对于黏膜结节经EBB诊断率可达到80.8%,即使无明显黏膜改变的结节病，
29、EBB活检阳性率也可达15.3%o因此，应重视EBB在结节病诊断中的普及应用。支气管结核镜下活动期可分为I型（炎症浸润型）、型（溃疡坏死型）、I型（肉芽增殖型）及IV型（淋巴结瘦型）。炎症浸润型表现为支气管黏膜充血和水肿，病变局部黏膜表面可见灰白色粟粒状结节，管腔由于黏膜肿胀而有不同程度的狭窄；溃疡坏死型表现为在充血水肿的基础上出现溃疡，表面常有灰白色的干酪样坏死组织覆盖；肉芽增殖型可见肉芽组织增生部分阻塞管腔；淋巴结屡型为纵隔或肺门淋巴结结核破溃入支气管，屡口周围组织充血水肿，局部溃疡形成。EBB是诊断支气管结核最可靠的取样方法，对肉芽肿的检测敏感度为72.2%100.0%o支气管结核的病原
30、学阳性率高达60%70%,怀疑支气管结核时应收集支气管管腔内分泌物、坏死组织及BWF等完成结核分枝杆菌涂片、培养或分子生物学检测。TB1.B诊断肺结节病的阳性率为40%90%对于支气管黏膜正常的疑似结节病，EBB联合TB1.B可提高结节病诊断率；比较而言，TB1.B在涂阴肺结核诊断应用中没有结节病普遍。由于BA1.F的结核分枝杆菌核酸检测在菌阴肺结核诊断方面可获得与传统TB1.B相当的诊断率，作为替代性技术可避免TB1.B活检造成的气胸和出血。但当肺内病变需要与结节病鉴别时，TB1.B仍不可或缺。在结核病流行地区，结节病导致的纵隔及肺门淋巴结肿大需重点与淋巴结结核鉴别。TBNA对结节病和结核病
31、的诊断率分别可达42%76%和65%100%随着超声支气管镜的引入，EBUS-TBNA已成为诊断胸内淋巴结病变的重要手段。EBUS-TBNA对I、II期结节病的诊断率达87%;对淋巴结结核的诊断率达80%85%推荐意见4:BA1.F结核分枝杆菌分子生物学检测或培养应作为结节病与结核病鉴别的常规手段；BA1.F中的CD4+/CD8+T细胞比值对两者鉴别可能具有价值，诊断尚需结合临床。1.BA1.F结核分枝杆菌病原学检查:胸内结节病主要与涂阴肺结核进行鉴别，该类患者临床以干咳少痰为主，痰结核分枝杆菌病原学检查阳性率较低。BA1.F结核分枝杆菌检查可以为结核病诊断提供重要的线索和依据。对BA1.F行
32、GeneXpertMTB/RIF检查为痰涂片阴性或痰液样本不足的患者提供了一个可靠的替代方法。国内一项横断面研究表明，BA1.F的GeneXpertMTB/RIF、宏基因组二代测序(metagenomicsnext-generationsequencing,mNGS)x结核分枝杆菌培养诊断肺结核的敏感度分别为69.0%、59.9%、59.9%,远高于BA1.F涂片法(24.6%)。其中，GeneXpertMTB/RIF敏感度最高，mNGS还可同时检测NTM和其他致病菌,可以根据诊断需求选择应用。总之，在结节病与结核病鉴别时，推荐开展BA1.F结核分枝杆菌分子生物学检查或培养，优化BA1.F在两
33、病鉴别中的应用。2.BA1.F细胞学与T细胞亚群分析:BA1.F有核细胞分类和淋巴细胞亚群对于结节病的诊断及活动性的判断具有参考价值。肺结节病BA1.F淋巴细胞百分比一般大于15%,CD4CD8T细胞比值（3.5）诊断结节病的敏感度为53%,特异度为94%0多项研究表明，肺结核BA1.F的CD4CD8T细胞比值升高,平均值在1.232.9之间，略低于结节病组。据文献报道，21%29%的肺结核患者BA1.F的CD4CD8T细胞比值大于3.5,但研究均未对入选肺结核患者的临床表现和影像学类型进行阐述。结合上述结果，目前仍认为CD4+/CD8+T细胞比值对于结节病和结核病鉴别具有参考价值，但应尽量避
34、免仅凭CD4+/CD8+T细胞比值诊断或除外结节病，诊断仍需结合临床。推荐意见5:病理科医师对于肉芽肿病变，在病理报告时应详细描述肉芽肿形态、分布特征及伴随病变，并提出倾向性意见。结节病及结核病病理组织学均为肉芽肿病变，均排列紧密，形态类似，但结节病肉芽肿多沿淋巴管间质分布，肉芽肿结节大小较一致，且融而不合，边界清晰，常伴纤维组织增生，周围淋巴细胞较少，还可见包涵体（星状小体、舒曼小体、钙化小体）等。无论是活检还是手术样本，如出现坏死性或松散的肉芽肿及肺泡腔内肉芽肿，以及大量炎症细胞浸润、机化性肺炎时，则不支持结节病诊断。结核病肉芽肿可伴或不伴有干酪样坏死，肉芽肿结节大小不一，常沿气道分布或随
35、机分布，结节周围见较多淋巴细胞浸润，肺泡腔内可见浆液性或纤维素性渗出。外科肺活检标本中，如仅见到非坏死性肉芽肿，且分布在肺间质内，没有肺泡腔渗出和坏死性病变，则基本不考虑结核。非常小的活检标本无法显示伴随病变及肉芽肿分布特点。如仅见非坏死性肉芽肿的情况，病理科医师难以区分增殖性病变为主的结核病和结节病，需结合组织标本的结核分枝杆菌检测进行综合评价。结节病通常为非坏死性肉芽肿，但约20%的结节病可在肉芽肿内出现点灶状、红染纤维素样或凝固性坏死，通常呈小灶性，仅累及部分肉芽肿的中心部分。结节病淋巴结的大体标本中出现较大的融合坏死区域较为罕见，可能与发热、结节性红斑和关节痛等伴发症状相关，部分的坏死
36、可能与活检取材有关。坏死性肉芽肿病理诊断结节病应慎重，需满足以下条件方可诊断：（1）坏死区外病变需符合结节病病理表现；（2）病原菌（包括抗酸染色、组织标本分枝杆菌培养及分子生物学检测）检测阴性；（3）临床表现及胸部CT影像特征应符合结节病的特征。肉芽肿可见于多种感染和非感染性疾病,其分布、形态及伴随病变，以及是否合并坏死等组织学特点可为分析病因提供线索。病理科医师应仔细观察，对每例患者肉芽肿的组织形态特点进行准确描述并提出倾向性意见（表3,4;图22-25）。表3结怕内病理组织学形态持征支持将H不支挎特征沿淋巴道分布域乏淋巴道分布将任下肉芽肿位于肺间罐显谩摊下脚泡腔内肉芽肿肉芽肿推舛条密.大小
37、相对一.融而不合却港胶机化,肉芽肿检散.大小不一融合诈坏死性（偈盯点让坏死）大片坏死雄节周边阡维捌恨后生较多炎拉用也浸树炎编1少港巴雒沧形成常见包体抗酸染色阳性和（或）培养阳性表J靖核病病理组织学形态特征支持特征不支持将征沿气道分布或由的分布沿淋巴遒周国分布M激摊下肉芽肿位于肺泡腔内显过镜下肉芽肿仅见于肺间旗JStfiiK肉芽肿排外蒙密或也敢，大小不一融合样坏死较多淋巴编也现搁Mi泡较内浆液性、奸雉案淮出抗殿染色阳性和（或）培养阳性图22-2S结节MT访慢病病理会观比较.用22为端节病（外支气管雄肺细织活冷怀本）机理可纳结节病的Ir坏兄性内弁肿I皮佯揄更推列系宙K1.用浸润擀巴细眼较少.婀受低
38、于肺间质,哧泡胶内无肉芽肿及炎点渗出HE.20）.国23为靖节病5）.ff1.24为皓核.蛹变枪弋造分布（背怀记编支气管炎）阳弟肿大小不等.中心邮处FSS释坏生.周国里较多淋巴地的浸润（HEX）.IS25为结位病.内芽肿内干酪伴坏死，总近悔下里红鎏、位状同IHS1.1.皮样招炽埴的及较巨细胞推荐意见6:病理报告的肉芽肿病变，建议常规做特殊染色寻找结核分枝杆菌，对需要与结核病鉴别的活检及手术标本应进行分枝杆菌培养和菌种鉴定。肉芽肿病变内找到结核分枝杆菌是确诊结核病的强有力证据。在我国结核病流行背景下，对病理查见的肉芽肿病变建议常规进行特殊染色（包括但不限于抗酸染色）并报告结果。结核分枝杆菌需在高
39、倍镜或油镜下仔细寻找，多在坏死与存活组织交界处，也可在坏死中心或者细胞肉芽肿内查见，有条件可以加做结核分枝杆菌及真菌的荧光染色。病理组织切片抗酸染色技术操作简便，但阳性率较低，仅达15.5%29%.因此，抗酸染色阴性仍不能排除结核病。另外，由于抗酸染色法难以区分结核分枝杆菌和NTM,应通过对硝基苯甲酸（PNB）选择性培养基法、MPT64抗原检测法或核酸扩增实验完成初步菌种鉴定。在怀疑结核病时，临床医师对获得的活检或手术标本应及时送组织培养。组织培养可以检测出具有生长活性的分枝杆菌，可以通过菌种鉴定鉴别结核分枝杆菌及NTM,并可完成药物敏感性试验。结核病病理组织标本中结核分枝杆菌培养的阳性率为3
40、0%73%,明显高于抗酸染色。分枝杆菌培养包括固体培养和液体培养两种方法。液体分枝杆菌培养管（MG1.T）方法显示出比固体培养更高的阳性率。固体培养基方法约4周报告阳性结果，阴性结果通常需要8周；液体培养技术（如全自动快速分枝杆菌培养系统）一般23周报阳性结果，阴性结果一般为6周。需要指出的是，分枝杆菌培养耗时较长，难以满足临床即时诊断需求，是其主要不足。在结核病与结节病的组织病理学鉴别中，应综合评价组织形态学和病原学检测结果。对具备结核分枝杆菌感染对应的组织形态学表现，同时，组织培养阳性并经菌种鉴定为结核分枝杆菌可确定结核病；具备结核分枝杆菌感染对应的组织形态学表现，但抗酸染色及组织培养阴性
41、，应进一步结合临床表现及影像学特征，必要时进行组织标本DNA检测；具备结节病的典型组织形态学表现，同时，组织培养阴性，临床表现及胸部CT影像特征符合结节病，可做出结节病诊断。如缺乏组织学或病原学证据，或二者不一致，推荐多学科联合会诊(mu1.ti-discip1.inaryteam,MDT)o推荐意见7:结节病与结核病鉴别时，建议将分子生物学技术用于组织学标本结核分枝杆菌检测，但不能替代分枝杆菌培养作为诊断金标准，阳性结果需结合临床表现综合考虑。近年来，各种结核分枝杆菌分子生物学诊断技术在结核病与结节病的诊断与鉴别诊断中得到应用，如原位杂交、实时荧光定量PCR.线性探针和宏基因组测序技术等。原
42、位杂交技术属于非扩增探针技术，对组织量要求低，可在组织切片上完成检测，但敏感度较低。PCR技术具有快速、敏感度和特异度高的优点。其中，GeneXpertMTB/RIF用于快速诊断结核病得到了WHO建议，推荐其作为显微镜检查、培养或组织病理学的替代性诊断，可用于检测非呼吸道标本(淋巴结和其他组织)。研究表明，EBUS-TBNa活检标本GeneXpertMTB/RIF诊断结核病的敏感度、特异度、阳性和阴性预测值分别为49.1%.97.9%、92.9%和77.3%。分子生物学检测方法提高了结核分枝杆菌DNA检测阳性率，但同时也增加了诊断困惑。Gupta等通过荟萃分析，对874例证实为结节病的组织学样
43、本（主要为淋巴结组织）使用PCR法进行核酸扩增并鉴定了不同类型分枝杆菌特异性的核酸序列，发现26.4%（231份标本）结节病样本呈分枝杆菌阳性,其中,81.0%（187份标本）为结核分枝杆菌DNA检测阳性。国内报道结节病活检标本的结核分枝杆菌DNA阳性率为19.2%,与之接近。由于传统的培养技术很难在结节病组织中分离出结核分枝杆菌，二者的关联性至今仍无定论。有研究推测，一些特异性的、降解不良的分枝杆菌抗原导致了免疫介导的肉芽肿性炎症，而不是完整的具有活性的分枝杆菌导致结节病。在临床实践中，组织学标本结核分枝杆菌DNA阳性与临床表现不符的情况并不少见，分析存在几种可能的原因：（1）提示为1.TB
44、I或结核病亚临床状态；（2）陈旧病变残留结核分枝杆菌死菌或难以降解的抗原片段；（3）因实验室污染（包括石蜡包埋标本的污染等）造成的假阳性等。因此,对于组织标本结核分枝杆菌DNA阳性并非现症感染确切依据的情况，应审慎对待。我国为结核高感染国家，结核感染导致的肺内陈旧性病变和淋巴结病变较为多见，自愈后结核分枝杆菌死菌片段残留在淋巴结或肺组织中可能是造成其DNA阳性的主要原因。鉴于人群的结核高感染环境，应遵循不但要在病变组织中分离培养出活性纯系菌株，而且该菌株接种到动物可致病，方可确认致病病原体的科赫法则，强调分枝杆菌培养仍是结核病诊断的金标准。分子生物学检测技术诊断快速，可以满足即时诊断需求，在传
45、统病原学检查阴性的情况下可以发挥补充证据作用，而不能过度依赖，此与结核病低流行国家和地区情况存在不同。另外，需与结核病鉴别时，应送检新鲜的活检或手术组织标本供分子生物学检测。最近，有研究针对EBUS-TBNA标本使用结核分枝杆菌RNA恒温扩增实时荧光检测(simu1.taneousamp1.ificationandtestingmethodforMycobacteriumtubercu1.osisRNA,SAT-TB),该技术可以鉴别死菌与活菌，可有效将结节病组织标本中死菌片段造成的PCR假阳性剔除。SAT-TB在区分涂阴肺结核与结节病方面的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和诊断准确率分
46、别为77.8%、100.0%.100.0%.93.1%和94.4%o由于rRNA极易降解,其对标本要求相对较高，该技术尚未推广应用评价；还有研究通过对测序原始序列中的低质量序列和导管接头污染进行了去除和过滤，重新制定了NGS测序数据分析标准(深度10倍和覆盖率15%),分别对44例结核病和47例结节病患者的活检组织标本进行结核分枝杆菌检测，改良NGS识别结核病的敏感度和特异度分别达到81.8%和95.7%,对快速区分结核病和结节病可能具有价值。推荐意见8:应采用结核科和呼吸科共同主导的多学科合作模式，开展结节病与结核病鉴别诊断、处置和随访工作。胸内结节病和部分菌阴肺结核诊断都属排除性诊断。对于经过充分的临床检查仍然无法确定诊断的病例需要进行MDTo建议由结核科和呼吸科共同主导，参与学科包括但不限于影像科和病理科，必要时邀请眼科、皮肤科、心血管科、检验科等相关学科参
