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1、36岁儿童健康检查记录表(及填表说明)姓名:编号口口口-口口口口口年龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg)1.中下一上中下t中下t中下身长(Cm)1.中下1.中下t中下1.中下体格发育评价I正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重体格检S视力听力1通过2未过牙数(颗)/踽齿数心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常I未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值以1.M八1.其他2次随访问患病情况1无2肺炎一次3腹泻一次4外伤一次5其他
2、1无2肺炎一次3腹泻一次4外伤一次5其他1无2肺炎一次3腹泻_次4外伤_次5其他1无2肺炎一次3Bt再一次4外伤一次5其他转诊建议1无2有原因：机构及科室:1无2有原因:机构及科室：一1无2有原因：机构及科室:1无2有原因：机构及科室:指导I合理膳食2生长发育3疾病顼防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4顼防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访H期随访医师签名填表说明1 .填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前打“J”。若有其他异常，请具体描述。“”表示本次随访时该项目不
3、用检查。2 .体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”“中”“下”上打“J”，并做出体格发育评价。3 .体格检查视力检查：填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。听力检查：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上打“牙齿数与踽齿数：据实填写牙齿数和幽齿数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为踽齿。心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。血红蛋白值：填写实际测查数据。其他：将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。4 .2次随访问患病情况：在所患疾病后填写住院次数。5 .其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。6 .指导：做了哪些指导请在对应的选项上打“J”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。7 .下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
