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1、介入科临床技术操作规范2023版人民医院医院资料仅供参考第1章血管造影检查总论一、数字减影血管造影概述二、数字减影血管造影的成像方式三、各种造影方法的选择原则四、数字减影血管造影的操作要点五、数字减影血管造影的减影方式第2章血管造影检查技术第一节头颈部血管造影一、颈内动脉造影（含左、右颈内动脉）二、椎动脉造影三、颈外动脉造影四、颈总动脉造影第二节胸部血管造影一、支气管动脉造影二、肺动脉造影三、上腔静脉造影第三节心脏大血管造影一、胸主动脉造影二、左心室造影三、右心室造影四、左心房造影五、右心房造影六、冠状动脉造影第四节腹部血管造影一、腹主动脉造影二、肝动脉造影三、脾动脉造影四、肾及肾上腺血管造影
2、五、胰、胆动脉造影六、下腔静脉造影七、门静脉造影八、肝静脉造影第五节盆腔血管造影一、骼内动脉造影二、子宫动脉造影三、膀胱动脉造影四、骼静脉造影第六节四肢血管造影一、上肢动脉造影二、上肢静脉造影三、下肢动脉造影四、下肢静脉造影第1章血管造影检查总论现行的血管造影大部分是在数字减影血管造影(digita1.subtractionangiogra-Phy,DSA)下的检查技术，数字减影的方式、具体操作技术等主要是由医生来完成。因此，DSA的内容将会在临床诊疗指南中加以叙述和规范。一、数字减影血管造影概述常规血管造影因血管与骨骼及其他软组织重叠，血管显示不清。而数字减影血管造影则是利用计算机处理数字化
3、的影像信息，将骨骼及其他软组织减影的一种技术。目前，在血管造影中数字减影血管造影技术已普遍应用。数字减影血管造影作为一种专门显示血管的技术包含了两部分内涵，一是数字化，二是减影。首先将模拟信号转换为数字信号，以提供给计算机处理。所谓减影就是通过计算机将两帧影像相反的信息相减，消除骨骼及其他软组织,以保留血管影像。二、数字减影血管造影的成像方式DSA的成像方式分静脉DSA(IVDSA)和动脉DSA(IADSA)0静脉DSA又分外周静脉法和中心静脉法。动脉DSA又分选择性动脉DSA和超选择性动脉DSAo随着介入放射学的发展及广泛的临床应用，以选择性和超选择性动脉DSA为主。1 .静脉DSA(IVD
4、SA)发展DSA最初的动机是希望从静脉注射方式显示动脉系统。因此，最早应用的DSA是采用外周静脉(如肘静脉)注射大量对比剂。但是，静脉内团注的对比剂在到达兴趣动脉之前要经各心腔与循环系统稀释。这就是说，当对比剂从外周静脉到达动脉系统时，其原来的平均碘浓度已被稀释为1/200o归纳起来，静脉DSA有以下缺点：静脉内注射的对比剂到达兴趣动脉之前要经历约200倍的稀释；需要高浓度和大剂量的对比剂；显影血管相互重叠对小血管显示不满意；并非无损伤性，特别是中心静脉法DSA。2 .动脉DSA(IADSA)动脉DSA应用广泛，使用的对比剂浓度低，对比剂团块不需长时间的传输与涂布，并在注射参数的选择上有许多灵
5、活性。同时影像重叠少，图像清晰，质量高，DSA成像受病人的影响减小，对病人的损伤也小。动脉DSA时，对比剂直接注入兴趣动脉或接近兴趣动脉处，对比剂稀释要轻微得多，可明显改善小血管的显示、由于DSA对于对比剂的对比信号很敏感，当血管内对比剂浓度太高时，重智血管就不易观察。动脉DSA与血管造影像比，对比剂的用量将降低1/3S1./4。综上所述，动脉DSA临床实践表明有以下优点：对比剂用量少，浓度低；稀释的对比剂减少了病人不适，从而减少了移动性伪影；血管相互重叠少，明显改善了小血管的显示；灵活性大，便于介入治疗，无大的损伤。3 .动态DSA随着DSA技术的发展，对于运动部位的DSA成像，以及DSA成
6、像过程中球管与检测器同步运动而得到的系列减影像已成为现实。所以,在DSA成像过程中，球管、人体和检测器的规律运动的情况下，获得DSA图像的方式，称之为动态DSAP动态DSA涉及的成像技术有：数字电影减影（DCM）,旋转式心血管造影（旋转DSA）、步进式血管造影、遥控对比剂跟踪技术和自动最佳角度定位系统。三、各种造影方法的选择原则1.对于主动脉及其主干疾患可首选静脉DSAo如有必要时，再行非选择性动脉DSA。对于老年人和（或）心功能低下者，静脉DSA不能获得足够碘浓度的清晰影像，应首选非选择性动脉DSAo4 .上、下腔静脉疾患，四肢静脉疾患，右心、肺动脉、肺静脉的先天性单发、复合或复杂的心血管畸
7、形，应首选选择性静脉DSA05 .造影前估计采用静脉DSA不能清晰显示主动脉和其主干疾病。如动脉导管未闭、主肺动脉间隔缺损和肾动脉分支狭窄等，应首选非选择性动脉DSA0对一些老年病人（多有动脉硬化所致血管迂曲）和多次行导管内灌注化疗肿瘤者（多伴有侧支形成），先行侦察性非选择性动脉DSA。往往有助于选择性动脉DSA的插管，省时并易获得成功。6 .各脏器的疾患和累及左心、冠状动脉的先天性和后天性疾患，应首选选择性动脉DSA07 .在心脏大血管先天畸形的DSA诊断中，除上述原则外，还应注意下列几点:根据病人的血流动力学变化进行选择。如动脉导管未闭，无明显肺动脉高压,左向右分流为主口寸，应首选非选择性
8、动脉DSA；而有明显肺动脉高压时，随右向左分流量不同，应行选择性静脉DSA（右心室注射）。某些复合或复杂畸形，如动脉导管未闭合并肺动脉缺如，仅选用一种DSA方法常不能显示其全部解剖畸形和血流动力学变化。不论采用静脉DSA还是动脉DSA法，都为能清晰显示解剖畸形，应尽量将导管先端置放于有利于造影剂流向的邻近病变如对无明显肺动脉高压的房缺行选择性静脉DSA时，将导管先端穿过缺损的房间隔置人左心房或肺静脉注射远比右心房注射为佳。6.术前详细分析病史与各项检查资料，针对不同病例和不同的受检部位或血管，慎重选择适宜的造影方法是非常重要的。四、数字减影血管造影的操作要点1.图像采集（1）资料输入：在病人进
9、行DSA检查前，应将有关资料输入计算机内，以便检查后查询，同时也为图像拷贝或激光照像留下文字记录。（2）确定DSA方式：不同的DSA装置有不同的减影方式，确定该方式之前，操作者应对各种减影方式的特点、适应范围等全面掌握，仔细复习病历资料，根据不同的病情需要及诊断要求，进行全面权衡、选择与造影部位和病人状态相适应的减影方式。（3）采集时机及帧率：采集时机及帧率选择原则，是使对比剂的最大浓度出现在所摄取的造影系列图像中，并尽可能减少病人的曝光量。采集时机：可经DSA键盘上输入计算机，然后按设定程序执行，也可在高压注射器上进行选择，即照片延迟或注射延迟。所谓照片延迟，就是先注射对比剂，后曝光采集图像
10、。所谓注射延迟则先曝光采集图像，后注射造影剂。延迟的选择取决于造影方法及导管顶端至造影部位的距离，在静脉DSA或导管顶端距兴趣区较远时，应选用照片延迟；动脉DSA特别是选择性和超选择性动脉造影时，应选用注射延迟。如延迟时间选择不当时，采像时要么对比剂先流走，图像上无碘信号；要么曝光时间很长,影像上出现的碘信号达不到要求。正常情况下，肺循环时间4s,脑循环8s,肾及肠系膜循环12s,脾循环（门静脉）16S。外周静脉法到达各部位时间大致如下：上腔、下腔静脉3-5s,右心房463；右心室57s,肺血管及左心房6-7s；左心房68s,主动脉79s；颈总动脉、锁骨下动脉、肝动脉、肾动脉及脾动脉810s;
11、颅内动脉及骼动脉91.1.s;股动脉1012s,四肢动脉11-13So中心静脉法则减去3s,即为对比剂到达感兴趣区的时间。动脉DSA的延迟时间要根据导管端至兴趣g的距离而定。同时应注意的是病人的病理状态，如病人心功能不良，狭窄性或阻塞性血管病变，照片延迟时间应适当延长。采集帧率：依DSA装置、病变部位和病变特点而定。大多数DSA装置的采像帧率是可变的，一般有每秒230帧不等。有的超脉冲式和连续方式高达每秒50帧。一般来说，头颅、四肢、盆腔等不移动的部位，每秒取23帧采集；腹部、肺部、颈部较易运动的部位，每秒取6帧，对不易配合者可取每秒25帧；心脏和冠状动脉运动大的部位，每秒在25帧以上，才能保
12、证采集的图像清晰。至于采集的时间要依据插管动脉的选择程度、病变的部位和诊断的要求而定，如腹腔动脉造影时又要观察门静脉，颈内动脉造影要观察静脉窦期等，采像时间可达15-20so（4）相关技术参数的选择：DSA检查前都要选择减影方式、矩阵大小，增强器输入野的尺寸（放大率），摄像机光圈大小，X线焦点，球管的负载，X线脉冲宽度、电压和电流值，采像帧率，蒙片的帧数，积分帧数，放大类型，曝光时间，注射延迟类型和时间，造影剂总量和浓度，注射流率，噪声消除方式等等。这些参数的选择，会因DSA的装置不同而不同。上述参数的选择应该从整体出发，全面权衡某一参数的价值及对另一参数的影喃，不可顾此失彼。例如：心脏DSA
13、成像需要高帧率、对比剂大剂量和快注射速率，而四肢血管DSA成像则需要低帧率，对比剂低浓度，四肢末梢的血管成像需要曝光延迟，提前注射对比剂。此外，补偿滤过是DSA检查中一个不可缺少的步骤，采像时应将视野内密度低的部分加入一些吸收X线的物质，使X线在被照射区域内的衰减接近均匀，以防止饱和状伪影的产生。（5）蒙片（mask）像的选择与充盈像的相减组合：减影图像在采像后显示在监视器上，其效果在于选择mask像与充盈像，以及它们之间的相减组合.mask像和充盈像的相减组合可在造影前设定，倘若出来的差值图像不理想，可在后处理中重新选择mask像和充盈像，并进行配对减影。DSA的后处理一般是，将整个造影过程
14、复习一遍，再确定减影对。mask像既可选在对比剂出现之前，又可选择在对比剂从血管中消失之后，也可选择在对比剂充盈最佳时。应根据不同的诊断要求以及观察血管的时期和范围进行相应选择。（6）确认注射参数：对比剂的浓度及用量：在DSA检查中，不同的造影方式需要不同的对比剂浓度和用量，浓度随着观察病变的细致程度不同而不同，过高过低的对比剂浓度对血管的显示均不利。静脉DSA的浓度一般为60%S80%,按照造影剂在血管内的稀释及行程，外周静脉法的对比剂浓度比中心静脉法高。动脉DSA的造影剂浓度一般为40%s60%a这个浓度的范围是基于导管端至兴趣区的距离不一样而定的，超选择性动脉法比一般动脉法对比剂浓度要低
15、。在对比剂的用量上，总的用量按病人的体重计数，成人一次量为1.0m1./kgo儿童一次量为1.21.5m1.kg;注药总量成人为34m1.kg,儿童总量为45m1.kg0在实际应用中，对比剂的每次用量应根据造影方式：造影部位和病情状况等全面考虑、对比剂的用量及浓度对DSA的成像至关重要。DSA显示血管及病变的能力与血管内碘浓度与曝光量平方根的积成正比。例如，一支直径为4mm及其内径2mm的狭窄血管得到同样的显示，则需要将碘浓度加倍或曝光量增加4倍。所以，目前应用选择性动脉插管，以提高动脉内碘浓度的报道不断增多。根据对比剂血管直径曲线可知，血管里所需最低对比剂的量与血管的直径成反比。在直径大的血
16、管，显影高峰期间增加对比剂浓度，使之超过最低限度值并无助于血管的显示。相反，在直径较小的血管，增加血管内对比剂浓度，将改善其血管的显示。注射流率和斜率：注射流率指单位时间内经导管注入对比剂的量，一般以m1./s表示。也可以m1./min,mh表示，以适应不同部位和不同的诊断、治疗要求。选择流率的原则，应与导管尖端所在部位的血管速度相适应。注射流率低于该部位的血流速度时，对比剂被血液稀释，显影效果差。注射流率增加，则血液中对比剂的浓度增高，影像的对比度提高。如注射流率过大，势必增加血管内的压力，造成病人不适或有血管破裂的危险，尤其是血管壁脆性增加和血管壁变薄的病变，如夹层动脉瘤、动脉粥样硬化等。
17、选择流率往往大于实际流率。因为注射流率受多种因素的影响，即造影导管的内径、长度、对比剂的黏稠度、导管端与血管的方位关系等。从动力学的观点看来，要使导管内的对比剂匀速运动，必须有一个外力来抵消内摩擦力。这个外力就是来自导管两端的压力差，即注射压力。实验表明，流率与导管的长度成反比，与对比剂的黏滞系数成反比，与导管半径的四次方及注射的压力成正比,可见,导管的型号和对比剂的黏滞度对流率有影响，导管半径的微小变化，流率会出现显著的变化。如果导管半径增加1倍，流率就增加了16倍。对比剂的黏滞度可由其性质、浓度、温度等决定，不同浓度具有不同的黏稠度。对比剂的温度越高，黏稠度越小。对比剂黏滞性小时，对比剂能
18、快速地注入血管内，避免了缓慢进入而使对比剂稀释。动脉DSA的对比剂的注射流率的大小，与血管显示的数量级及影像的分辨率呈正相关。较高的注射速率可形成较密集的对比剂团块，提高小血管内的碘浓度，对判断毛细血管改变的病变很有帮助。注射斜率是指注射的对比剂达到预选流率所需要的时间，即注药的线性上升速率，相当于造影剂注射速度达到稳态口寸的冲量，冲量越大，对比剂进入血管内越快，线性上升速率也就越高，反之亦然。线性上升速率的选择应根据不同的疾病及导管先端所处的位置等决定。一般来说，在靶血管承受范围内，线性上升速率与血管的显示率成反比。注射压力：对比剂进入血管内稳态流动需要一定的压力，也就是克服导管内及血管内的
19、阻力。一般来说，压力选择是根据造影部位和病变要求决定，亦应与导管的型号相匹配。造影部位不同，注射压力不一样，压力与血管的大小成正相关；造影方式不同，即外周静脉法与中心静脉法，注射压力也有区别。选择性与超选择性造影时注射压力各不相同；病变的性质不同，注射压力也不同，血管壁变薄和变硬脆的病变，注射压力较正常时要小；导管的型号不同，注射压力也有区别，各种不同型号的导管都有一定的压力范围。注射加速度及多次注射：加速度是速度的时间变化率，加速度越大，单位时间速度变化越快，即对比剂在注射过程中速度愈来愈快。如果选用加速度过大，就会使对比剂在极短的时间内注入，产生很大的压力，以致造影部位难以承受，血管有发生
20、破裂的危险。多次注射是指在一个造影过程中，可选定首次注射流率、末次注射流率，第1秒注药多少毫升，第2s注药多少毫升等等。导管顶端的位置：造影导管顶端所处的位置与DSA的采像时机和成像质量,以及对比剂的浓度和用量密切相关。静脉DSA时，造影导管顶端位于上腔静脉与右心房之间和位于下腔静脉与右心房之间，在成像质量上没有统计学意义上的差别，而导管顶端位贵要静脉，则成像质量有显著的差别。在其他条件不变时，导管顶端至兴趣区的距离越近，成像质量越好，同时对比剂浓度也低，用量也小，反之亦然。造影导管顶端的位置最好置于血管中间，并与血管长轴平行。根据流体力学可知，血管中心轴的液体流速最快，距离管壁愈近，流速愈慢
21、，紧靠血管壁的液层，流速为零。对于动脉瘤的病人，该部位的血管壁失去了正常的弹性，壁变薄，张力变大，血流在此处形成湍流，血管壁内外的跨膜压失去动态平衡。根据球面的“拉普拉斯”定律可知，一个由弹性膜所形成的球面，其凹面的一侧压强大于凸面的一侧压强，两侧的压强差与单位的张力成正比，与曲率半径成反比、如果将导管顶端置于体内注药，瘤体压力进一步增大，而血液湍流的压力不可以很快顺血流传递出去，此时瘤体就有破裂的危险。因此，造影时导管顶端应远离病变部位，对比剂顺常态血流来显示动脉瘤。关于导管顶端位置的判断，常用方法有，解剖部位；心血管内座力值变化；试验性注药。（7）体位设计与影像质量：心脏、血管减影像是三维
22、结构的平面投影，DSA成像时，心脏各房室、血管起始部、交叉处互相重叠干扰，心脏血管可能出现缩短、拉长等变形，影响疾病的诊断，因此，应选择适当的体位和变换不同的投射方向，最大限度地全面显示病变部位。一般地说，按各部位的常规体位能发现病变，且保持原有的形态。但较复杂的病变，常需要多方位、多角度，并结合透视找出一个适当的体位。如此看来，体位设计的意义就在于高像质地发现和显示病变的部位和形态，确定被检部位的立体概念。体位设计的方法：DSA的影像是一个立体结构的平面投影，要使病变在重叠的影像中单独清晰地显示出来，必须具备两个条件，一是具有使病变显示出来的对比度。这要求我们使用合适的对比剂浓度和剂量，恰当
23、地运用窗口调节技术。二是具有显示病变的适当体位。体位的设计有下列方法：选择恰当的标准体位，标准体位从解剖学上讲是最易发现和显示病变的体位。必须熟练地掌握各部位的标准体位。转动体位或“C”型臂。找出一个合适的体位，才能显示病变。利用切线效应。转动C型臂，使X线束向病灶或某组织的边缘呈切线位，充分暴露欲观察的部位。使用特殊体位。某些部位的成像需要特殊的体位，例如心脏的四腔位能使心脏各房室展开呈平面显示；右冠状动脉的左前斜45。位能使右冠状动脉展开显示；心脏的左前斜7能使肺动脉主干展开显示。体位对影像质量的影响：体位设计与影像质量的关系，受下列因素影响：焦点、被照体、检测器三者间的相对位置和距离；X
24、线管焦点的成像质量；病人体位的正确及配合程度；X线的中心线合理应用。在体位设计中，最重要的原则之一，是病变部位紧靠检测器，以缩小被照体与检测器的距离，从而获得清晰影像。在焦点至检测器和焦点至肢体距离增大时，图像清晰。对于复杂人体结构需要倾斜中心线时，由于DSA均采用C形臂或U形臂装置，保证中心线始终与检测器垂直投射。所以，不出现因中心线倾斜产生的伪影像。利用焦点与检测器垂直转动，相当于被照体作了倾斜。这必然带来被照体与检测器距离加大，而产生放大模糊。2 .图像的灰度量化（1）图像的检测与显示：DSA的检测器为影像增强器，它接收X线透过检查部位的衰减值，并在增强器输出屏上模拟成像，再用高分辨率的
25、摄像机对输出屏图像进行系统扫描，把连续的视频信号转换成间断的各自独立的信息。通过模数转换变成数字信号，经计算机的算术逻辑运算，将这些数字信号排列成矩阵，矩阵中的每个单元经过模数转换变成模拟灰度，在阴极射线管上组成图像，通过监视器显示。影像是经扫描处理形成的，随着摄像机的电子束的移动产生电子信号，信号大小与增强管上检测的X线一致。（2）图像的矩阵与像素：原始的射线图像是一幅模拟图像，不仅在空间而且在振幅（衰减值）都是一个连续体,计算机不能识别出未经转换的模拟图像，只有将图像分成许多单元，并赋于数字，才能进行运算处理。摄像机扫描就是将图像矩阵化，该阵列由纵横排列的直线互相垂直相交而成,一般纵行线条
26、数与横行线条数相等。各直线之间有一定的间隔距离，呈格栅状。这种纵横排列的格栅就叫矩阵。格栅中所分的线条越多，图像越清晰，分辨力越强。常见的矩阵有256X256512X512、1024X1024o矩阵中被分割的小单元称为像素。图像的数字化是测量每个像素的衰减值，并把测量到的数值转变为数字，再把每个像点的坐标和衰减值送入计算机。每个像素必须产生三个二进制数字，第一个数字相当于线数，第二个数字相当于像素在这条线上的位置，第三个数字为被编码的灰阶信息。所以说数字图像就是在空间坐标上和亮度上都已经离散化了的模糊图像。表示像素的浓淡程度的数值有数十至数千级，以2的乘方数bit表示。像素的大小由增强器的输入
27、野及矩阵的大小所决定，输入野一定时，像素大小与矩阵的大小成反比。矩阵一定时，像素大小与输入野大小成反比。3 .图像转换（1）模数转换:模数转换器的功能是把来自电视摄像机的视频信号数字化。扫描将图像分成许多像素（连续的物理量），然后变成数字信号（不连续的物理量）。在扫描中以高电压代表电视信号明亮的部分，低电压代表电视信号黑暗的部分，按扫描规律顺序将像素的明暗变化转变为电信号。若将高电压用二进制的1表示，低电压用二进制的0表示，则图像是由高低电压起伏的电信号变为二进制的数字信号OS1.的变化，每个数位的值（1或0）经接通电子开关的“开”或“关”即可被记录。这样，电视摄像机所摄的X线图像也就一个换着
28、一个点地变成数字。如果图像强度从亮到暗的活动范围超过了摄像机的活动范围，或者超过了模数转换器的活动范围，即产生图像饱和，导致有用的信息损失。用铝滤过板可减少强度的活动范围，从而限制了饱和状态的产生。（2）数字逻辑运算：一旦一个影像或一个影像序列被数字化和存贮，数字化处理便接续下去。每个影像是由一系列数字表示，运算处理易于在一个影像、影像对或影像系列上完成。所有的运算程度均由二进制运算的电子逻辑元件来完成。按惯例0表示一个正的二进制数，1表示一个负的二进制数。有了负数后便可施行快速的减法运算。一个运算逻辑单元可在1秒的200亿分之一内完成两个二进制数的加法或减法。（3）模数转换：模数转换就是将电
29、子计算机处理过的数字，通过模数转换器变成模拟图像在监视器上显示。在数字X线摄影中，常使用过滤反投影法，即是通过计算机对数宇图像的基本数据组进行数字褶积来实现的。（4）图像的表示方法：对二维模拟图像来说，若把成像平面定义为X、Y平面，那么平面上任意点的灰度f则是X、Y的函数，可写为f（X,Y）,模拟图像是空间中的一个曲面，数字图像则是用行、列矩阵表示的量化值。五、数字减影血管造影的减影方式1.时间减影时间减影是数字减影血管造影DSA的常用方式，在注入的对比剂团块进入兴趣区之前，将一帧或多帧图像作mask像储存起来，并与时间顺序出现的含有对比剂的充盈像一一地进行像减。这样，两帧间相同的影像部分被消
30、除了，而对比剂通过血管引起高密度的部分被突出地显示出来。因造影和mask像两者获得的时间先后不同，故称时间减影。（1）常规方式：常规方式是取mask和充盈像各一帧，进行像减。有手动和自动供选择。手动时由操作者在曝光期根据监视器上显示的造影情况，瞬间摄制mask和充盈像.mask的选定尽可能在血管充盈前的一瞬间，充盈像的选定以血管内对比剂浓度最高为宜；自动操作由操作者根据导管部位至造影部位的距离，病人的血液循环时间，事先设定注药至mask间的时间，以及注药到充盈像的口寸间。这样，mask像和充盈像就根据设定而确立，并行减法运算。（2）脉冲方式：脉冲方式为每秒进行数帧的摄影，在对比剂未注入造影部位
31、前和对比剂逐渐扩散的过程中对X线图像进行采样和减影，最后得到一系列连续间隔的减影图像。此方式与间歇性X线脉冲同步，以一连串单一的曝光为其特点，射线剂量较强，所获得的图像信噪比较高，图像质量好，是一种普遍采用的方式。这种方式主要适用于脑血管、颈动脉、肝动脉、四肢动脉等活动较少的部位，对腹部血管、肺动脉等部位的减影也可酌情使用。（3）超脉冲方式：超脉冲方式是在短时间进行每秒6-30帧的X线脉冲摄像，然后逐帧高速重复减影，具有频率高、脉宽窄的特点。连续观察X线数字影像或减影图像，具有动态解像率，这种方式的优点为能适应心脏、冠状动脉、主肺动脉等活动快的部位，图像的运动模糊小，（4）连续方式：X线机连续
32、发出X线，得到与电视摄像机同步，25-50帧/s的连续影像的信号。亦类似于超脉冲方式，以电视视频速度观察连续的血管造影过程或血管减影过程。这种方式图像频率高，能显示快速运动的部位，如心脏、大血管，单位时间内图像帧数多，时间分辨率高。（5）时间之隔差方式（T1.D）：mask像不固定，顺次随机地将帧间图像取出，再与其后一定间隔的图像进行减影处理，从而获得一个序列的差值图像。mask像时时变化，边更新边重新减影处理。TID方式像减的两帧图像在时间上相隔较小，能增强高频部分，降低由于病人活动造成的低频影响，对于心脏等具有周期性活动的部位，适当地选择图像间隔帧数，进行TID方式减影，能够消除像位偏差造
33、成的图像运动性伪影。T1.D可以作为后处理方式。（6）路标方式：路标技术的使用为介入放射学的插管安全迅速创造了有利条件。具体操作是：先注入少许对比剂后摄影，再与透视下的插管作减影，形成一幅减影血管图像，作为一条轨迹，并重叠在透视影像上，这样，就可以清楚地显示导管的走向和尖端的具体位置，使操作者顺利地将导管插入目的区域。这种方法分为三个阶段，活动的数字化透视图像。踩脚闸到松开脚闸，最后的图像辅助mask形成。活动的减影透视。减影开始于一幅mask形成之后，只要没有注射对比剂，监视器上就没有图像。注射了少量对比剂后，血管开始显像，血管充盈最多时，对比度最高，此时充盈像代替了辅助masko活动的图像
34、与透视mask像减，显示差值部分。综上所述，路标技术是以透视的自然像作“辅助mask”，用含对比剂的充盈像取代辅助mask而作实际mask,与后来不含对比剂的透视像像减，获得仅含对比剂的血管像，以此作为插管的路标。（7）心电触发脉冲方式：心电触发X线脉冲与固定频率工作方式不同，它与心脏大血管的搏动节律像匹配，以保证系列中所有的图像与其节律同相位，释放曝光的时间点是变化的，以便掌握最小的心血管运动时刻。外部心电图信号以三种方式触发采像:连续心电图标记;脉冲心电图标记;脉冲心电图门控。心电触发方式，避免了心脏搏动产生的图像运动性模糊。所以，在图像频率低时也能获得对比度和分辨率高的图像。此方式主要用
35、于心脏大血管的DSA检So2 .能量减影能量减影也称双能减影。即进行兴趣区血管造影时，同时用两个不同的管电压，如70kV和130kV取得两帧图，作为减影对进行减影，由于两帧图像是利用两种不同的能量摄制的，所以称为能量减影。3 .混合减影1981年BOrdy提出了这种技术。基于时间与能量两种物理变量，先行能量减影再行时间减影。混合减影经历了两个阶段，先消除软组织，后消除骨组织，最后仅留下血管像。混合减影要求在同一焦点上发生两种高压，或在同一X线管中具有高压和低压两个焦点。所以，混合减影对设备及X线球管负载的要求都较高。4 .电视减影电视减影又称电子减影。电子减影的操作过程是：拍摄被减影部位的平片
36、及造影片，这两张照片在位置、照射条件和对比度等方面均必须相同。进行减影时，把平片放在观片灯一边，用作正影，按下减影键，则监视器上出现没有骨骼及软组织的减影像。进行减影时，将照片放在观片灯上，按下减影键,则监视器上出现类似浮雕的影像，达到突出细致结构，去掉模糊影像的目的，从而使影像具有立体感。第2章血管造影检查技术第一节头颈部血管造影一、颈内动脉造影（含左、右颈内动脉）【适应证】1.颅内血管性疾病.2 .原因不明的脑内和蛛网膜下腔出血。3 .颅内肿瘤性病变。4 .颅内血管性疾病手术后随访。5 .颅骨、头皮病变，了解颈内动脉有无参与供血。6-颅内血管性病变介入治疗前后。【禁忌证】1.有严重出血倾向
37、。2 .对比剂和麻醉剂过敏。3 .严重心、肝、肾功能衰竭。4 .穿刺部位感染及高热。【术前准备】1.病人准备（1）向病人及家属交待造影目的及可能出现的并发症和意外，签订造影协议书。（2）向病人解释造影的过程及注意事项，以消除顾虑，争取术中配合。（3）检查心、肝、肾功能，以及血常规和出凝血时间。（4）必要的影像学检查，如CT、MR1.等。（5）碘剂及麻醉剂按药典规定进行必要的处理。（6）术前4h禁饮食。（7）穿刺部位常规备皮，儿童及不合作者给予镇静剂或行全身麻醉。（8）建立静脉通道，便于木中用药及抢救。2.器械准备（1）心血管X线机及其附属设备。（2）造影手术器械消毒包。（3）穿刺插管器材，如穿
38、刺针、导管鞘、导管和导丝等。（4）压力注射器及其针筒、连接管。3.药品准备（1）对比剂：有机碘水制剂（40%76%离子型或相应浓度的非离子型）。（2）麻醉剂、抗凝剂及各种抢救药物。【操作方法及程序】1.采用Seidinger技木，行股动脉穿刺插管。2 .在透视下将导管分别送入左、右颈动脉。3 .注射参数对比剂用量810m1.次，注射流率6-8m1.s04 .造影体位常规摄取正位、侧位，必要时加摄左斜、右斜位。5 .造影程序36帧/s,注射延迟0.5s。每次造影均应包括动脉期、微血管期、静脉期。6 .造影完毕拔出导管，局部压迫IOS1.5min后加压包扎。7 .由摄影技师认真填写检查申请单的相关
39、项目和技术参数，并签名。【并发症】1.穿刺和插管并发症暂时性动脉疡拿、局部血肿、假性动脉瘤和动静脉瘦、导管动脉内折断、动脉内膜夹层、动脉粥样硬化斑块脱落、血管破裂、脑血管血栓和气栓等，8 .对比剂并发症休克、惊厥、瘫痪、癫痫和脑水肿、喉头水肿、喉头或（和）支气管瘙挛、肺水肿、急性肾功能衰竭等。【注意事项】1.掌握适应证和禁忌证。9 .做好木前准备工作。10 术中密切观察病人反应。11 术后卧床24h,静脉给予抗生素，留观一定时间，注意观察病人可能出现的造影并发症。二、椎动脉造影【适应证】1.颅后窝血管性疾病。2 .原因不明的脑内和蛛网膜下腔出血。3 .颅后窝肿瘤性病变。4 .颅后窝血管性疾病术
40、后随访。5 .颈、面、眼部和颅骨、头皮病变。6 .颅后窝血管性病变介入治疗前后。【禁忌证】1.有严重出血倾向。7 .对比剂和麻醉剂过敏。8 .严重心、肝、肾功能衰竭。9 .穿刺部位有感染及高热者。【术前准备】1.病人准备（1）向病人及家属交待造影目的及可能出现的并发症和意外，签汀造影协议书。（2）向病人解释造影的过程及注意事项，以消除顾虑，争取术中配合。（3）检查心、肝、肾功能，以及血常规和出凝血时间。（4）必要的影像学检查，如CT、MR1.等。（5）碘剂及麻醉剂按药典规定进行必要的处理。（6）术前4h禁饮食。（7）穿刺部位常规备皮，儿童及不合作者给予镇静剂或作全身麻醉。（8）建立静脉通道，便
41、于术中用药及抢救。2 .器械准备（1）心血管X线机及其附属设备（2）造影手术器械消毒包（3）穿刺插管器材，如穿刺针、导管鞘、导管和导丝等。（4）压力注射器及其针筒、连接管。3 .药品准备（1）对比剂：有机碘水制剂（40%76%离子型或相应浓度的非离子型）。（2）麻醉剂、抗凝剂及各种抢救药物。【操作方法及程序】1.采用SeIdinger技术，行股动脉穿刺插管。透视下将导管送入椎动脉造影。2 .注射参数为对比剂用量6-8m1.次，注射流率5-7m1.So3 .造影体位为分别摄取汤氏位、侧位，必要时加摄左斜、右斜位。4 .造影程序为3.6帧s,注射延迟0.每次造影均应包括动脉期、微血管期、静脉期。5
42、 .造影完毕拔出导管，局部压迫10-15min后加压包扎。6 .由摄影技师认真填写检查申请单的相关项目和技术参数，并签名。【并发症】1.穿刺和插管并发症：暂时性动脉痉挛、局部血肿、假性动脉瘤和动静脉瘦、导管动脉内折断、动脉内膜夹层、动脉粥样硬化斑块脱落、血管破裂、脑血管血栓和气栓等。7 .对比剂并发症：休克、惊厥、瘫痪、横断性脊髓损伤、癫痫和脑水肿、喉头水肿、喉头或（和）支气管痉挛、肺水肿、急性肾功能衰竭等。【注意事项】1.掌握适应证和禁忌证。8 .做好术前准备工作。9 .术巾密切观察病人反应。10 术后卧床24h,静脉给予抗生素，留观一定时间，注意观察病人可能出现的造影并发症。三、颈外动脉造
43、影【适应证】1.颌、面部及头皮的血管性病变。11 颌、面部肿瘤性病变。12 颌、面部出血性病变。13 颌、面深部手术前了解病变部位血供及周围血管解剖。14 颌、面部及头皮的血管性病变介入治疗前后。【禁忌证】1.对比剂和麻醉剂过敏。15 严重心、肝、肾功能不全及其他严重的全身性疾病。16 极度衰弱和严重凝血功能障碍者。17 穿刺局部感染及高热者。【术前准备】1 .病人准备（1）向病人及家属交待造影目的及可能出现的并发症和意外，签订造影协议书。（2）向病人解释造影的过程及注意事项，以消除顾虑，争取术中配合。（3）检查心、肝、肾功能，以及血常规和出凝血时间。（4）必要的影像学检查，如CT、MR1.等
44、。（5）碘剂及麻醉剂按药典规定进行必要的处理。（6）术前4h禁饮食。（7）穿刺部位常规备皮，儿童及不合作者给予镇静剂或作全身麻醉。（8）建立静脉通道，便于术中用药及抢救。2 .器械准备（1）心血管X线机及其附属设备。（2）造影手术器械消毒包。（3）穿刺插管器材，如穿刺针、导管鞘、导管和导丝等。（4）扭力注射器及其针筒、连接管。3 .药品准备（1）对比剂：有机碘水制剂（40%76%离子型或相应浓度的非离子型）。（2）麻醉剂、抗凝剂及各种抢救药物。【操作方法及程序】1.采用Seidinger技术，行股动脉穿刺插管。2 .先进行颈总动脉造影，再进行颈外动脉造影，根据需要进行颗浅动脉、枕动脉、面动脉、
45、咽升动脉、颌内动脉超选择性造影。3 .注射参数包括对比剂用量56m1.次，注射流率1.-3rn1.So4 .造影体位为摄取正位、侧位，必要时加摄汤氏位、斜位。5 .造影程序为3S帧s,注射延迟0.5s。每次造影均应包括动脉期、微血管期、静脉期。6 .造影完毕拔出导管，局部压迫IoSI5min后加压包扎。7 .由摄影技师认真填写检查申请单的相关项目和技术参数，并签名。【并发症】1.穿刺和插管并发症暂时性动脉痉挛、局部血肿、假性动脉瘤和动静脉瘗、导管动脉内折断、动脉内膜夹层、动脉粥样硬化斑块脱落、血管破裂、脑血管血栓和气栓等。8 .对比剂并发症休克、惊厥、癫痫和脑水肿、喉头水肿、喉头或（和）支气管
46、痉挛、肺水肿、急性肾功能衰竭等。【注意事项】1.掌握适应证和禁忌证。9 .做好术前准备工作。10 术中密切观察病人反应。11 术后卧床24h,静脉给予抗生素，留观一定时间，注意观察病人可能出现的造影并发症。四、颈总动脉造影【适应证】1.颌面、头颈部血管性病变及介入治疗前后。12 颌面部外伤出血及介入治疗前后。13 颌面、头颈部肿瘤性病变及介入治疗前后。【禁忌证】1.对比剂和麻醉剂过敏。14 严重心、肝、肾功能不全及其他严重的全身性疾病。15 极度衰弱和严重凝血功能障碍者。16 穿刺局部感染及高热者。【术前准备】1.病人准备（1）向病人及家属交待造影目的及可能出现的并发症和意外，签订造影协议书。
47、（2）向病人解释造影的过程及注意事项，以消除顾虑，争取术中配合。（3）检查心、肝、肾功能，以及血常规和出凝血时间。（4）必要的影像学检查，如CT、MR1.等。（5）碘剂及麻醉剂按药典规定进行必要的处理。（6）术前4h禁饮食。（7）穿刺部位常规备皮，儿童及不合作者给予镇静剂或作全身麻醉。（8）建立静脉通道，便于术中用药及抢救。2 .器械准备（1）心血管X线机及其附属设备。（2）造影手术器械消毒包。（3）穿刺插管器材，如穿刺针、导管鞘、导管和导丝等。（4）压力注射器及其针筒、连接管。3 .药品准备（1）对比剂：有机碘水制剂（40%76%离子型或相应浓度的非离子型）。（2）麻醉剂、抗凝剂及各种抢救药物。【操作方法及程序】1.采用Seidinger技术，行股动脉穿刺插管。2 .先进行颈外动脉造影，根据需要进行舌动脉、面动脉、甲状腺动脉等超选择性造影。3 .注射参数为对比剂用量5-6m1.次，注射流率1.-3m1.So4 .造影体位为摄取正位、侧位，必要时加斜位，或头足位、足头位。5 .造影程序帧/s,注射延迟0.5s.每次造影均应包括动脉期、微血管期、静咏期。6 .造影完毕拔出导管，局部压迫IOS1.5min后加压包扎。7 .由摄影技师认真填写检查申请单的相关项目和技术参数，并签名。
