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1、肿瘤科临床技术操作规范2023版人民医院医院资料仅供参考第1章化疗总论第一节适应证第二节禁忌证第三节操作方法及程序第四节注意事项第五节化疗药物剂量的调整第六节不良反应及防治第2章介入治疗操作规范第一节总论一、血管造影的常用材料和器械二、介入治疗常用的穿刺方法三、经动脉肿瘤化疗术四、经动脉肿瘤栓塞术五、经皮化疗泵留置术六、经皮血管腔内成形术七、肿瘤介入治疗的化疗药物选择第二节头颈部肿瘤介入治疗操作规范一、神经系统肿瘤的介入治疗二、鼻咽癌的介入治疗三、甲状腺癌的介入治疗第三节胸部及纵隔肿瘤介入治疗操作规范一、支气管动脉栓塞治疗咯血二、肺癌的支气管动脉化疗栓塞术三、肺癌消融治疗四、食管癌的动脉灌注化
2、疗五、乳腺癌的介入治疗第四节腹部肿瘤介入治疗操作规范一、肝动脉化疗和（或）栓塞治疗肝癌二、二、超选择性肝段或亚肝段化疗栓塞术三、肝癌化疗泵留置术四、肝癌消融治疗五、肝癌合并动静脉瘦的介入治疗六、肝海绵状血管瘤的介入治疗七、肿瘤介入术后反应、并发症与处理（以肝癌为例）第五节盆腔肿瘤介入治疗操作规范一、结、直肠癌介入治疗二、妇科恶性肿瘤介入治疗三、子宫肌瘤介入治疗术第六节泌尿系统肿瘤经动脉介入治疗操作规范一、肾癌经动脉导管化疗栓塞术二、膀胱癌经动脉导管化疗术第七节骨骼系统肿瘤介入治疗操作规范一、骨与软组织恶性肿瘤经动脉介入治疗二、经皮椎体成形术（PVP）治疗椎体肿瘤第八节肿瘤所致并发症介入治疗操作
3、规范一、肝癌伴门脉高压的介入治疗二、肝癌引起下腔静脉阻塞的介入治疗三、气管狭窄的内支架成形术四、食管狭窄的内支架成形术五、胃、十二指肠狭窄的内支架介入治疗六、结、直肠狭窄内支架的介入治疗七、经皮经肝胆道内、外引流术第1章化疗总论第一节适应证（一）全身化疗1.造血组织恶性疾病白血病、淋巴瘤的主要治疗方法为化学治疗（化疗）,如急性淋巴细胞性白血病、急性粒细胞性白血病、霍奇金病、中高度恶性非霍奇金淋巴瘤等可能经化疗达到治愈和延长生存期。2.实体瘤（1）晚期实体瘤根治性化疗：化疔可能治愈并延长生存期的实体瘤，如绒毛膜上皮瘤、睾丸肿瘤、神经母细胞瘤、小细胞肺癌、胚胎性横纹肌肉瘤和尤文瘤。姑息性化疗：化疗
4、不能治愈，但可能取得姑息疗效的程度，还可大致分为两类：可能缓解、延长或可能延长生存期的实体瘤，如乳腺癌、骨肉瘤、卵巢癌、大肠癌、鼻咽癌、子宫内膜癌等；化疗较不敏感的肿瘤，如非小细胞肺癌、消化道癌、头颈部癌、宫颈癌、恶性黑色素瘤等。（2）用于实体瘤的多学科治疗。根据肿瘤期别、类型、患者状况、器官功能等制定多学科治疗方案，也可称之为计划性综合治疗，要求局部结合全身治疗，目前化疗仍为最主要的全身治疗方法。（3）新辅助化疗，对象为局限性I1.1.期肿瘤，无远处转移者，化疗用以缩小病变范围，减少手术切除、放疗的范围，争取全部切除和根治性放疗，同时抑制、减少潜在于血道、淋巴道的微转移、以求延氏生存期、推迟
5、复发、转移。如乳腺癌、喉癌、骨肉瘤、软组织肉痛，近年I1.期非小细胞肺癌手术前新辅助治疗也渐达成共识的趋向。（4）辅助化疗，对象为手术、放疗后，针对杀灭可能存在的微转移，得到共识的有骨肉瘤、乳腺癌等，已证明可明显改善生存率及无病生存期。（二）其他途径化疗1.动脉内介入化疗主要适用于肿瘤较为局限，并希望提高局部药物浓度以提高疗效时，如原发性肝细胞癌或肝转移癌的肝动脉介入化疗和栓塞及某些肢体肿瘤的动脉灌注化疗。2 .腔内化疗癌性心包、胸腔积液的晚期患者腔内治疗。3 .鞘内化疗用于脑膜白血病或某些癌症伴有中枢神经侵犯时。第二节禁忌证（-）全身衰竭或恶病质如KarnOfSky评分在40-50分以下（E
6、CoG评分V3分）时一般不宜采用全身化疗。（二）肝、肾、心、肺功能衰退严重衰退者不宜化疗，器官功能不全者须注意调整剂量并注意以下几点：1 .明显黄疸或肝功能异常时不宜采用全身化疗化疗后如多次出现肝功能异常，应慎用全身化疗，但要仔细除外因肝转移所致的肝功能损害。2 .肾功能不全者禁用顺粕和大剂量甲氨蝶吟在老年患者即使肾功能仅轻度减退，顺伯剂量也宜酌减或不选用。3 .心功能失代偿时禁用化持心脏病患者慎用慈环类化疗药物，特别是多柔比星（阿霉素）；较大剂量环磷酰胺、氟尿喀陡、三尖杉酯碱、喜树碱及紫杉醇类等也可引起心脏毒性。4 .严重肺功能减退时禁用某些化疗药如博来霉素、丝裂霉素、白消安和甲氨蝶吟。（三
7、）造血功能低下白细胞3X109/1.或血小板V8OX1O9/1.者，不宜化疗。（四）病情不允许者有感染、发热（体温卷38.01）、大出血、失水、电解质或酸碱平衡失调者、贫血、营养障碍及血浆蛋白低下者及其他并发症的患者，有肾上腺皮质功能不全者，不宜化疗。（五）已知对某类化疗药物过敏者不宜用该类药物。（六）妊娠妊娠妇女禁用化疗，育龄患者化疗期间应避孕。第三节操作方法及程序化疗前1.化疗前首先要明确病理诊断原则上必须获得细胞学或组织学证据，而且影像学及临床资料应与病理学相符。白血病、多发性骨髓瘤及恶性组织细胞病必须得到血液学诊断，某些病种如原发性肝癌可依赖甲胎蛋白测定和影像确诊。化疗药物一般不用作诊
8、断性治疗，以免给患者造成不必要的伤害。2 .化疗前逐应对肿痼进行分期分期标准参考诊治规范（绝大多数肿瘤已有一套分期系统）。美国癌症协会（AJCC）与国际抗癌协会（UICC）的TNM分期系统是目前国际使用最为广泛的对实体瘤进行分期的依据。3 .必须确定是否具有化疗的适应证认真比较化疗可能的获益及其不良反应和风险，做出决策。4 .制定具体治疗方案化疗前应据类型、病期等先制定出具体的多学科治疗方案，包括手术、化疗、放疗、生物治疗和中药等，5 .掌握必备药学知识，以便正确实施化疗实施化疗的医生必须掌握抗肿瘤药物的药理作用、剂量、用法和其毒性反应（包括近期的和远期的），并严格掌握其禁忌证和适应证。应尽量
9、选用国内外认识较一致的方案。注意化疗药物的配伍、剂量、途径、方法、化疗周期及间期，不可任意增加、减少剂量。治疗中密切观察药物的效果和毒性，给予相应的处理。化疗药物的推荐用药剂量和方窠是指毒性反应可耐受的情况下达到最佳治疗效果的剂量。较多数化疗药物是按体表面积计算用药剂量的。用药前应查阅药物使用说明书、医学文献中报道的药物推荐剂量、禁忌证、注意事项及毒性反应。6 .化疗时间辅助化疗一般宜在手术后4周左右进行。7 .化疗前对患者的体能状况进行评分评估患者一般状况常用的方法有Karnofsky评分和ECOG评分。对心、肝、肾、肺、骨髓等重要脏器功能进行评价。8 .知请同意原则对所拟定的化疗方案可能取
10、得的治疗效果、不良反应及风险,应让患者或其家属（监护人）充分了解，并取得其知情同意。【二）化疔中1.实施肿瘤化疗时一定要同时给予支持治疗和对症治疗肿瘤化疗过程中可根据化疗药物种类选用相应的辅助用药以减轻化疔毒性，如应用烷化剂异环磷酰胺（IFO）和较高剂量环磷酰胺（CTX）会引起出血性膀胱炎，美司钠（mesna）是特异性的尿路保护药，可降低出血性膀胱炎的发生率。顺伯应用前应先予5羟色胺受体拮抗药以降低恶心、呕吐的发生率和程度。大剂量甲氨蝶吟（MTX）化疗时选择亚叶酸钙（CF）,以减少毒性反应。2 .定期检查血常规一般每周12次,一旦中性粒细胞和血小板计数低于“禁忌证”所列数值时，应及时停止化疗，
11、给予相应的处理并密切观察病情变化。化疗后如中性粒细胞计数1.0X109/1.者，应给予保护性隔离措施以避免感染；如中性粒细胞计数V0.5X109/1.,有条件者可进入层流室监护。3 .严密观察病飨和不良反应仔细观察，详尽记录化疗过程中任何不良反应（参照WHO分级），并做出相应的处理。4 .掌握停药指征并给予适当治疗化疗中根据所用药物及患者情况，可考虑以下几个方面作为停药的指征密切观察，根据情况及发展趋势给予适当的治疗或抢救（参照WHO分级）。（1）呕吐频繁影响患者进食或出现水、电解质失衡时。（2）腹泻超过每日5次或有血性腹泻。（3）血白细胞低于3X109/1.,血小板低于（5070）X1.O9
12、/1.时有时发现血象锐减，虽未达到这一水平也应及时停药观察，以免发生严重骨髓抑制。（4）患者感染发热，体温超过381以上者（非肿瘤本身引起的发热）。（5）出现重要脏器的毒性如心肌损害、中毒性肝炎、中毒性肾炎或膀胱炎、化学性肺炎或纤维变。（H）化疗后化疗结束后应复查肿瘤病灶及有关指标评价化疗疗效，包括缓解率及不良反应发生率。有条件时并评价治疗后到治疗失败时间、治疗到疾病进展时间（TTP）.中位生存时间（MST）.年生存率、症状和生活质量，并进行长期随访，观察远期毒性。（四）抗肿痛药物的给药方法应按制剂的不同药物类型，严格按照药品说明书的规定用药。1.口服给药严格执行用药规定。2 .静脉给药外周静
13、脉直接穿刺，先输液，以保证静脉通锡，将药液稀释后直接从输液针头的尾端注入，或可浅静脉或深静脉置管。应注意各种药物配制方法、药物浓度、规定输注时间及是否避光等。3 .腔内注射主要用于癌性胸、腹水和心包积液。药物须稀释后给药，注药后协助患者更换体位，使药液扩散。4 .动脉内给药应由介入治疗专科医师按病种及肿瘤部位插管注入选定的动脉。5 .肌内注射需准备长针头做深部肌内注射，以利于药液的吸收。但许多化疗药物忌作肌内注射，须予以重视。第四节注意事项1.肿瘤化疗是一种专业性强的专科治疗，应在设有肿瘤专科的医院，由掌握化疗专科知识、有经验的专科医师密切监测下进行。6 .应让患者了解化疗可能取得的疗效及其不
14、良反应和风险，并取得知情同意。第五节化疗药物剂量的调整（一）血液系统毒性反应化疗后骨髓抑制为最常见、最引入注意的毒性，可由此合并感染，甚至败血症、出血，有致命的威胁，但也不可因此而无原则地减量，这样既不能达到治疗作用，且仍具有毒性。如急性淋巴细胞白血病要求化疗后使全血细胞减少持续至少1周，否则不能缓解。这种情况下白细胞和血小板即使是4级毒性反应仍可接受，但不适用于实体瘤，剂量调整方法参见表1-2。表：根据骨髓抑制程度化疗药物剂量调整的标准（化疗3周内）骨髓抑制程度白细胞粒细胞绝对计数血小板剂量调整（）(X1091.)(X1.O91.)(X1091.)轻微3.51.5100100轻度3.0-3.
15、51.2-1.575-10075中度2.53.01.0-1.2或507550重度2.51.0或（s）（S）主动脉造影2060(20-25)(40-60)169腹腔动脉造影64212(610)(36-60)1/31217肠系膜上动脉造影74223口58匚(3660)14（上升速度（X40.6）1/2815动脉性门静脉造影742161/22430肠系膜下动脉造影41817(3-6)(918)1/21421脾动脉造影654110610(42-64)1/22030（上升速度0,4-0.6）肾动脉造影6282457152814（上升速度0.40.6）1/2816（四）血箸造影的适应证及禁忌证血管造影是一
16、种侵入性、带有一定创伤性的检查方法，存在一定的危险性,而且病变部位及性质的不同，血管造影的适应证及禁忌证亦不同。【适应证】1.血管本身病变，如原发性或继发性出血、血管狭窄、血栓形成、动脉瘤、动静脉疹等。2 .软组织或器官病变与血管病变的鉴别诊断。3 .某些肿瘤手术前了解血供情况或与重要血管的关系。4 .血管病变手术后随访。5 .血管病变的介入放射学治疗。【禁忌证】1.碘过敏试验阳性或明显过敏体质。6 .严重心、肝、肾功能衰竭。7 .严重凝血功能障碍。8 .恶性甲状腺功能亢进和多发性骨髓瘤。9 .重度全身性感染或穿刺部位有炎症。10 妊娠3个月以内者（五）血管造影的术前准备1.术者准备（1）熟悉
17、病史，详细了解各项实验室及辅助检查资料，特别注意肝、肾功能及出凝血时间。（2）向患者解释造影目的和造影过程可能出现的情况，解除患者的顾虑，取得患者的配合。（3）造影术前应向患者家属说明造影目的及可能出现的意外，包括造影术中和造影术后可能出现的并发症以及造影失败等，取得家属理解，并签手术协议书（4）根据临床具体要求，参考病变部位、性质和范围等有关资料，设计最佳造影方案。2.患者准备（1）造影术前为患者做必要的实验室检查和其他辅助检查（包括常规X线、CT、超声等检查（2）造影术前为患者做碘过敏试验。（3）穿刺部位皮肤剃去毛发，清洗干净，减少局部感染机会。（4）造影术前4h禁食、水。（5）造影术前3
18、0min给予患者肌内注射地西泮IOmg（必要时）。（六）造影剂变态反应、机制及处理作为理想的造影剂应具备如下特点：造影成分含量高；无生物活性；体内外稳定性好；具有无限的水溶性；黏稠度低；合成简单。1.造影剂分类（1）造影剂按分子结构分成离子型及非离子型两大类，再分成单体及二聚体，见表。表造影剂按分子结构分类型别结构造影剂种类离子型单酸单体泛影葡胺，碘他拉葡胺等单酸二聚体碘克沙酸Goxag1.icacid)非离子型单体碘帕醇、碘海醇、碘普胺、碘美普尔二聚体碘曲仑、碘克沙醇（2）造影剂按渗透压分成三类：高渗（hyper-osmo1.ar）、低渗（1.oW-OSmO1.ar）和等渗（iso-osmo
19、1.ar）造影剂，见表。表造影剂按渗透压分类类别渗透压（mmo1.1.）常见造影剂300mmo1.m1.高渗约1500离子型单体造影剂，如泛影葡胺低渗等渗50700非离子型单体及离子型二聚体造影剂，如碘帕醇等约30。非离子型二聚体造影剂，如碘曲仑2 .造影剂变态反应（1）急性变态反应：造影剂变态反应的表现很多，较多见的表现按发生的概率由轻到重排列如下：恶心、热感、呕吐、瘙痒、尊麻疹、潮红、血管性疼痛、声音嘶哑、打喷嚏、咳嗽、胸痛、腹痛、心悸、面部水肿、寒战（或颤抖）、呼吸困难、喉头水肿、支气管疸挛、血压骤降、休克、惊厥、心跳停止、知觉丧失等。在儿童，发热及腹泻也是常见的表现。这些表现都在注射造
20、影剂后30min内出现，称此为急性反应。（2）迟发变态反应：患者在造影结束后30mm至7d（90%以上2d）,会出现头痛、潮红、瘙痒、恶心、头晕、乏力、腹痛、咽喉不适、寒战、胸部不适、呕吐、尊麻疹、心悸、腮腺痛、嗜睡、咳嗽、臂痛、腰背痛、打喷嚏、颤抖、少尿等，称此为造影剂迟发反应。常见于非离子型造影剂，且多为一过性，除个别情况（如严重呕吐、头晕及血尿）外不需治疗。迟发变态反应更多见于女性、青年及有造影剂变态反应史的患者，儿童也有发生。3 .造影剂反应的危险因素有下列因素的患者更易发生造影剂反应：肾功能不全，造影剂本身可造成肾功能损害，肾功能不全使造影剂排泄减慢，毒性增加.糖尿病、多发性骨髓瘤和
21、脱水，这些因素均可影响肾功能；哮喘及其他过敏史，这些患者具特异质，易发生特异质反应；造影剂过敏史；心肺疾病；中枢神经系统疾患，血-脑屏障破坏；高龄及1岁以下患者；冠状动脉、脑血管、心脏及肺动脉特殊部位造影。此外，肝硬化及肝功能损害患者由于肝脏解毒功能降低，较易出现造影剂反应，饥饿、低血糖者造影剂反应的发生率也较高。4 .造影剂反应的预防（1）消除危险因素：对高危患者严格掌握造影适应证，如尽可能改善心肺功能及肝肾功能、控制糖尿病、纠正脱水和低血糖、造影前充分水化及对近期癫痛发作者给予静脉注射地西泮5-IOmg等。（2）预防性肾上腺皮质激素及抗组胺药：有造影剂反应者酯酶抑制素浓度明显低于无反应者，
22、该抑制素有调节机体的凝血系统、补体系统、激肽系统及纤溶系统的功能，而使用大剂量类固醇可提高其浓度。如造影术前口服泼尼松（强的松）50mg,4d,持续3d,造影前再加盐酸苯海拉明2550mg肌内注射或静脉注射。由于造影剂变态反应与组胺释放有关，为此抗组胺药一直作为防治造影剂反应的药物在临床上广泛使用O如造影术前给予盐酸苯海拉明25-50mg肌内注射或静脉注射，再加用西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg稀释至IOmI静脉注射。所有这些造影术前预防用药只是可能减少或减轻造影剂反应，而决不可过于轻信能完全防止其发生。为此，在临床实践中仍应高度警惕，对高危患者作必要的医疗保护。（3）尽可能使用非离子型造
23、影剂：大量临床实践表明，非离子型造影剂反应的总发生率及重度反应的发生率均明显低于离子型造影剂，非离子型二聚体造影剂则安全性史高。为此，尽管价格昂贵，何从各方面综合考虑，如有条件应尽可能使用非离子型造影剂，尤其是特殊部位如冠状动脉、脑血管、心脏、肺动脉及四肢动脉造影等。非离子造影剂尽管安全性较高，但由于短时间内进入血液的药量非常大（1m1.造影剂含500-760mg药物），因此术前的碘过敏试验是必须的，即使碘过敏试验阴性也不可掉以轻心，因为临床上仍有使用非离子型造影剂发生过敏，以致死亡的情况。（4）减少造影剂用量：研究表明造影剂反应中的物理-化学反应与所用造影剂量有明确的正比关系，减少不必要的用量可减少或减轻造影剂反应。为此，在每次造影
