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1、目录第1章参保人咨询41.1 现场咨询41.2 电话咨询4台籍患者的就医公证2-1各类医保人员的门急住诊申报3-23.1 城镇职工基本医疗保险的申报3-23.2 城镇居民基本医疗保险的申报3-23.3 离休统筹人员的费用申报3-23.4 医疗照顾人员的费用申报3-23.5 生育保险费用的申报3-33.6 工伤保险费用的申报3-33.7 单病种的申报3-4申复4-54.1 非现场拒付的申复4-54.2 现场拒付的申复4-5年度费用SJIi5-6年度费用结算需准备相关费用的汇总表5-6医保年度考核6-76.1 实施总额预付前的总量控制6-76.2 实施总额预付以后（总额预付的基金范畤与总量控制相同
2、）6-7异常状况及处W7-8实施与修改8-9第1章参保人咨询1.1 现场咨询我院设置医保咨询窗口，位置在1号楼13号批价柜台，为医保专用柜台。接待人员：由医保办排班来定。接待时间：工作日的工作时间。接待流程：患者来咨询时，直接至医保咨询柜台，柜台有专人值守。医保办工作人员解答参保人的咨询时，如遇到不确定或不知道的问题应立即请示直属主管，如果仍然解决不了参保人的疑问，请参保人留下联系方式，待咨询上级业务管理部门后回电答复。1.2 电话咨询医保办开放患者咨询电话，电话为01056118606。电话咨询值班人员：由医保办排班来定。电话咨询时间：工作日的工作时间。电话咨询接待流程：医保办工作人员如遇到
3、参保人电话咨询医保相关事务，应依医保相关规定尽量解答，如遇到不确定或不知道的问题应立即请示直属主管，如果仍然解决不了参保人的疑问，请参保人留下联系方式，待咨询上级业务管理部门后回电答复。第2章台籍患者的就医公证台湾籍同胞在我院的住院费用（住院天数不小于5天）需经就诊医疗机构所在地的公证处进行公证后方可回台报销。公正流程如下：台籍患者办理出院后至医保办并告知需要进行公证一医保办核实患者住院信息后通知公证员至本院查核医保办协助整理公证内容公证员查核病历并做相关公证说明患者本人或其家属与公证员至公证处做公证书并领取患者本人若到公证现场需持本人台胞证，若本人无法到公证现场委托他人的，需要被委托人持本人
4、台胞证或身份证、患者的台胞证和委托书至公证现场办理相关手续。第3章各类医保人员的门急住诊申报需向医保中心申报的保险类型有：基本医疗保险、生育保险、工伤保险、离休统筹人员医疗保险、医疗照顾人员医疗保险。其中基本医疗保险包含城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险。以上每一类费用的申报又分为门急诊申报和住院申报。另外，城镇职工基本医疗保险的住院申报中包含单病种的申报。具体细则如下：3.1 城镇职工基本医疗保险的申报3.1.1 门急诊费用（1）保险事务员在门急诊费用完成结算后48小时内，通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统；（2）对于入库成功数据，保险事务员打印XX市医疗保险门（急）
5、诊医疗费用申报结算明细表（见附件1）并向昌平区医疗保险经办机构进行费用申报。3.1.2 住院类业务费用（1）住院类业务包括普通住院、门诊特殊病、急诊留观和家庭病床。（2）定点医疗机构要为参保人员及时结算各种医疗费用，对出院的参保人员，要在其办理出院手续之日起3个工作日内完成住院医疗费用结算。（3）患者出院后5个工作日内，保险事务员必须将医疗费用结算信息上传并将纸介材料报送医保经办机构。（4）普通住院、门诊特殊病、急诊留观和家庭病床的纸介材料的要求见文件附件1。3.2 城镇居民基本医疗保险的申报保险事务员参照本办事细则“3.1城镇职工基本医疗保险的申报”办理城镇居民基本医疗保险门急诊、住院医疗费
6、用的申报。3.3 离休统筹人员的费用申报3.3.1 门急诊费用（1）保险事务员在门急诊费用完成结算后48小时内，通过网络将结算数据上传到医疗保险信息系统；（2）对于入库成功的数据，保险事务员打印离休人员门（急）诊医疗费用申报表，并向昌平区医疗保险经办机构进行费用申报。3.3.2 住院类业务费用（1）保险事务员应在完成结算后3个工作日内，通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。（2）上传结算数据后，保险事务员打印住院费用申报结算明细表等相关表单，按要求持相关材料5个工作日向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报。纸介材料的要求见文件附件23.4 医疗照顾人员的费用申报3.4.1 门
7、急诊费用医疗照顾人员门、急诊就医时，定点医疗机构要按医疗保险的有关规定为医疗照顾人员提供所有医疗费用明细、处方底方和收据，医疗照顾人员将医疗单据交给单位，单位汇总后，报XX市医疗保险事务管理中心（市医保中心）经审核结算后支付相关费用。3.4.2 住院类业务费用（1）医疗照顾人员住院时，符合公费医疗规定的医疗费用，由定点医疗机构插卡实时结算。（2）医疗照顾人员出院结算后，保险事务员要将医疗照顾人员的医疗费用信息通过信息系统上传。并将公费医疗医疗照顾人员住院医It费公公费医疗医疗照顾人员住院医疗费用申报结算汇总单、医疗照顾人员特殊用药申请审批表、出院诊断证明等纸介材料，于每月1日至20日报市医保中
8、心。3.5 生育保险费用的申报3.5.1 门急诊费用门（急）诊的生育保险医疗费用,个人先现金垫付，按规定应由生育保险基金支付的医疗费用，由用人单位汇总，并填写XX市生育保险手工报销因T费用申报结算汇总单。3.5.2 住院类业务费用（1）应由生育保险基金支付的住院医疗费用，由定点医疗机构插卡结算。参保职工出院结算后，保险事务员将生育保险医疗费用信息，通过生育保险医疗费用审核结算系统上传。（2）保险事务员将XX市生育保险住院医疗费用结算单、XX市生育保险住院医疗费用清单、xx市生育保险住院医疗费用申报结算汇总单、出院诊断证明等纸介材料，于每月1日至20口报患者所属区、县医疗保险经办机构审核结算。（
9、3）住院医疗费用超过5万元的，保险事务员要将电子数据通过网络上传并将纸介材料报市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）审核，并将XX市生育保险大额医疗费用审核单返区、县医疗保险经办机构结算支付。3.6 工伤保险费用的申报3.6.1 门急诊费用工伤职工必须同时出示社保卡、工伤证，月选定我院为其工伤定点医院，其治疗受伤部位或职业病的门（急）诊的医疗费用方可实时结算。上述条件不满足时，先由个人或单位垫付，个人垫付的医疗费用，断认郭M总做社会化B嘲2伤虹，由其所在艇、乡（镇）的社会保障事务所汇总。3.6.2 住院类业务费用同门急诊。工伤职工必须同时出示社保卡、工伤证，且选定我院为其工伤定点医院，其
10、治疗受伤部位或职业病的急诊留观或住院的医疗费用方可实时结算。上述条件不满足时，先由个人或单位垫付，个人垫付的医疗费用，由用人单位汇总；移交社会化管理的工伤职工，由其所在街道、乡(镇)的社会保障事务所汇总。3.7 单病种的申报(1)单病种付费仅针对城镇职工基本医疗保险中的住院业务。(2)单病种的申报根据医保办审核结果单病种划定，并于医保接口中选择是否按照单病种申报。其它申报流程同“3.1城镇职工基第4章申复4.1 非现场拒付的申复医保中心于平日审核中将疑问点和可疑拒付情况通过电话或传真等方式反馈至医院医保办，医保办根据医保中心的要求准备相应材料并于要求的时间内传真至医保中心以供审核依据，一旦拒付
11、医保中心会反馈至医保办，医保办接到拒付反馈后对拒付病历进行详细核查，如有疑问或拒付不合理之处及时与医保中心沟通并提供相关证明材料。如果确有拒付不合理，医保中心将会反馈至医保办，并对拒付费用进行补支。保险事务员要对补支费用进行追踪。4.2 现场拒付的申复医保中心每1-2个月不定期到医院现场调取病历来核查用药和物价收费的合理性，发现不合理情况当场进行拒付处理，如发现不合理拒付情况可当场申诉。第5章年度费用结算年度费用结算需准备相关费用的汇总表5.1门急诊费用(1)每日申报汇总表(2)每结算周期拒付汇总表5.2住院类费用(1)基本医疗保险申报汇总表(2)单病种申报汇总表(3)生育险申报汇总表(4)工
12、伤保险申报汇总表(5)每结算周期拒付汇总表第6章医保年度考核6.1 实施总额预付前的总量控制6.1.1 总量控制对象：城镇职工基本医疗保险的参保人员在实施总量控制的定点医疗机构发生的全部门、急诊和住院医疗费用中，应由统筹基金、大额互助基金、退休人员统一补充医疗保险支付的部分纳入总量控制。6.1.2 考核主要为超出总量控制指标部分的核减：(1)超过10%(不含)一20%(含)的，通报批评；(2)20%(不含)一30%(含)的，给予黄牌警示；超支30%(不含)以上的，超额部分缓支或停止医疗保险服务协议。(4)未超支的差额经医保中心核算后累计至下一年度医院的总额指标中。6.2 实施总额预付以后(总额
13、预付的基金范畴与总量控制相同)考量以下指标来决定超支部分的核减比例和结余部分的奖励比例，以及已申报的总额预付指标内的费用的支付比例。指标含义和核减、奖励比例的计算公式见附件3：6.2.1 门急诊费用(1)拒付总额(2)次均费用(3)人次人头比(4)药占比6.2.2 住院费用(1)拒付总额(2)费用消耗指数/次均费用(3)重复住院率(4)药品、耗材消耗指数/药品、耗材占比(5)日均费用6.2.3 肾透析、放化疗、急诊留观费用(1)拒付总额(2)人均费用(3)次均费用6.2.4 保险事务员至少每月于H1.S中统计总额预付包含的各项指标的使用情况，并与医保业务组件中查询的已用额度进行核对，实时掌握总
14、额预付指标的使用情况，一旦发现指标使用的过快增长或过多的结余，须及时会相关部门进行检讨。同时须对超支核减办法中的各项指标按月进行统计，以保险事务员办事细则2015年06月30日第02次修利分析指标使用快慢的合理性。第7章异常状况及处理对策异常状况：医保年度考核的核减和奖励所依据的指标考核值为相对值，即综合全市同级医院的数据取平均值，因此在考核结果公布前无法计算本院考核指标的情况。处理对策：虽然无法准确计算，但可以预估。因为是相对值，所以核减或奖励重点在于本院在全市同级医院中指标所处的水平。保险申报员需对医保中心平日公布的同级医院的数据进行收集和估算，以求年度考核前对本院核减或者奖励的情况有一个
15、较正确的判断。第8章实施与修改本细则经XXXXXX医院院长核准后实施，修改时亦同。附件1定点医疗机构向医疗保险经办机构申报医疗保险费用时需提供的材料附件2定点医疗机构向医疗保险经办机构申报离休统筹费用时需提供的材料附件3总额预付基数核定办法文件附件1：定点医疗机构向医疗保险经办机构申报医疗保险费用时需提供的材料提供材料要求普通门诊1、XX市医疗保险门（急）诊医疗费用申报结算明细表（见附件1之附表1）加盖定点医疗机构收费章。2、结算数据定点医疗机构通过网络上传或报盘形式向所属区县医疗保险经办机构申报。普通住院1、XX市医疗保险住院费用清单（见附件1之附表4-1和4-2）加盖定点医疗机构收费章。2
16、、XX市医疗保5佥住院类费用结算单（见附件1之附表5-1和5-2）加盖定点医疗机构医疗保险办公室章。3、XX市医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表（见附件1之附表2）加盖定点医疗机构收费章。4、XX市医疗保险肾移植术后抗排异治疗患者费用结算明细表（M1f6）肾移植术后抗排异治疗定额付费结算时，定点医疗机构提供。5、结算数据定点医疗机构通过网络上传或报盘形式向所属区县医疗保险经办机构申报。6、外院检查、治疗相关资料1、收费票据复印件，2、检查、治疗费用明细复印件。7、出院诊断证明写明本次住院期间的所有诊断。8、XX市?亍保险转诊（院）单由转入定点医疗机构提供。9、O（X市城市居民最低生活保障金领
17、取证复印件涉及起付线减半政策时提供急诊留观1、XX市医疗保险住院类费用清单（急诊留观）（见附件1之表3）1、加盖定点医疗机构收费章；2、不允许出现手写项目，不允许涂改。2、XX市医疗保险住院类费用结算单1、加盖定点医疗机构医疗保险办公室章；2、表单中“费用发生时段”必须采集3、XX市医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表加盖定点医疗机构收费章。4、结算数据同普通门（急）诊。5、急诊留观证明说明患者留观原因，并标明留观起止日期。6、XX市因包呆险转诊（院）单由转入定点医疗机构提供7、XX市城市居民最低生活保障金领取证复印件涉及起付线减半政策时提供门诊特殊病1、XX市医疗保险住院类费用清单（门诊特殊
18、病）（见附件6）1、加盖定点医疗机构收费章；2、不允许出现手写项目，不允许涂改。2、XX市医疗保险住院类费用结算单1、加盖定点医疗机构医疗保险办公室章2、表单中“费用发生时段”必须采集3、XX市医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表加盖定点医疗机构收费章。4、结算数据同普通门（急）诊。5、XX市医疗保险肾移植术后抗排异治疗患者费用结算明细表肾移植术后抗排异治疗定额付费结算时，定点医疗机构提供。6、XX市城市居民最低生活保障金领取证复印件涉及起付线减半政策时提供家庭病床1、XX市医疗保险住院类费用清单（家庭病床）（见附件6）1、加盖定点医疗机构收费章；2、不允许出现手写项目，不允许涂改。2、XX市
19、医疗保险住院类费用结算单1、力口盖“家床”章；2、表单中“费用发生时段”必须采集3、XX市医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表加盖定点医疗机构收费章。4、结算数据同普通门（急）诊。5诊断证明1、要求写明疾病诊断及建床起止时间；2、必须加盖“家床”章。6、XX市医疗保险转诊（院）单由转入定点医疗机构提供7、XX市城市居民最低生活保除金领取证复印件涉及起付线减半政策时提供XX市医疗保险门(急)诊医疗费用申报结算明细表定点医疗机构名称：定点医疗机构编码：申报区(县J申报时间段：至申报批号：单位：元(保留两位小数)序号上传批号总费用交易笔数申报支付金额个人现金支付小计大额互助资金(IJ诊)支付公务员医
20、疗补助支付退休人员补充医疗保险支付残疾军人医疗补助支付个人帐户支付(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)12本页合计本次合计说明：1、交易笔数：申报时段内入库成功数据2、(4)=(5)()+(7)(8)(9)(2)=(4)(10)联系电话经手人年月日定点医疗机构收费签章：第页，共页XX市医疗保险事务管理中心监制保险事务员办事细则2015年06月30日第02次修订XX市医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表定点医疗机向名称定点医疗机构编码申报区（县）单位:元（保留【两位小数）序号患者姓名医疗参保人员类别民份码公身号社保卡/手册编号总费用申报支4寸金额个人现金支付费用差小计统
21、筹基金支付大额互助资金（住院）支付公务员医疗补助支付退休人员补充医疗保险支付残疾军人医疗补助支付个人帐户支付(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(W)(11)(12)(13)(14)123本页合计本次合计（住院类：住院、门特、家庭病床、急诊留观）注:“费用差”指定额、单病种等支付方式引起的实际发生费用与个人及基金支付费用的差额。年月(6)=(7)+(8)(9)+(10)(11)+(12)(5)=(6)+(13)+(14)联系电话经手人定点医疗机构收费签章：第页，共XX市医疗保险事务管理中心监制保险事务员办事细则2015年06月30日第02次修订X定点医疗机构名称XX市医疗保险
22、住院类费用清单（家庭病床或急诊留现或门诊特殊病）实时结算：上传No：个人（单位）：社保卡/手册号：注：“个人支付自付一”不含“退休人员补充医疗保险”及“残疾军人医疗补助”支付金额项目金额项目金额项目金额项目金额西药中成药中草药化验放射B超CT核磁检查费治疗费材料费手术费输氧费输血费正畸费镶牙费司法鉴定其他人民币（大写）Y：收费员NO日期其中：医疗保险范围内金额医疗保险基金支付金额个人自付、自费金额其中统筹基金支付其中个人支付自付一大额互助资金（住院）支付其中起付金额退休人员补充医疗保险支付超封顶金额公务员医疗补助支付个人支付自付二残疾军人医疗补助支付个人支付自费金额本次个人现金支付金额本次个人
23、帐户支付金额本年度统筹基金累计支付本年度大额互助资金住院累计支付个人帐户余额申报区（县卜定点医疗机构收费签章:年月日XX市医保医院端业务组件结算版本（版本号）打印版本（版本号）（定点医疗机构名.称；1.XX市医疗保险住院费用清单定点医疗机构编码：姓名：公民身份号码：社保卡/手册编号：医疗参保人员类别：中报区县：疾病编码：入院方式：住院号：No.出院科别：转归：是否中途结算：主要诊断：其它诊断：结帐口期：入院日期：出院日期：共天项目金额项目金额项目金额项目金额床位费病理费特殊治疗费取暖费护理费检查费手术费陪床费诊疗费放射费麻醉费其他西药费超声费材料费中成药普通治疗费人工器官中草药输血费接生费化验
24、费吸氧费婴儿费合计（小写）：合计（大写）：预交金额补交金额退费金额中途结算金额其中：医疗保险范围内金额医疗保险基金支付金额个人自付、自费金额其中统筹基金支付其中个人支付自付大额互助资金（住院）支付其中起付金额退休人员补充医疗保险支付超封顶金额公务员医疗补助支付个人支付自付二残疾军人医疗补助支付个人支付自费金额本次个人现金支付金额本次个人帐户支付金额本年度统筹基金累计支付本年度大额互助资金住院累计支付个人帐户余额注：“个人支付自付一”不含“退休人员补充医疗保险”及“残疾军人医疗补助”支付金额定点医疗机构收费签章：年月日XX市医保医院端业务组件结算版本（版本号）打印版本（版本号）（定点医疗机构名.
25、称）.xx市医疗保险住院费用清单定点医疗机构编码：姓名：公民身份号码：社保卡/手册编号：医疗参保人员类别：申报区县：疾病编码：入院方式：住院号：No.出院科别：转归：是否中途结算：主要诊断：其它诊断：结帐口期：入院日期：出院日期：共天（单病种）项目金额项目金额项目金额项目金额床位费病理费特殊治疗费取暖费护理费检查费手术费陪床费诊疗费放射费麻醉费其他西药费超声费材料费中成药普通治疗费人工器官中草药输血费接生费化验费吸氧费婴儿费合计（小写）：合计（大写）：预交金额补交金额退费金额中途结算金额其中：医疗保期范围内金额医疗保险基金支付金额个人自付、自费金额其中统筹基金支付其中个人支付自付一大额互助资金
26、（住院）支付退休人员补充医疗保险支付个人支付自付二公务员医疗补助支付残疾军人医疗补助支付个人支付自费金额本次个人现金支付金额本次个人帐户支付金额本年度统筹基金累计支付本年度大额互助资金住院累计支付个人帐户余额注：“个人支付自付一”不含“退休人员补充医疗保险及“残疾军人医疗补助”支付金额定点医疗机构收费签章：年月日XX市医保医院端.业务组件结算版本（版本号）打印版本（版本号）XX市医疗保险住院类费用结算单（普通住院或门诊特殊病或急诊留观或家庭病床的m弹病种）定点医疗机构名称：No.定点医疗机构编号：公民身份号码：社保卡/手册编号:姓名性别年龄医疗参保人员类别病案号工作单位费用发生时段至共计天费用
27、总额日均额床位费总额其中住院床位明细名称单价数量金额医保内医保外护理费总额其中住院护理明细名称单价数量金额医保内医保外诊疗费总额其中诊疗明细名称单价数量金额医保内医保外药费总额其中西药费其中中成药费其中中草药费1、其中住院用药明细名称规格单价数量金额医保内医保外2、其中出院带药明细名称规格单价数量金额医保内医保外化验费总额其中化验明细名称单价数量金额医保内医保外检查费总额其中检查明细名称单价数量金额医保内医保外治疗费总额其中普通治疗明细名称单价数量金额医保内医保外其中特殊治疗明细名称单价数量金额医保内医保外吸氧费总额其中吸氧费明细名称单价数量金额医保内医保外输血费总额其中输血费明细名称单价数量
28、金额医保内医保外手术费总额其中手术明细名称单价数量金额医保内医保外麻醉费总额其中麻醉明细名称单价数量金额医保内医保外检查、治疗、手术中使用的次性材料总额其中三500元的材料费其匚卜一次性材料明细名称单价数量金额医保内医保外人工器官总额其中人工器官明细名称单价数量金额医保内医保外其它费用总额其中其它费用明细名称单价数量金额医保内医保外总金额个人应付金额录入人签字：定点医疗机构医疗保险办公室签章:结帐签章：操作员编码：操作日期：XX市医保医院端业务组件结算版本（版本号）打印版本（版本号）XX市医疗保险住院费用结算单（单病种）定点医疗机构名称：No.姓名性另IJ年龄医疗参保人员类别病案号工作单位出入
29、院日期至共计天住院总费用日均额床位费总额其中住院床位明细名称单价数量金额自费金额自付二金额护理费总额其中住院护理明细名称单价数量金额自费金额自付二金额诊疗费总额其中诊疗明细名称单价数量金额自费金额自付二金额药费总额其中西药费其中中成药费其中中草药费1、其中住院用药明细名称规格单价数量金额自费金额自付二金额2、其中出院带药明细名称规格单价数量金额自费金额自付二金额化验费总额其中化验明细名称单价数量金额自费金额自付二金额检查费总额其中检查明细名称单价数量金额自费金额自付二金额治疗费总额其中普通治疗明细名称单价数量金额自费金额自付二金额其中特殊治疗明细名称单价数量金额自费金额自付二金额吸氧费总额其中
30、吸氧费明细名称单价数量金额自费金额自付二金额定点医疗机构编号输血费总额其中输血费明细名称单价数量金额自费金额自付二金额手术费总额其中手术明细名称单价数量金额自费金额自付二金额麻醉费总额其中麻醉明细名称单价数量金额自费金额自付二金额检查、治疗、手术中使用的一次性材料总额其中工500元的材料费隹中一次性材料明细名称单价数量金额自费金额自付二金额人工器官总额其中人工器官明细名称单价数量金额自费金额自付二金额其它费用总额其中其它费用明细名称单价数量金额自费金额自付二金额总金额个人应付金额录入人签字：定点医疗机构医疗保险办公室签章:结帐签章：操作员编码：操作日期：XX市医保医院端业务组件结算版本（版本号
31、）打印版本（版本号）结算日期:XX市医疗保险肾移植术后抗排异治疗患者费用结算明细表定点医疗机构名称定点医疗机构编码社保卡/手册号姓名性别年龄人员类别公民身份号码医疗费用结算金额小计（元）定额结算金额（元）非定额结算金额（元）统筹基金支付大额互助资金（住院）支付退休人员补充医疗保险支付公务员医疗补助支付残疾军人医疗补助支付个人支付金额自付一自付二普通门诊医保自费个人负担减免总金额定额结算时段备注：1、个人支付金额中自付一不含退休人员补充医疗保险及残疾军人医疗补助支付金额2、此表一式两份,参保人员和医保经办机构各一份年月日至年月日文件附件2：定点医疗机构向医疗保险经办机构申报离休统筹费用时需提供的
32、材料提供材料要求1、XX市离休人员门（急）诊医疗费用申报表加盖定点医疗机构收费章。2、结算数据定点医疗机构通过网络上传或报盘向所属区县经办机构申报。住院1、XX市医疗保险住院费用申报结算明细表加盖定点医疗机构收费章。2、（定点医疗机构名称）医院住院费用清单加盖定点医疗机构收费章。3、XX市医疗保险住院费用结算单加盖定点医疗机构医疗保险办公室印章。4、结算数据定点医疗机构通过网络上传或报盘形式向所属区县经办机构申报。5、出院诊断证明写明本次住院期间的所有诊断。6、XX市医疗保险转诊（院）单由转出定点医疗机构开具。举例申登IOoO万元，花勺10万元A1=(1000-101000=0.99次均500
33、元，同敛同类400元，上年480元横比漕长25%,趣以=5004X)1.05=80横比系数=(500-8020%)500=0.968纵比海长4.2%,不核减，级比系敖=1A2=0.968人次人头比=5,同坂同类生=6,上年卡=4横比假E同线同类167%,横比系数=1纵比卓长25%,超求=54XU=O.6纵比系=(5-O.61.O%5=O.9S8Aj=0.988药占工琢W粉类&1%,二年的67%,统70?d1.1=4%横比系数=14%x20%=0992纵比用长16.7%,超额=70%fiFM.05=7%纵比系数=1.-7%20%=0.9864=0.9862015年06月30日第02次修订表1普通
34、门诊基数核定办法指标椽定办法计算公式拒付薮从申报薮*全套和玲冬审支拒付费用A1=蹈申糠次均费用1.横比安于同发同类5%以上督分核减20%；2 .纵比高于云华5%以上的：。评比高于同心同类的，级比超装部分核减20%：(2)横比低亍同级同类20%以内的.纵比照羲部分核减10%;(3)横比低于同级同类20%及以上的,或比场薮百分不核派；3 .聚横之调整系败、於比调整系数候任：次绿用一分X痿妣佻A,=2镇费用比1 .横比察于同毁同类10%以上都分核金20%；2 .纵比高于去年10%以上的:(D埃比高于同级同类3.纵比题软部分校减20%；(2)横比低于同级同类20%以内的.坎比短短而分校减10%;(3)
35、横比低于同税同类20%及以上的，刎比超薮标分不核减；3 .率横比调整系数、纵比调整系数力既:二次G耀福&X安妣例/药占比1 .情比簧干同级同类10%以上部分核地20%；2 .纵比高于去年5%以上的:(1)境比高亍同靠同类的，我比短萩部分核：聚20%；(2)横比低亍同领同类20%以内的，飘比短冢部分核H.10%；(3)横比位于同级同美20%及以上的，我比越莪总分不核：%3 .家横比调整系数、敢比通奎系数低伍。A,=1.一交占比簸吩X制比例指标造余家指标岳余冢友比例纳人基数e基数咳增氧=绪余薮X核赠比例普逵门诊茨敢=去金中我或K夜定系死+基数夜堵r=基金手祭云KA1.XA2A3A4+近皴或有笈：表
36、2住院基数核定办法指标核定办法计算公或举例拒付额从申报蒙中全额扣除当年事支拒付金冢受全申维菽一番全拒为薮B1=基金申报蒙审我500万元，拒付5万元B=(5OO-5500=0.99费用消耗指数/次均费用1.芸赛月港廷珞数横比，按次均费用纵比2 .埃比离于平均水平10%以上卷分核减20%；3 .纵比高于去先10%以上的：(1)嘴比高亍平埼水平的,纵比超薮部分核减20%；(2)旗比低于平均水平20%以内的.或比短装市分核道10%；(3)横比低亍均水平20%及以上的，纵比短乘部分不核减；4 .亥横比调整系柒、我比调整系政殳任，费用消耗指数一短冢部分X核减比例横比：B2=2赛用消耗指数RWC_次均一同一
37、超冢部分X咳减比例八2次均费用赛用港廷指数=1.2表示横比越平均未斗20%横比系数=(1.20.卜20%1.2=0.9833次均20000元，上年15000元,增长33.3%超家=2OOO(M5OOO1.1.=35OO元纨比系=(20(XX)-350020%2000(M).965B2=0.965重复住院率7己重复住院率大于同缓同类20%以上部分核看20%B3=I-重复住院搴短薮布分X核减比例重复住疗率8%,同级同类5%,超敷2%B3=1.-2%20%=0.996菸品廷材消耗指数/费品疑材占比1.安菸品耗欠淮廷指我植比，笈药品建材占比纵比2.责比高于均水平10%以上部分核二或20%；3.认比高于
38、去年5%以上的：(D横比高于平均水平的，妖比超轨部分核派20%；(2)横比低于平均水20%以内的，妖比超薮需分核减10%：(3)横比低于平均水平20%及以上的，纵比短寂部分K核减；4.表横比调至系数、纨比谓美系数泛侵，O在。五以上W超薮部分X核减比例横比：Bs=I药品耗材占,X_c.W交品吒材消耗珞效纵比：B4=1药品耗材占比超薮部分X核减比例菸品耗,材注廷箱敷=0.8.表示低亍平均水平20%,横比系数=1菸品耗材占比60%,上年50%,省长20%,区货比低于平均20%,我比不核减纵比系数=1B4=Im均费用1寅比富于同级同类10%以上说分核.藏20%；2 .纵比高于去年10%以上的：(1)横
39、比雷亍同级同类的，纵比起装部分核减20%；(2)岁比低于同发同类20%以内的,认比超薮郎分核:成10%；(3)横比低于同税同类20%及以上的，纵比超冢部分不核减；3 .表横比调至系数、纵比谒整系数低怎，日均费用一短薮本分X核减比例B5=日均费同日均400元.同领同类300元上年380元横比缙长33%,短萩=400-300x1.1=70横比系数=(4007020%1400=0.965蚁比增长5.3%,不垓减，纵比系数=1A5=0.965指标结余荻指标结余度按比例纳入基数。益敷核有蒙=结余薮X核寿比例詈通送滉住奥茶数=基金率授薮X咳定系我+基数核弹塞=基金申授薮XB1.XB2B3B4+W京核用薮可
40、沔痛专科医尻住尻基数咳定发用B1.,B5kjnj注：费可潴耗指数、药品建材消耗指数是笈疾情诊断(DRGs)进行标准化后的次音费司和药品耗材占比的衡量指标。计箕办法：Ef=一,k为医院nJ某疾房组次掩费足或交品咤交占比与全市同或医房同黑纸比富，n为该呆生溶例效C结美在1左右表示接近辛沟小不，大于1表示高于平的水平，V1.表示候亍平均水平，屋物：住医】OO人次，80人次A伸，次均30000元，同级次均20000元,k=1.5;20人次B茕.次均8000元,同圾次首IOOOo元,fc=O8;E=(1.5800.820100=1.36,表示该尻住尻次沟费用高子早均水早36%：指标核定办法调整系数计算公式举例拒付额从申报薮中全薮扣会当年审支拒付金薮金夕授索
